الفصل الثاني: القرنية المخروطية

الصفحة 24

الفصل الثاني :القرنية المخروطية Keratoconus

-1-2مقدمة تشريحية وجنينية وفيزيولوجية

-2-2الوظيفة البصرية للقرنية

-3-2الميكانيكا الحيوية للقرنية

-4-2تمددات القرنية

-5-2القرنية المخروطية

-6-2أجهزة الطبوغرافيا

-7-2المشعرات والخرائط األساسية في جهاز Sirius

-8-2السمات الطبوغرافية للقرنية المخروطية

24

الصفحة 25

-1-2مقدمة تشريحية وجنينية وفيزيولوجيةAnatomy, Embryology, and :

Physiology -1-1-2لمحة جنينية: تتطور القرنية جنينياً بداية عبر انفصال الحويصل العدسي Lens Vesicleعن األديم الظاهر ،وفي نهاية األسبوع الحملي الخامس يتكون األديم الظاهر من طبقتين من الخاليا الظهارية التي ترتكز على صفيحة قاعدية رقيقة .يحرض انفصال الحويصل العدسي الطبقة القاعدية من الخاليا الظهارية على إفراز لييفات الكوالجين والغلوكوز أمينوغليكان ،والتي تشغل الفراغ بين العدسة والظهارة القرنية وتشكل اللحمة البدئية .تهاجر الخاليا الميزانشيمية من أطراف حافة القرص البصري على طول الوجه الخلفي للحمة البدئية .وتشكل الموجات األولى من النمو الداخلي بطانة القرنية المشتقة من خاليا العرف العصبي (شكل )AAO, 2012; Snell & Lemp, 2013; Yanoff & Jay, 2014( .)1

يلي ذلك تميه اللحمة البدئية ليهيئ مساحة للموجة التالية من هجرة الخاليا بعمر 7أسابيع تقريبا ،حيث تهاجر الخاليا الميزانشيمية نحو اللحمة وتتمايز للخاليا القرنية Keratocytesوالتي تفرز لييفات الكوالجين من النمط األول وتشكل مطرق لحمة القرنية الناضجة (الثانوية) .يبدأ التخلق الشكلي للخاليا القرنية في اللحمة الخلفية بالتقدم لألمام وتشكل الخاليا البروتيوغليكان ولييفات الكوالجين ،والتي تترتب في صفائح متتالية .وبينما تزداد الصفيحات بالطول والعرض ،يكبر قطر وثخانة القرنيةAAO, ( . )2012; Snell & Lemp, 2013; Yanoff & Jay, 2014

تصبح البطانة في الجزء المركزي من القرنية طبقة واحدة من الخاليا المسطحة في الشهر الثالث من الحمل وترتكز الخاليا على صفيحة قاعدية متقطعة ،والتي ستشكل في المستقبل غشاء ديسميه الذي يتكون من منطقتين :الصفيحة الكثيفة Lamina Densaباتجاه اللحمة ،و الصفيحة المنيرة Lamina Lucidaالمجاورة لبطانة القرنية و يشكل النمو التالي لغشاء ديسميه تعضيا فريدا يعرف بالمنطقة الجنينية الشريطية Fetal Banded Zoneوالتي تكون بسماكتها األعظمية عند الوالدة بحدود 3 ميكرون أما في حياة ما بعد الوالدة ،تتكون المنطقة الخلفية غير الشريطية من غشاء ديسميه من مادة متجانسة ليفية حبيبية تزداد ثخانتها تدريجيا مع تقدم العمرAAO, 2012; Snell & Lemp, ( . )2013; Yanoff & Jay, 2014

في منتصف الشهر الرابع من الحمل ترتبط ذرى خاليا بطانة القرنية المتجاورة بواسطة ال ZONULA OCCLUDENTESو يتجاوب هذا التطور مع بدء انتاج الخلط المائي من قبل الزوائد الهدبية والحقا في أواخر الشهر الرابع تتشكل طبقة بومان الالخلوية في اللحمة األمامية.

25

الصفحة 26

يبلغ قطر القرنية حوالي 2ملم في األسبوع الحملي 12و 4.5ملم في األسبوع الحملي 17و 9.3ملم في األسبوع الحملي )AAO, 2012; Snell & Lemp, 2013; Yanoff & Jay, 2014( .35

عند الوالدة ،يكون القطر األفقي للقر ّنية 8.8ملم أو تقريبا %82-75من حجم القر ّنية لدى البالغ .تبلغ ثخانة الظهارة 52ميكرون ،وطبقة بومان 12ميكرون ،ولحمة القر ّنية المركزية 452ميكرون ،وغشاء ديسميه 4ميكرون ،والبطانة 5ميكرونAAO, 2012; Snell & Lemp, 2013; Yanoff & ( . )Jay, 2014

تستمر القر ّنية بالنمو خالل الطفولة لتصل لحجم قرنية البالغ بعمر السنتين مع قطر أفقي 11.7ملم، البنية الوحيدة التي تستمر بالتثخن خالل الحياة هي غشاء ديسميه مع زيادة 11-6ميكرون من الوالدة إلى البلوغ)AAO, 2012; Snell & Lemp, 2013; Yanoff & Jay, 2014( .

-2-1-2لمحة تشريحية وفيزيولوجية:

تشكل القرنية السدس األمامي الشفاف من الجدار الخارجي لكرة العين .وتعتبر كاسر غير كروي للضوء. متوسط قطر القرنية العمودي 10.6ملم وهو أصغر من األفقي 11.7ملم .نصف قطر انحناء الوجه األمامي للمنطقة المركزية 7.8ملم وهو أقل من نصف قطر انحناء الصلبة 11.5ملم مما يترك بينهما منطقة انتقالية تدعى اللم يبلغ عرضها 2 – 1.5ملم .نصف قطر انحناء الوجه الخلفي للقرنية 6.5 ملم .قطر المنطقة المركزية البصرية 4-3ملم .تساهم القرنية في 43.25( 75%كسيرة) من القوة

26

الصفحة 27

الكاسرة الكلية للعين البشرية الطبيعية والتي تقدر ب 58.62كسيرة .وتشكل القرنية أيضاً المصدر األساسي لالبؤرية في الجهاز البصري .تكون القرنية أرق في المركز بسماكة تبلغ 520ميكرون وتزداد سماكتها تدريجياً للمحيط لتصل إلى أكثر من 700ميكرون .تبلغ مساحة القرنية 1.38سـمSnell & (.2 )Lemp, 2013

تعتمد القرنية في تغذيتها على الغلوكوز الراشح عبر الخلط المائي واألكسجين الراشح عبر فيلم الدمع. اللمي). (AAO, 2012 باإلضافة لذلك ،تتلقى القرنية المحيطية األكسجين من الدوران ّ تملك القرنية واحدة من أعلى كثافات النهايات العصبية في نسيج بشري ،وتبلغ حساسية القرنية 122 ضعف حساسية الملتحمة .تمتد النهايات العصبية من األعصاب الهدبية الطويلة ومن الضفيرة تحت الظهارية وتتضمن النواقل العصبية في القرنية :األستيل كولين ،والكاتيكوالمينات ،والمادة ،Pوالببتيد المرتبط بمورثة الكالسيتونين ،والببتيد العصبي ،Yوالببتيد المعوي ،والغاالنين ،والميثيونين إنكافالين . )(AAO, 2012; Snell & Lemp, 2013

تتألف القرنية من الطبقات التالية من األمام إلى الخلف:

.1الظهارة :Epithelium

مطبقة رصفيه وغير متقرنة ،وتتألف من 7-6طبقات وتبلغ ثخانتها 100-50ميكرون(AAO, : )2012; Snell & Lemp, 2013; Yanoff & Jay, 2014

•الخاليا القاعدية :طبقة واحدة من الخاليا القاعدية العمودية والتي ترتبط مع بعضها بواسطة جسيمات اتصال ومع الغشاء القاعدي بأنصاف جسيمات اتصال وتعد الخاليا القاعدية الحوفية مسؤولة عن تشكيل الخاليا الظهارية الجديدة .الغشاء القاعدي إيجابي ال PASويرتبط بشكل محكم مع غشاء بومان. •الخاليا الجناحية :صفين أو ثالث من الخاليا الجناحية المترابطة بجسيمات اتصال. •الخاليا السطحية :صفين أو ثالثة من الخاليا الحرشفية السطحية ،وهي تلعب دوراً أساسياً في الحفاظ على انسيابية السطح االنكساري لكرة العين جنباً إلى جنب مع طبقة فيلم الدمع المتوضعة أمام القرنية ،كما أنها تساهم في الحفاظ على ثباتية فلم الدمع أمام القرنية ،وتشكل حاجزاً ميكانيكياً يمنع دخول العوامل الممرضة وفلم الدمع على حد سواء إلى األقسام األعمق .هذه الطبقة قابلة للتجدد بشكل طبيعي كل 14-7يوم .تشكل %10-5من ثخانة القرنية وتبلغ ثخانتها 70-50ميكرون.

27

الصفحة 28

.2غشاء بومان :Bowman’s layer

تقع هذه الطبقة مباشرة تحت الصفيحة القاعدية للظهارة ،سماكتها 12-8ميكرون وتتكون من ألياف كوالجين نمط Iو Vبقطر 30نانومتر تتوزع بشكل عشوائي ،وهي طبقة غير خلوية ال تتجدد عند إصابتها .ويعتقد أنها تعمل كحاجز يمنع وصول عوامل النمو المفرزة من قبل الخاليا الظهارية إلى خاليا اللحمة والتي تؤدي بحال وصولها إلى حؤولها إلى خاليا مولدة لليف fibroblastsوهذا يفسر الكثافات المرافقة لإلجراءات التي تسبب أذية هذه الطبقة(AAO, 2012; Snell & Lemp, 2013; Yanoff . )& Jay, 2014

.3اللحمة :Stroma

تشكل اللحمة القرنية حوالي %85من سماكة القرنية بشكل مماثل لألدمة في الجلد وتتألف من(AAO, : )2012; Snell & Lemp, 2013; Yanoff & Jay, 2014

•خاليا قرنية %5-3وهي تشبه صانعات الليف وغنية بالمتقدرات والشبكة البالزمية الداخلية الخشنة وجهاز كولجي ،ترتبط بواسطة معقدات فجوية وأكثر كثافة في اللحمة األمامية وتفرز ألياف الكوالجين والبروتيوغليكان. •ألياف الكوالجين نمط 1و 3و 5و 6وتنتظم األلياف بشكل صفائح ( 300-200صفيحة) موازية لسطح القرنية وتنتظم األلياف بشكل متوازي في كل صفيحة ،وتشكل زاوية قائمة مع األلياف الموجودة في صفيحة مجاورة وهي مسؤولة عن خواص القرنية البيو ميكانيكية. •المادة خارج الخلوية وتتألف أساساً من الغلوكوز أمينو غليكان وعلى رأسها الكيراتين سلفات والكوندروئتين سلفات بنسبة 1:3وهي تساهم في الحفاظ على المسافة الثابتة بين لييفات الكوالجين والتي تبلغ 67نانومتر.

تختلف لحمة القرنية عن باقي النسج الضامة في الجسم بشفافيتها وخواصها البيو ميكانيكية ،وتنتج هاتان الميزتان من االرتصاف الدقيق والمتميز أللياف اللحمة والمطرق خارج خلوي ،حيث تقلل هذه الشبكة من تبعثر الضوء وتزيد من تحمل القرنية لقوى الشد .اللحمة المحيطية أكثر ثخانة من اللحمة المركزية وعندما تصل األلياف إلى المحيط قد تغير اتجاهها لتصبح دائرية.

وتحافظ القرنية على شفافيتها من خالل:

•االرتصاف المميز للصفائح

28

الصفحة 29

•التداخل الهدام فألياف الكوالجين أصغر من طول موجة الضوء المرئي. •الحفاظ على إماهة القرنية عند حد معين ( )%78عبر الحاجز الظهاري والبطاني •الضغط االنتفاخي Swelling Pressureالناجم عن تنافر جزيئات الغلوكوز أمينو غليكان المشحونة سلباً والذي يعاكس الضغط داخل المقلة.

.4طبقة دوا :Dua’s layer

تم اكتشاف طبقة جديدة للقرنية تم تسميتها Duaعلى اسم العالم الھندي الذي اكتشفها Harminder ،Duaتقع هذه الطبقة بين اللحمة القرنية وغشاء ديسمية ،رغم أن سماكتها 15ميكرون فقط لكنها تتمتع بقوة وصالبة كبيرتين ،وأكد العلماء وجود هذه الطبقة بإجراء حقن فقاعات هواء داخل القرنية لفصل طبقات القرنية عن بعضها بلطف ثم دراستها تحت المجھر اإللكتروني ،مما سمح لھم بدراستها من خالل تكبيرھا آالف المرات .اكتشاف طبقة Duaسيساعد في تفسير العديد من أمراض القرنية وفي عالجها كالتميه القرني الذي يحدث لمرضى القرنية المخروطية بسبب تمزق هذه الطبقة ،كما ان اكتشافها ساهم في تطور جراحة زرع القرنية الصفيحي ،والزال دورها في الزرق مجال للدراسات ألنها تتمادى مع لحمة شبكة التربيق(Dua, Faraj, & Said, 2015) .

.5غشاء ديسميه :Descemet membrane

يشكل غشاء ديسميه الغشاء القاعدي لبطانة القرنية .يتألف من كوالجين النمط الرابع بشكل أساسي ويقسم إلى طبقتين :أمامية شريطية bandedوخلفية غير شريطية ،non-bandedتزداد ثخانته من 3ميكرون عند الوالدة إلى 12-10ميكرون عند البالغين ،حيث تضيف الخاليا البطانية تدريجياً طبقات خلفية إلى المنطقة غير الشريطية عديمة الشكل(AAO, 2012; Snell & Lemp, 2013; Yanoff . )& Jay, 2014

29

الصفحة 30

.6البطانة :Endothelium

تتكون البطانة من خاليا متداخلة ومتقاربة مرتبة بأشكال موزاييكية مسدسة األضالع في معظمها وتتميز الجدران الجانبية لخاليا البطانة القرنية بأنها متعرجة بشدة ،وهي تحوي تثنيات واستطاالت إصبعية متداخلة مع استطاالت الخاليا المجاورة لها ،كما يوجد العديد من الوصالت الفجوية gap junctionsالتي تؤمن النقل الهيولي بين خاليا البطانة ،وتحوي األقسام القمية المواجهة للبيت األمامي من الجدران الجانبية لخاليا البطانة وصالت متينة Tight Junctionsتمنع نفوذية المواد التي تزيد على 87كيلو دالتون كما تخفف بشكل كبير من النقل المنفعل للسوائل والشوارد من الغرفة األمامية إلى لحمة القرنية ) .(AAO, 2012; Snell & Lemp, 2013; Yanoff & Jay, 2014ال تتكاثر الخاليا البطانية القرنية البشرية في الكائن الحي وإنما تنقسم في المزارع الخلوية .وبالرغم من أن بعض األدلة تشير لوجود خاليا جذعية بطانية محيطية ،فان كثافة هذه الخاليا تتناقص مع الزمن وتتسبب خسارة الخاليا بزيادة حجم وانتشار الخاليا المجاورة لتغطي أي منطقة معيبة ،وخاصة نتيجة للرض أو الجراحة) .(AAO, 2012; Snell & Lemp, 2013; Yanoff & Jay, 2014تختلف الكثافة الخلوية على امتداد سطح البطانة ،وبشكل طبيعي يكون التركيز أعظمياً في المحيط .تكون كثافة الخاليا البطانية الطبيعية بين 2000و 3000خلية \ مم 2وتحافظ خاليا البطانة القرنية على شفافية القرنية من خالل وظيفتين :بعملها كحاجز للخلط المائي وبعملها كمضخة استقالبية .ومع تناقص الكثافة الخلوية تزداد النفوذية وتتراجع مواقع الضخ ،وبالرغم من أن الكثافة الخلوية التي تحدث عندها وذمة القرنية ليست قيمة مطلقة .قد تكون تبدالت البطانة عكوسه (الترقش الكاذب) Pseudoguttataأو دائمة (الترقش القرني) (AAO, 2012; Snell & Lemp, 2013; Yanoff & Jay, 2014) .Cornea Guttat

30

الصفحة 31

-2-2الوظيفة البصرية للقرنيةThe visual function of the cornea:

تعتبر القرنية مسؤولة عن معظم القوة الكاسرة للعين وسطيا 42كسيرة والتي يمكن حسابها عبر قانون القوة الكاسرة لسطح كروي ):(AAO, 2009; M. Sinjab, 2009

P = (n2 –n1) / r

حيث تمثل n1قرينة انكسار الوسط األول ،فيما تمثل n2قرينة انكسار الوسط الثاني ،أما rفهو نصف قطر انحناء السطح الكروي .وعلى اعتبار أن قرينة االنكسار للهواء هي 1وللدمع والخلط المائي 1.336 وللقر ّنية 1.376وأن نصف قطر انحناء الوجه األمامي للقر ّنية عند البالغ يبلغ وسطياً 7.8ملم والوجه الخلفي 6.5ملم نجد ما يلي:

القوة الكاسرة للسطح الفاصل هواء /دمع = 43.1كسيرة. القوة الكاسرة للسطح الفاصل دمع /قر ّنية = 5.1كسيرة. القوة الكاسرة للسطح الفاصل قر ّنية /خلط مائي = -6.2كسيرة. وباعتبار أن القوة الكاسرة اإلجمالية للقرنية هي مجموع القوى الكاسرة عند السطوح الفاصلة ،فإ ّن القوة الكاسرة للقر ّنية تساوي وسطياً 42كسيرة.

نالحظ مما سبق أن السطح الفاصل بين الهواء والدمع أكبر قوة كاسرة في العين ،لذلك فان اضطرابات فلم الدمع تؤدي لتشوش رؤية وتدهور نوعيتها.

يمكن حساب القوة الكاسرة للقرنية أيضاً عبر تقنية تتبع األشعة Ray Tracingوقانون سنيل Snell’s (lawشكل ،)2وتستخدم هذه التقنية أجهزة الطبوغرافيا لرسم الخريطة االنكسارية .Refractive Map

n1/n2 = sin α2/sin α1

حيث تمثل n1قرينة انكسار الوسط األول ،و n2قرينة انكسار الوسط الثاني ،و α1زاوية الورود ،و α2زاوية االنكسار

31

الصفحة 32

تأخذ القر ّنية عادة الشكل المتطاول Prolateوهذا يعني أن القسم المركزي من القرنية أكثر تحدباً من القسم المحيطي فتنخفض قوته الكاسرة للتخفيف من الزوغان الكروي ،وهناك أيضاً الشكل المفلطح Oblateحيث يكون القسم المركزي أقل تحدباً من المحيط وهو أحد أسباب الزوغان الكروي الذي يعاني منه بعض األشخاص(AAO, 2009; M. Sinjab, 2009).

-3-2الميكانيكا الحيوية للقرنية :Corneal Biomechanics

تزداد أهمية دراسة الميكانيكا الحيوية للقرنية في مجال الجراحة االنكسارية ولفهم هذه الحرائك ال بد من فهم مكوناتها وهي المرونة elasticityو اللزوجة viscosityو اللزوجة المرنة Viscoelasticity ).(Mazen M Sinjab, 2011b

•المرونة :هي قدرة النسيج على العودة لوضعه األصلي بعد تغير شكله بسبب ضغط أو شد عليه. •اللزوجة :هي مقاومة السائل لقوى القص .shearing forces •اللزوجة المرنة :هي تغير شكل النسيج عند تطبيق قوة ضاغطة مستمرة وعند زوال هذه القوة يعود النسيج لوضعه ببطء.

تعتبر القرنية نسيجاً ذا لزوجة مرنة ألنها تتكون بشكل أساسي من ألياف الكوالجين المسؤولة عن المرونة ومن مادة خالليه matrixمسؤولة عن خواص اللزوجة (Mazen M Sinjab, 2011b).

تعتبر طبقة بومان ولحمة القرنية مكونات مفتاحية بالمساهمة في الميكانيكا الحيوية في القرنية وتتألف طبقة بومان من ألياف كوالجين من النمط األول موزعة عشوائياً ،وهي أقسى وأقوى من اللحمة الواقعة

32

الصفحة 33

تحتها ،وتكون اللحمة األمامية المنسوجة أقسى وأقوى من اللحمة الخلفية ويظهر هذا االختالف جلياً سريرياً ،حيث يكون التسليخ الكليل لمستوى ما عبر اللحمة األمامية أصعب منه بالنسبة للحمة الخلفية ).(AAO, 2012

إن هذه اللزوجة المرنة التي يتمتع بها نسيج القرنية هي المسؤولة عن بعض الظواهر التي لم يكن يعرف تفسير لها كالتوسع المحدث بعد الجراحة االنكسارية (الليزك) وحدوث تصحيح أقل بعد تصحيح الحسر. )(Mazen M Sinjab, 2011b

كما أن الضعف النسيجي للقرنية يؤثر على الميكانيكا الحيوية لها والذي قد يقود عبر عامل مطلق كالفرك المزمن أو الجراحة االنكسارية إلى ظهور توسعات القرنية (Mazen M .Corneal Ectasia )Sinjab, 2011b

يتم قياس الميكانيكا الحيوية للقرنية عبر قياس المطاوعة القرنية corneal hysteresisعبر جهاز ocular response analyzer (Reichert) ORAعلى سبيل المثال ،حيث لوحظ أن القرنية السوية تملك مطاوعة أعلى من القرنية المخروطية(شكل (Mazen M Sinjab, 2011b).)3

من األجهزة الحديثة لقياس المطاوعة ) Crovis-ST (Oculus Optikgeräte, Germanyوسيتم الحديث عنه الحقا بالتفصيل.

)Sinjab, 2011b

33

الصفحة 34

-4-2التوسعات القرنية والقرنية المخروطيةEctatic Corneal Diseases and :

Keratoconus تشكل عيوب القرنية التوسعية مجموعة من االضطرابات التي تؤثر على شكل القرنية ،تصبح فيها القرنية رقيقة وتخسر تدريجياً قوى الشد ،وبالتالي يتطور االنفتال warpageوالالبؤرية غير المنتظمة .يعتبر الحفاظ على الشكل المناسب للقرنية ضرورياً للرؤية الجيدة ،لذلك يمكن للحاالت التوسعية في القرنية أن تتسبب برؤية ضعيفة جدا(Copeland & Afshari, 2013; Coster, 2002a).

تتصف هذه العيوب بأنها ثنائية الجانب عادة ومحصورة بالقرنية وغير التهابية ،وهي تشمل كل من القرنية المخروطية Keratoconusوالتنكس الهامشي الشفاف Pellucid Marginal Degeneration وضخامة القرنية .Keratoglobusوقد تكون هذه الحاالت طيف لمرض واحد .يضاف لها تنكس تيرنس الهامشي Terrien’s Marginal Degenerationوتوسع القرنية التالي للجراحة االنكسارية (Copeland & Afshari, 2013; Coster, 2002a).Post Refractive Surgery Ectasia

-1-4-2القرنية المخروطية :Keratoconus

هي أشيع اضطرابات القرنية التوسعية وسنتكلم عنھا بالتفصيل الحقاً.

-2-4-2التنكس الهامشي الشفاف :Pellucid Marginal Degeneration

وھو تنكس غير شائع نسبياً ،غير وراثي وثنائي الجانب يصيب الرجال والنساء بنسب متساوية يحدث فيه ترقق سفلي شفاف في محيط القرنية دون وجود التهاب ،يتم تشخيص المرض لدى معظم المرضى بين عمر 40-20سنة بتناقص قدرة بصرية مرتبط بالبؤرية عالية الدرجة وغير منتظمة ،وتعتبره العديد من الدراسات شكالً من أشكال القرنية المخروطية(Sahu & Raizada, 2020).

يحدث تبارز القرنية Protrusionلألعلى من شريط الترقق(شكل )4في حين يكون التبارز في نقطة الترقق األعظمي في القرنية المخروطية .ال يوجد توعي أو ترسب شحمي ،ولكن لوحظ تندب باللحمة الخلفية ضمن منطقة الترقق ،كما سجلت حاالت استسقاء قرني حاد وانثقاب قرنية عفوي رغم أنه نادر . )(Sahu & Raizada, 2020

يعتمد التدبير في الحاالت الباكرة على العدسات الالصقة رغم أن مالءمة العدسات الالصقة في التنكس الهامشي الشفاف أصعب منھا في القرنية المخروطية ،كذلك يعد زرع الحلقات من التدابير الحديثة في

34

الصفحة 35

الحاالت المتوسطة ،والتصليب القرني هنا أساسي ألن المرض مترق بشكل مستمر .ويبقى رأب القرنية الثاقب PKللحاالت الشديدة ويتميز بصعوبة إجرائه ،كذلك يعتبر كل من القطع اإلسفيني Wedge resectionورأب القرنية الصفيحي الھاللي حلوالً بديلة أو مساندة(KUMAR, 2020).

-3-4-2ضخامة القرنية :Keratoglobus

اضطراب نادر جداً ،غير التهابي وغير وراثي ،يختلف عن القرنية المخروطية وعن التنكس الهامشي الشفاف بأنه يتظاھر منذ الوالدة على الرغم أنھا شوھدت بشكل مكتسب عند مرضى داء غريف وترتبط الحالة بقوة مع بعض األمراض كالصلبة الزرقاء ،وإھلر دانلوس النمط السادس . (Wallang & Das, )2013

تكون كامل القرنية مترققة بشكل شديد مع زيادة عمق البيت األمامي وزيادة أقطار القرنية(شكل .)5 تشبه ھذه الحالة القرنية المخروطية ولكنھا تتظاھر بتوسع كروي أكثر منه مخروطي وتكون منطقة الترقق األعظمي محيطية في حين تكون موافقة لذروة التبارز أو بجانبھا في القرنية المخروطية ،كذلك ال تتواجد خطوط فوكت أو حلقة فليشر المشاھدة في القرنية المخروطية لدى مرضى ضخامة القرنية ،باإلضافة لذلك يحدث استسقاء القرنية بشكل شائع ويحدث انثقاب القرنية العفوي لدى نسبة مرتفعة من المرضى وفي عمر مبكر(Wallang & Das, 2013).

يعتمد التدبير على النظارات لتصحيح الحسر العالي تجنباً للغمش ،مع استخدام واقيات للعين لحمايتھا من الرضوض ،ويمكن التفكير بطعم بنائي صفيحي lamellar tectonic graftمتبوع برأب قرنية ثاقب PKكتدخل لدعم الوظيفة البصرية ،علماً أن رأب القرنية الثاقب لھذه الحالة أسوأ إنذاراً مما ھو عليه في القرنية المخروطية(Wallang & Das, 2013).

35

الصفحة 36

-4-4-2حثل تيرنس الهامشي :TERRIEN’S MARGINAL DYSTROPHY

هذه الحالة النادرة تختلف عن الحاالت السابقة ،حيث تشترك معها بكونها تؤدي لحدوث البؤرية قرنية غير منتظمة .وهي ناجمة عن عملية ضموريه تضعف الدعم الذي يقدمه محيط القرنية للجزء المركزي منها). (Ruutila et al., 2020

تتضمن المظاهر السريرية للمرض تدني حدة اإلبصار بسبب الالبؤرية غير المستقرة .تظهر الحالة عادة في منتصف العمر ،حيث تصبح القرنية المحيطية رقيقة وضموريه مع توعي وترسبات شحمية(شكل .)6تصاب عادة العينين بشكل غير متناظر .نادراً ما نشاهد حدثيه التهابية شديدة ،وفي أغلب الحاالت ال تظهر العينين عيانياً بحالة التهابية .بالرغم من أننا قد نشاهد عالمات التهابية عند الفحص بالمصباح الشقي .وهذا يقترح كون بعض الحاالت شكالً خفيفاً من قرحة مورن Mooren’s Ulcerوهي حالة يحدث فيها تخرب قرني محيطي مع تقرح وحدثيه التهابية صريحة .قد تكون الحالتان نهايتين لطيف مرضي واحد(Chen et al., 2020).

36

الصفحة 37

-5-4-2توسعات القرنية التالية للجراحة االنكسارية Post Refractive Surgery

:Ectasia تعد توسعات القرنية من االختالطات المتأخرة لعملية الليزك ،ويعود السبب األساسي لھا :إما وجود قرنية مخروطية غير مشخصة (تحت سريرية) مع عالمات طبوغرافية ،أو قرنية مخروطية مجهضة ( Form )Frost Keratoconusأو مشكوك فيها مع بعض التغيرات الطبوغرافية مع او بدون وجود قرنية مخروطية صريحة بالعين األخرى ،او قرنية طبيعية ضعيفة بنيويا(Santhiago, Giacomin, . )Smadja, & Bechara, 2016

إن البحث الدقيق عن عوامل الخطورة هام إلنقاص خطورة حدوث هذا االختالط بعد الجراحة ،وتشمل عوامل الخطورة التغيرات الطبوغرافية المميزة للقرنية المخروطية والتي سنشرحها الحقا بالتفصيل ،و زيادة مشعر النسبة المئوية لألنسجة المتغيرة PTAوالذي يمثل نسبة سماكة الشريحة والنسج المزالة بالليزر إلى السماكة الكلية للقرنية ويجب أن يكون أقل من ، %40و مقدار سماكة السرير المتبقي RSBبحد أدنى 250ميكرون وهو أقل أهمية من السابق ،وانخفاض سماكة القرنية المركزية CCTأقل من 480 ميكرون ،والحسر العالي و األعمار الفتية وهي مثار جدل ،والحكة المزمنة للعين ،والقصة العائلية لقرنية مخروطية ،وعدم استقرار سوء االنكسار ،وقدرة بصرية مصححة أقل من عشرة من عشرة.

37

الصفحة 38

بجب تعديل الطريقة المستخدمة في الجراحة االنكسارية في حال وجود عوامل خطورة لحدوث توسعات القرنية أو حتى التفكير باالستغناء عنها ،وتشمل الخيارات األخرى استخدام تقنية بدون شريحة مثل قطع القرنية الضوئي بالليزر PRKأو زرع العدسات(Santhiago et al., 2016).

عند تطور ال ectasiaتصبح خيارات المعالجة محدودة ،وتشمل العدسات الالصقة الصلبة النفوذة للغاز التي تعطي نتائج جيدة بالحاالت الباكرة ،وزرع الحلقات ضمن لحمة القرنية والتصليب القرني من الحلول الحديثة في الحاالت متوسطة الشدة ،ويبقى رأب القرنية الصفيحي أو الثاقب للحاالت المتقدمة. )(Santhiago et al., 2016

38

الصفحة 39

-5-2القرنية المخروطيةKeratoconus:

-1-5-2تعريف:

عيب توسعيٌّ في القرنية غير التهابي مترق ثنائي الجانب ،هذا العيب التوسعي يصف الترقق هي ٌ ّ والضعف في القرنية ،الذي يكون نتيجة إصابة ألياف الكوالجين في لحمة القرنية أو تغيرات في المادة األساسية أو نقص في ثخانة اللحمة الطبيعية ،هذه التغيرات المسببة للترقق المترقي تصيب القسم المركزي أو جانب المركزي ،وبالتالي فإن الضغط داخل المقلة يسبب تبارز قرني مخروطي الشكل. عادة تصاب عين واحدة ثم تصاب العين األخرى بعد مدة متفاوتة لكن هناك بعض الحاالت تبقى فيها الحالة أحادية الجانب .في المجتمعات الغربية تبلغ معدل الوقوع 200-50إصابة من كل 100000 شخص).(Kanski & Bowling, 2015; Mazen M Sinjab, 2011b

-2-5-2السير السريري:

يشكو المريض من تدني حدة اإلبصار نتيجة حسر البصر والالبؤرية المترقية أو تبديل متكرر لعدسات النظارات أو عدم تحمل العدسات الالصقة حول سن البلوغ وغالبا ما تكون الحالة االنكسارية للعينين غير متناظرة.

-3-5-2العالمات السريرية ):(Mazen M Sinjab, 2011b

فيما يلي نوجز أهم العالمات السريرية للقرنية المخروطية (شكل )7

-العالمات الباكرة: •ترقق لحمة القرنية المركزي أو جانب المركزي :عالمة دائمة وثابتة في جميع الحاالت. •خطوط فوكت Vogt’s Striae:وهي خطوط عمودية ناعمة تتوضع عميقاً في لحمة القرنية بشكل مواز للمحور األشد كسراً وهي تختفي عند الضغط الخارجي على القرنية. •عالمة بقعة الزيت :بالفحص بمنظار قعر العين المباشر. •عالمة المقص :باستخدام جهاز تنظير الشبكية وهي عالمة مشخصة للقرنية المخروطية (باإلضافة لجميع أشكال الحرج غير المنتظم) تشاهد بشكل أفضل بتوسيع الحدقة وهي ذات حساسية عالية حتى للحاالت الخفيفة من القرنية المخروطية . •عالمة ريزوتي Rizzuti’s Sign:عند تسليط حزمة رقيقة من الضوء على الناحية الصدغية للقرنية يشاهد انعكاسه على الصلبة األنفية األمامية وذلك بسبب خاصية االنعكاس الضوئي الداخلي الكلي الناتجة عن الخواص البصرية للمخروط . •تبارز أعصاب القرنية وهي عالمة أقل أهمية.

39

الصفحة 40

العالمات المتأخرة: - •الالبؤرية الحسرية غير المنتظمة مع استمرار ترقق القرنية المخروطية تقل سماكة القرنية أكثر ويزداد تدني حدة اإلبصار. •عالمة مانسون Munson’s Sign:وهي تبارز الجفن السفلي بشكل حرف Vعند النظر لألسفل نتيجة دفعه بالمخروط. •حلقة فليشر Fleischer’s Ring:وهي عبارة عن ترسبات لحبيبات الحديد في الخاليا القرنية الظهارية القاعدية وهي تحيط بقاعدة المخروط بشكل جزئي أو كامل.

-في المراحل األكثر تقدماً: •استسقاء في القرنية :يحدث تمزق عفوي في غشاء ديسميه عادة في القسم المركزي مسبباً تدن مفاجئ في حدة اإلبصار ناجماً عن وذمة دخول الخلط المائي إلى القرنية مما يؤدي إلى َ القرنية التي تختفي الحقاً حالما يترمم التمزق عفوياً خالل 12-6أسبوع مخلفاً تندباً في لحمة القرنية العميقة ،وقد يحدث التمزق في القرنية المحيطية وبالتالي يكون أثره خفيف على الرؤية. يعالج استسقاء القرنية بشكل محافظ بواسطة العوامل مفرطة الحلولية والتغطية أو العدسات الالصقة لفترة مديدة ،ويمكن إضافة شاالت المطابقة لتخفيف األلم ،وال يجب التسرع في اتخاذ قرار الجراحة.

40

الصفحة 41

عالمة ريزوتي عالمة مانسون

خطوط فوكت عالمة بقعة الزيت

استسقاء القرنية الترقق الموضع شكل )Mazen M Sinjab, 2011a(7

41

الصفحة 42

-4-5-2مرافقات القرنية المخروطية(Coster, 2002b; Kanski & Bowling, 2015):

-المرافقات الجهازية: •تناذر داون( ،تثلث الصبغي ،)21تناذر تورنر ،اهلردانلوس (تكون العظام الناقص) ،التأتب، انسدال الصمام التاجي ،مارفان. -المرافقات العينية : •التهاب الملتحمة والقرنية الربيعي ،الصلبة الزرقاء ،انتباذ العدسة ،ectopia lentisالتهاب الشبكية الصباغي ،استعمال العدسات الالصقة غير المالئمة ،الحكة المستمرة للعينين (قد تسبب القرنية المخروطية بآلية ميكانيكية) ،الالقزحية.

-5-5-2الوراثة:

تلعب الوراثة دوراً في جزء من الحاالت إالّ أن نمطها غير معروف بشكل واضح .ذكرت بعض الدراسات أن نسبة اإلصابة عند األقارب من الدرجة األولى تتراوح بين %6و %19إضافة لوجود شذوذات طبوغرافيه عندهم أكثر من بقية الناس ،ونسبة إصابة الذرية ال تتجاوز (Nowak & Gajecka, .%10 )2011

اقترحت مواقع على الصبغي 20و 16لتكون مسؤولةً عن الوراثة في القرنية المخروطية وعلى الصبغي 21نظراً لترافقها العالي مع متالزمة داون .(Nowak & Gajecka, 2011)%15-0.5

ووجد الباحثون حديثا تغيرات بالجين ZNF469لدى % 12من مرض القرنية المخروطية . (Lechner )et al., 2014

-6-5-2التصنيف:

تعددت تصنيفات القرنية المخروطية ولعل أشهرها تصنيف أميسلر-كروميش (Amsler-Krumeich ) classificationوهو يحوي أربع درجات ،وتتحدد الدرجة بوجود واحد على األقل من السمات الموجودة في الجدول .1

42

الصفحة 43

جدول 1تصنيف كروميش للقرنية المخروطية)(Naderan, Jahanrad, & Balali, 2017

Scar SE Thickness Mean Sim-K الدرجة - <-5 >500 <48 األولى - -5 , -8 401-500 <53 الثانية - >-8 300-400 53-55 الثالثة + <200 >55 الرابعة

-7-5-2القرنية المخروطية المجهضة Form Frost KCوالقرنية المخروطية تحت السريرية

Subclinical KCوالقرنية المخروطية المشتبه بها :Suspect KC يوجد اختالف بين الدراسات حول تعريف ومعايير التشخيص ولكن فيما يلي التعاريف األكثر قبوال (Henriquez, Hadid, & Izquierdo, 2020; Klyce, 2009):

•القرنية المخروطية المجهضة هي قرنية سوية تماماً مع عدم وجود عامل خطورة سريري او طبوغرافي للتطور لقرنية مخروطية وتكون القرنية األخرى مصابة بالقرنية المخروطية. •القرنية المخروطية تحت السريرية هي قرنية غير سوية حيث يالحظ وجود عيب في الصورة الطبوغرافية دون وجود عالمات واضحة سريرياً وتكون القرنية األخرى مصابة بالقرنية المخروطية. •القرنية المخروطية المشتبه بها هي قرنية تبدي عيوب في صورة الطبوغرافيا دون عالمات واضحة سريريا لإلصابة بالقرنية المخروطية وتكون القرنية األخرى سليمة او تحوي تغيرات طبوغرافية مشابهه.

-8-5-2القرنية المخروطية الشبيهة بالتنكس الهامشي Pellucid like KC

هي قرنية مخروطية تشبه طبوغرافيا تنكس القرنية الهامشي عدا خارطة السماكة حيث يكون الترقق ليس محيطيا وال يوجد الشكل الجرسي(Mazen M. Sinjab & Youssef, 2012).

43

الصفحة 44

-6-2أجهزة الطبوغرافياTopographers and Tomographers:

يعتبر تصوير القرنية الطبوغرافي أساسيا للحصول على معلومات عن سطح القرنية ،وله أهمية في تشخيص وتدبير أمراض القرنية التمددية خاصة في الحاالت الباكرة وتحت السريرية والمشكوك فيها، كما أن له دور بالغ األهمية في إجراء مسح للحاالت المرشحة إلجراء جراحة انكسارية ،ويساعد أيضا في تحديد المقاس المناسب للعدسات الالصقة.

يعتمد إجراء التصوير الطبوغرافي على مجموعة من التقنيات والتي تطورت مع الزمن .فالبداية كانت Computerized مع قرص بالسيدو Placido Diskوتنظير القرنية المحوسب بالفيديو Videokeratoscopyوالتي تعطينا معلومات عن السطح األمامي للقرنية ثم أتت تقنية الشق الماسح لتتالفى ثغرة التقنية السابقة بإعطاء معلومات عن السطح الخلفي للقرنية ،تال ذلك ظهور تقنية كاميرا الشيمفلوغ Scheimpflug Cameraوالتي أعطت معلومات أكثر إضافة لتالفى مشكلة حركة العين، وأخيرا أتت تقنية التصوير المعتمد على ال OCTوالتي تغلبت على محدودية التقنيات السابقة وأصبحنا قادرين على تصوير الندبات بشكل أدق.

-1-6-2منظار التحدب القرني والمنظار الضوئي للتحدب القرنيkeratoscope and :

photokeratoscope إن قرص بالسيدو هو أداة محمولة باليد رخيصة الثمن فيها ثقب مركزي ومجموعة من الحلقات المتمركزة وعددها تسعة تتناوب بين حلقات مضيئة وعاتمة(شكل ،)8ينظر من خالله الفاحص ليشاهد انعكاس صورة الحلقات على السطح األمامي للقرنية حسب قانون بوركنج األول ، purkinje 1st imageومن ثم يقوم بتحليل نمط انعكاس الحلقات لكشف وجود حرج غير منتظم أو قرنية مخروطية.

44

الصفحة 45

المنظار الضوئي للتحدب القرني له نفس المبدأ السابق غير أن القرص له إضاءة خلفية وكاميرا ،تقوم بأخذ صورة لنمط انعكاس الحلقات(شكل ،)9موضوعة في المكان الذي كان مخصص للرؤية بعين الفاحص .هذه التقنية تقدم تسجيالً طبوغرافياً ِ topographic recordل % 80 -55من مجمل محيط القرنية لكنها تقدم معلومات بسيطة أو معدومة عن القسم المركزي من القرنية (دائرة ال 3ملم المركزية).

تجمع الحلقات في مكان تقارب الحلقات في األماكن حلقات منتظمة المخروط األكثر تحدبا وتباعدها في المناطق األقل تحدبا شكل 9المنظار الضوئي للتحدب القرني

-2-6-2تنظير القرنية المحوسب بالفيديو :Computerized Videokeratoscopy

إن الحاالت المتوسطة والشديدة من القرنية المخروطية سهلة التشخيص بالوسائل السابقة أما الحاالت الخفيفة والمركزية من القرنية المخروطية التي يكون فيها تجمع الحلقات خفيفاً فإن مالحظتها صعبة. لذلك تم تطوير وسائل التصوير الحديثة التي تستخدم الحاسوب لمعالجة هذه الصور وإنتاج خرائط رقمية ملونة ودقيقة.ومنها هذا الجهاز الذي يعتمد على االصدار الضوئي ،يتألف من قرص بالسيدو وكاميرا مركزية ،ويمتاز بقدرته على تقييم الجزء المركزي وجانب المركزي من القرنية.

-3-6-2جهاز األوربسكان :Orbscan Topographer

يعتمد الجهاز في عمله على تقنيتي قرص بالسيدو والشق الضوئي الماسح لكال وجهي القرنية األمامي والخلفي ،حيث يلتقط الجهاز بين 7000و 9000نقطة بأقل من ثانيتين ،لتتحول هذه المعلومات لمجموعة من الخرائط شكل ( 10خريطة االنحناءات والسماكة واالرتفاعات األمامية والخلفية).

45

الصفحة 46

من نقاط ضعف الجهاز تأثره بالندبات القرنية حيث تظهر أرق سماكة من الواقع وتبدو خريطة االرتفاعات مقلدة ألمراض القرنية التوسعية(Oliveira, Ribeiro, Franco, & Optometry, 2011).

-4-6-2جهاز البنتاكام :Pentacam

يعتمد هذا الجهاز في عمله على كاميرا الدوارة Scheimpflugمع منبع ضوئي LEDبطول موجة 475نانومتر .تسمح هذه التقنية بتصوير األقسام األمامية للعين من الوجه األمامي للقرنية إلى الوجه الخلفي للعدسة (في حال كانت الحدقة موسعة بشكل كافي) ،يتم التقاط 50صورة شقية لمقطع كامل في القرنية من اللم إلى اللم وبزوايا متدرجة من 0إلى 180خالل ثانيتين ،تشترك هذه الصور بالقسم المركزي وجمعها يعطينا صورة كاملة تحوي على 25000نقطة حقيقية ( 138000في نسخة .)HR )(OCULUS

وبالتالي يتميز البنتاكام عن االوربسكان بأن الصور في األول(شكل )11تحوي نقط مشتركة فيما بينها عكس اآلخر الذي يأخذ مقاطع عمودية منفصلة وبالتالي فالبنتاكام يمكن أن يعاوض عن الحركة العينية

46

الصفحة 47

وذلك بإعادة تركيب النقاط المركزية ،كما أن البنتاكام يعطي معلومات أكثر سواء عن القرنية او عن األقسام األمامية للعين وبالتالي تقديم معلومات هامه على سبيل المثال عن زاوية الغرفة األمامية والقزحية وهي غاية في األهمية عند التخطيط لبعض الجراحات االنكسارية كزرع العدسات داخل العينMazen (. )M Sinjab, 2018b

-5-6-2جهاز السايروس :Sirius

يتميز هذا الجهاز بجمعه بين تقنيتي قرص بالسيدو والكاميرا الدوارة ،يتم أخذ 25صورة خالل ثانية واحدة ويتم تحليلها والحصول على أكثر من 21000نقطة للوجه األمامي و 16000نقطة للوجه الخلفي)CSO, 2018(.

يعطي الجهاز الكثير من المعلومات عن الوجه األمامي والخلفي للقرنية (تحدبات وارتفاعات) وثخانة القرنية(شكل ،)12إضافة لتحليل الزوغانات ،وتحليل خاص بالزرق (ضغط معدل بالثخانة وزاوية الغرفة

47

الصفحة 48

األمامية) ،وأيضا تحليل خاص بالقرنية المخروطية يعتمد على خوارزمية Support Vector Machine إحدى خوارزميات الذكاء الصنعي)Arbelaez et al., 2012; CSO, 2018(.

هذا الجهاز موجود في قسم أمراض العين وجراحتها في مشفى المواساة الجامعي منذ العام 2010وهو يحوي على أرشيف كبير من الصور وسنعتمد على البيانات المستخلصة من هذا األرشيف في دراستنا.

-6-6-2جهاز ( MS 39كمثال عن :)AS-OCT

يعتمد على تقنية قرص بالسيدو وتقنية التصوير المقطعي التوافقي البصري لألقسام األمامية (AS- ،)OCTيتم أخذ 25صورة ويتم تحليلها والحصول على أكثر من 31000نقطة للوجه األمامي و 25000نقطة للوجه الخلفي(CSO).

يعطي الجهاز إضافة لما يعطيه جهاز SIRIUSمعلومات عن ثخانة الظهارة والتي تساعد بالكشف عن الحاالت الباكرة للقرنية المخروطية إضافة لقدرته على تصوير القرنية بوجود الندبات وإعطاء معلومات كمية دقيقة عن زاوية الغرفة األمامية والوصل القرني الصلبي(CSO).

تعتبر هذه التقنية حاليا هي المستقبل في مجال التصوير الطبوغرافي فهي تتغلب على نقاط ضعف التقنيات السابقة(.شكل )13

48

الصفحة 49

49

الصفحة 50

-7-2المشعرات والخرائط األساسية في جهاز: Sirius

-1-7-2الخرائط األساسية)CSO, 2018( :

-1خارطة الثخانةCorneal Thickness Map:

تظهر الثخانة بالميكرونات وتكون المناطق ذات السماكة األعلى ذات ألوان باردة (أزرق – أخضر) عكس المناطق الرقيقة(أصفر – أحمر) شكل ،14ويقوم الحاسب بقياس ثخانة القرنية في كل النقاط اعتماداً على خرائط االرتفاعات.

-2الخارطة المماسية األماميةAnterior Tangential Map :

تظهر القوة التحدبية بالميليمترات أو بالكسيرات (شكل )15وهذه الخارطة األكثر حساسية للتغيرات التحدبية الموضعية وأقل تأثراً إلى حد ما بسوء التثبيت اثناء التقاط الصور وأفضل تقييماً لمحيط القرنية قوتها الكاسرة وحيث يكون تمس سطح القرنية في النقطة المراد قياس َّ ألنها تعتمد على مبدأ الدوائر التي ّ المماسة( .شكل )16 ّ التحدب عندها هو نصف قطر الدائرة ّ نصف قطر

P = (n2 –n1) / r

حيث تمثل n1قرينة انكسار الوسط األول ،فيما تمثل n2قرينة انكسار الوسط الثاني ،أما rفهو نصف قطر انحناء السطح الكروي.

50

الصفحة 51

خلفية أمامية

-3الخارطة المماسية الخلفيةPosterior Tangenial Map :

تظهر القوة التحدبية بالميليمترات أو بالكسيرات .ويتم الحساب بنفس الطريقة للوجه األمامي.

-4الخارطة السهمية األماميةAnterior Sagittal Map :

تظهر القوة التحدبية بالميليمترات أو بالكسيرات (شكل )17و يتم حساب القوة الكاسرة لكل نقطة من نقاط القرنية في هذه الخارطة كما يلي :نرسم خطاً مماسياً لسطح القرنية في النقطة (أ) المراد قياس قوتها الكاسرة ،ونأخذ الناظم على المماس فيها فيتقاطع المماس مع المحور المرجعي(المحور الناظم َّ

51

الصفحة 52

لمسقط أقراص بالسيدو) في النقطة(ب) وبالتالي تكون القطعة (أب)هي نصف قطر التحدُّ ب في النقطة أ و بتطبيق القانون السابق يتم تحديد القوة الكاسرة و تكون النتائج موجبة القيمة(شكل .)16

-5الخارطة السهمية الخلفية :Posterior Sagittal Map

أيضاً تظهر القوة التحدبية بالميليمترات أو بالكسيرات (شكل )17ويتم الحساب بنفس الطريقة للوجه األمامي وتكون القيم هنا سالبة ألن الوجه الخلفي يلعب دور عدسة مقعرة.

خلفية أمامية

-6خارطة االرتفاعات األمامية Anterior Elevation Map:

تعتبر خرائط االرتفاعات أكثر دقة من الخرائط التحدبية في تقييم وجهي القرنية ألنها أقل تأثراً باضطرابات فلم الدمع والعدسات الالصقة.

يعتمد أخذ هذه الخرائط على سطح مرجعي Reference Surfaceوتعد نقاط القرنية التي تقع أعلى السطح المرجعي ارتفاعات معبراً عنها بقيم موجبة من المكرونات وتعد النقاط التي تقع أسفل منه انخفاضات ويعبر عنها بقيم سالبة بالمكرونات أما نقاط التماس بين السطح المرجعي وسطح القرنية المدروس فيعتبر ارتفاعها صفراً.

يقترح الحاسوب سطحاً مرجعياً خاصاً بكل قرنية يصورها ،وفيما يلي أشكاله:

52

الصفحة 53

-الشكل الكروي: Sphericalاألفضل في إظهار تفاصيل القرنية غير المنتظمة وتعيين موقع المخروط. -الشكل الالكروي: Asphericalيفيد في توضيح الشكل الحقيقي للقرنية. -الشكل الالكروي الملتوي: Aspheriotoricشكل الكروي مقطعه االكليلي غير دائري وإنما بشكل قطع ناقص ويدعى أيضا الملتوي اإلهليلجي ،Toric Ellipsoidتظهر فائدة هذا النوع في المقاربة الجيدة جداً لسطح القرنية غير األملس كما في حال وجود الحرج القرني. -الشكل الطافي: Floatحيث يكون مجموع االرتفاعات واالنخفاضات حول السطح المرجعي متساوياً ويمكن استخدام هذا األسلوب مع أشكال األسطح المرجعية السابقة.

-7خارطة االرتفاعات الخلفية Posterior Elevation Map :

تعتمد أيضاً على سطح مرجعي وتكون قيم االرتفاعات مقدرة بالمكرونات(.شكل )18

خلفية أمامية

-8خارطة القوة االنكسارية األمامية Anterior Refraction Map :

يعبر عن القوة االنكسارية بالكسيرات وتحسب باستخدام مشعر انكسار اللحمة stroma refraction ،(1.376) indexوتعطي هذه الخارطة تقييماً لألداء البصري للسطح المدروس وهي تعتمد على المسافات المحرقية بدالً من قيم التحدب القرني وتأخذ الزوغانات الكروية بعين االعتبار حيث تكون القوة

53

الصفحة 54

الكاسرة للقرنية في المحيط أكبر من المركز إذ أن المسافة المحرقية المحيطية مختلفة عن المسافة المحرقية المركزية(.شكل )19

-9خارطة القوة االنكسارية الخلفية Posterior Refraction Map :

يعطي القوة بالكسيرة ،حيث تحسب باستخدام مشعر انكسار اللحمة ( )1.1376والخلط المائي ( )1.1336ويطبق قانون سنل في كل نقطة(.شكل )19

-10خارطة القوة االنكسارية المكافئةEquivalent Refraction Map:

تظهر القوة بالكسيرات ،تحسب باستخدام مشعر انكسار اللحمة ( )1.1376ويطبق قانون سنل لكل نقطة(.شكل )19

المكافئة خلفية أمامية

-11خارطة الغرفة األماميةAnterior Chamber:

فيها يتم توضيح عمق الغرفة األمامية إضافة للزاوية الكائنة بين القرنية والقزحية(.شكل )20

54

الصفحة 55

-12الخارطة المرجعية Background

صورة توضح وضعية عين المريض أثناء التقاط الصورة.

مالحظة :يمكن إظهار الخرائط السابقة بشكل ثالثي األبعاد.

-13تحليل زرنيكهZernike analysis :

يهتم تحليل زرنيكه بوصف الصفحة الموجية wavefrontsوما يطرأ عليها من تشوهات أثناء مرور الضوء عبر األوساط الكاسرة للضوء وهو ما يسمى الزوغانات ،aberrationsوكلما كانت الزوغانات أقل كلما كانت نوعية النظام الكاسر للضوء أفضل.

وبناء عل ى ذلك يقوم تحليل زرنيكه بإظهار الزيوغ بقيمتها اإلجمالية وكذلك بشكلها المفصل من حيث ً كل نوع من أنواع الزيوغ ،حيث يتألف هرم زرنيكه الزيغي من 36رتبة ،وتظهر فيه الزيوغ الموجودة في القرنية المدروسة بشكلين :قيمة كل زيغ وشكله(.شكل )21

55

الصفحة 56

56

الصفحة 57

-2-7-2المشعرات األساسية(Arbelaez et al., 2012):

من السهولة تشخيص المراحل المتقدمة من القرنية المخروطية اعتماداً على الخرائط الطبوغرافية ،لكن ليس من السهل تشخيص المراحل المبكرة منها أو الحاالت المشكوك بها وتعددت الدراسات في محاولة لوضع مشعرات مختلفة يعتمد عليها لوضع التشخيص بشكل موضوعي وفيما يلي أهم المشعرات التي يستخدمها جهاز CSOفي تشخيص المراحل المختلفة من القرنية المخروطية(شكل )22وتحديد الحاالت المشكوك بها وفق المراحل التالية:

-قرنية غير سوية Abnormal -قرنية مخروطية Keratoconus Compatible -قرنية مخروطية تحت سريرية Subclinical Keratoconus -قرنية سوية Normal

.1مشعرات تعتمد على خرائط التحدب القرنيCurvature-based indices

-مشعر التناظر في تحدب الوجه األمامي للقرنية Symmetry index of front corneal curvature SIf

يمثل فرق متوسط االنحناء المماسي األمامي مقدرا بالكسيرة بين منطقتين دائريتين علوية وسفلية وبنصف قطر 1.5ملم ،إن القيم اإليجابية تعني أن النصف السفلي هو األكثر تحدباً ،أما القيم السلبية فتعني أن النصف العلوي هو األكثر تحدباً.

-مشعر التناظر في تحدب الوجه الخلفي للقرنية Symmetry index of back corneal curvature SIb

يمثل فرق متوسط االنحناء المماسي األمامي بين منطقتين دائريتين علوية وسفلية وبنصف قطر 1.5 ملم ،يقاس SIbبالكسيرات وبسبب الفرق بين قرينتي انكسار القرنية والخلط المائي فإن قيمه سالبة مقارنة ب . SIF

57

الصفحة 58

.2مشعرات تعتمد على خرائط االرتفاعاتElevation-based indices

تم استخدام السطح المرجعي الالكروي الملتوي Reference Surface Aspherotoric Best Fit ضمن دائرة 8ملم وتم تقسيم هذه البيانات حسب Zernike polynomalisإلى 7درجات متمركزة في قمة القرنية.

-نصف القطر األفضل مالءمة لسطح القرنية األمامي Best Fit Radius of Anterior Corneal Surface Rbf f:

وهو قياس نصف القطر القمي مقدراً بالميليمترات ألفضل قطع ناقص متالئم Best Fit Ellipsoidمع الالمركزية للعين المنتظمة ضمن دائرة ال 8ملم.

Baiocchi Calossi Versaci Front Index BCVf and Back Index BCVb: -

يتم حساب BCVبالميكرون من خالل زيوغ السطح األمامي والخلفي للقرنية التي لها عالقة أكبر بتشخيص القرنية المخروطية ونوجزها فيما يلي:

-1الزيغ ثالثي الوريقات العمودي Vertical trefoil C3 -3 -2زيغ الفاصلة العمودي Vertical Coma C3,-1 -3زيغ الفاصلة األفقي Horizontal Coma C3,+1 -4الزيغ الكروي ذو المرتبة األولى Primary Spherical Aberration C4,0 -5زيغ الفاصلة العمودي ذو المرتبة الثانيةSecond Order Vertical Coma C5,-1 -القيمة الجذرية للزيوغ عالية المرتبة Root mean square of higher order aberration

تدرس الزيوغ عالية المرتبة لسطح القرنية األمامي والخلفي وهذه القيمة تكون طبيعية إذا كانت أقل من ربع كسيرة ومشكوك بها إن كانت بين الربع والنصف كسيرة وغير طبيعية إن كانت أكثر من نصف كسيرة.

58

الصفحة 59

.3المشعرات التي تعتمد على الثخانةthickness-based indices

بما أن القرنية المخروطية بالتعريف هي ترقق في لحمة القرنية في مكان نتوء المخروط لذا تم تعيين أرق قيمة لثخانة القرنية (ضمن دائرة 8ملم) كمشعر لتمييز القرنية المخروطية عن القرنية السوية.

59

الصفحة 60

-8-2السمات الطبوغرافية للقرنية المخروطيةTopographical Features of :

Keratoconus تتظاهر القرنية المخروطية طبوغرافيا بوجود خارطة تحدبات أمامية غير طبيعية مع خارطة ارتفاعات خلفية غير طبيعية .وجود أحد الشرطين السابقين دون اآلخر ال يكفي لوضع تشخيص قرنية مخروطية وإنما يمكن تصنيفه ضمن القرنية المخروطية المشتبه بها(Mazen M Sinjab, 2018d).

كما تجدر اإلشا رة إلى أن ثخانة القرنية ال تعتبر معيار لتشخيص القرنية المخروطية فقد نجد قرنية مخروطية ثخينة أو قرنية طبيعية رقيقة ،إال أن القرنيات الرقيقة ( )thinnest location<470تعتبر عامل خطر في الجراحات االنكسارية ويتم تصنيفها ضمن القرنيات المشتبه بهاAnayol et al., ( . )2014

-1-8-2خرائط التحدبCurvature maps:

يمكن مالحظة أربعة أنماط( (Mazen M Sinjab, 2018a):شكل )23

المتناظر :ويشمل الشكل الكروي والبيضوي وشكل ربطة العنق المتناظر ،وتعتبر غير طبيعية عندما يكون متوسط قيم التحدب أكبر من 47.2كسيرة في أجهزة األوربسكان و 48كسيرة في أجهزة البنتاكام.

غير المتناظر :ويشمل ربطة العنق غير المتناظرة (مع تحدب علوي أو سفلي) وتحدب (علوي أو سفلي) معزول ،وتعتبر غير طبيعية عندما يكون متوسط قيم التحدب غير طبيعي أو وجود فرق مهم في متوسط قيم التحدب العلوية( )Sوالسفلية) (Iعلى دائرة قطرها 3ملم وضمن مجال 30درجة ( I-S>1.4أو .)S-I>2.5

التزوي :ويشمل شكل ربطة العنق متناظر وغير المتناظر مع تزوي ،ويعتبر غير طبيعي عندما تزيد الزاوية بين محور القطعتين ضمن دائرة 3ملم عن 21درجة بشرط وجود حرج قرني بمقدار درجة على األقل.

متفرقات :وتشمل شكل مخالب السرطان وشكل الفراشة وشكل Dالعمودية وشكل وجه المهرج والشكل الدوامي وعدم انتظام غير النوعي ،وهي دائما تعتبر غير طبيعية عدا األخير (يتواجد بنسبة %7لدى الناس الطبيعيين).

60

الصفحة 61

ربطة عنق متناظرة مائلة ربطة العنق المتناظرة الكروي

تحدب سفلي ربطة عنق غير متناظرة مع ربطة عنق غير متناظرة مع تحدب علوي تحدب سفلي

شكل غير منتظم النوعي ربطة عنق غير متاظرة مع ربطة عنق متناظرة مع تزوي تحدب سفلي وتزوي

شكل D الشكل الوصلي شكل مخلب السرطان

شكل وجه المهرج شكل الفراشة الشكل الدوامي شكل 23بعض األشكال الطبوغرافية لخارطة التحدبات السهمية في القرنية المخروطية

-2-8-2خرائط االرتفاعاتElevation Maps :

يدرس الشكل باستخدام الجسم المرجعي الكروي حيث يالحظ نمطين أساسيين(شكل :)24

•نمط منتظم :يشمل الجزيرة المركزية المعزولة والساعة الرملية.

61

الصفحة 62

•تمط غير منتظم :يشمل شكل يشبه اللسان وشكل الساعة الرملية المتزوية .يمكن أن يشاهد النمطين في حال وجود زاوية كابا عالية أو سوء تثبيت.

شكل الجزيرة المركزية شكل الساعة الرملية المتناظرة

شكل الساعة الرملية المتزوية شكل اللسان شكل 24األشكال المختلفة على خرائط االرتفاعات

ال يعتبر النمطين أشكال غير طبيعية إال في حال وجود أرقام غير طبيعية .ويوجد طريقتين لقراءة األرقام بحسب الجسم المرجعي المستخم (قطر 8ملم – النمط العائم S. Khachikian & Belin, ( )Float :)2008; S. S. Khachikian, 2012; Mazen M Sinjab, 2018c

•الجسم المرجعي الكرويSphere :

يظهر الجدول 2القيم الحدية العظمى ألرق نقطة ( 3انحرافات معيارية) لدى كل من الحسيرين والمديدين.

جدول 2القيم الحدية العظمى على خريطة االرتفاعات مع جسم مرجعي كروي المديد الحسير خريطة االرتفاعات 6.5 7.7 األمامية 27.8 17.7 الخلفية

•الجسم المرجعي الملتوي االهليلجيToric Ellipsoid :

يظهر الجدول 3القيم الحدية العظمى ضمن دائرة 5ملم.

جدول 3القيم الحدية العظمى على خريطة االرتفاعات مع جسم مرجعي ملتوي اهليلجي القيم الحدية دائرة 5ملم خريطة االرتفاعات 7.7 األمامية 17.7 الخلفية

62

أشكال موثقة في قائمة الأشكال

لم يظهر موضع تسمية هذه الأشكال بوضوح في استخراج PDF؛ تُعرض هنا كأصول أشكال مستخرجة من PDF الأصلي مع الحفاظ على رقم الصفحة.