Persönliches Lernmaterial: Diese Zusammenfassung dient der Prüfungsvorbereitung und ersetzt weder offizielle Vorgaben noch eine individuelle ärztliche Beratung.
📚 MV KP-Themen — Vollständige Prüfungsfälle (Format wie in der Prüfung)
Kenntnisprüfung Medizin · Komplett überarbeitete Fassung · Stand 05.2024
⚡ FOKUS: Echte Prüfungsfälle mit klinischem Kontext, Untersuchungsbefund, Diagnostik, Therapie und Prüfer-Dialog
[AKTUELL: 05.2024] Aktuellste Fälle und Schwerpunkte
Die aktuellsten Prüfungsfälle betreffen folgende Schwerpunkte aus dem letzten Update 05.2024:
- Fall 1 (Aktuell): 29-jähriger Patient mit therapierefraktärer Hypertonie + Hypokaliämie im Labor → Verdachtsdiagnose: Conn-Syndrom (primärer Hyperaldosteronismus).
- Fall 2 (Aktuell): Patient mit akutem Abdomen, instabilen Vitalzeichen, freie Luft im Sono/Rö → Magenperforation bei Z.n. Magenspiegelung mit diagnostiziertem Ulkus (Pat. ignorierte es).
- Fall 3 (Aktuell): Kind mit Fieber, Zittern, Tachykardie, BGA zeigt Ketoazidose → diabetische Ketoazidose bei neu diagnostiziertem DM Typ 1.
- Fall 4 (Aktuell): Patient mit Bauchaortenaneurysma, RR 80/50, Tachykardie, pulsierender Tumor im Bauch → rupturiertes infrarenales Aortenaneurysma.
- Fall 5 (Aktuell): Patient mit Asplenie → Frage zu OPSI-Syndrom und notwendigen Impfungen (Pneumokokken PCV7/10/13/23, Meningokokken, HiB).
- Fall 6 (Aktuell): Kind mit Gastroenteritis + ausgeprägten Bauchschmerzen + Blut im Stuhl → Sonographie zeigt Kokardenphänomen = Invagination.
- Fall 7 (Aktuell): Patient mit Tako-Tsubo nach Stress, Angina-Pectoris-Beschwerden, aber unauffälliger Herzkatheter → Stress-Kardiomyopathie.
Prüfer-Originalton: „Sie müssen die Hauptkapitel aus dem Buch (Heidelberg) auswendig lernen. Das ist wohl jedem schon lange bekannt. Und üben, üben und üben an Patienten, Kollegen, Freunden, Familienmitgliedern — wir brauchen eine Strategie, wie man nicht vergisst, dafür brauchen wir ein Schema, einen Algorithmus. Der erste Teil muss perfekt sein!"
🔬 ABDOMINELLE UNTERSUCHUNG — Prüfungsfälle
Fall 1: Abdominelle Untersuchung — Vollständiger Patient (Routine-OSCE)
Sachverhalt: Ein Patient liegt vor Ihnen. Der Prüfer sagt: „Führen Sie die vollständige körperliche Untersuchung des Abdomens durch."
Untersuchung:
1. Inspektion — von Fußende und Seite: Hautläsionen, Narben, Entzündungszeichen, Asymmetrie, Vorwölbungen, Pulsationen, Atmungsbewegung, Bruchpforten (Nabel, Leiste, Narbe). Suchen nach: Caput medusae, Spider Naevi, Rektusdiastase.
2. Auskultation — vor Perkussion und Palpation (Palpation verändert Peristaltik!): 4 Quadranten, normal 3–5 Borborygmi/Minute. Pathologisch: Hochgestellte klingende Geräusche (mechanischer Ileus) oder „Totenstille" (paralytischer Ileus, Peritonitis).
3. Perkussion — Lebergrenzen (Kratzauskultation), Milz (normal nicht tastbar), Aszites (Flankendämpfung, Undulationsphänomen, Grenzenumlagerung), Tumoren.
4. Palpation — Supermassiv dann Massiv: Leber, Gallenblase (Murphy-Zeichen), Milz, Nieren, Bruchpforten, Abwehrspannung vs. Druckschmerz.
Weil die Palpation die Darmperistaltik anregt und verändert — das würde die Auskultationsergebnisse verfälschen.
Abwehrspannung = unwillkürliche, reflektorische Anspannung der Bauchmuskulatur bei Peritonitis (Meningismus der Bauchwand). Druckschmerz = Schmerz bei Palpation ohne muskuläre Anspannung (lokale Entzündung ohne Peritonitis).
Ich lege eine Hand flach auf eine Flanke und klopfe mit der anderen Hand auf die Gegenseite — eine Flüssigkeitswelle breitet sich aus und ist tastbar. Dann zeige ich die Grenzenumlagerung: in Linksseitenlage verschiebt sich die Dämpfung nach rechts.
Prüfer betont immer wieder: „Die Reihenfolge I→A→P→P ist Pflicht. Begründen Sie JEDE Untersuchungsschritt!"
Fall 2: Milzruptur bei Leukämie-Patient — Vital bedrohlich!
Sachverhalt: Ein Patient mit bekannter Leukämie wird Ihnen vorgestellt. Der Prüfer sagt: „Palpieren Sie die Milz." Sie beginnen mit der tiefen Palpation direkt im linken Oberbauch.
Ich palpierte die Milz zu tief direkt unter dem linken Rippenbogen. Bei einem Leukämie-Patienten ist die Milz massiv vergrößert und sehr vulnerabel — tiefe Palpation kann zu einer spontanen Milzruptur führen!
Zuerst Perkussion zur groben Orientierung (Milzgröße bestimmen, normal 4–7–11 cm). Erst dann, wenn überhaupt, vorsichtige Palpation — möglichst von kaudal nach kranial, langsam, ohne tiefen Druck.
Normalerweise ist die Milz NICHT tastbar. Wenn sie tastbar ist, ist sie pathologisch vergrößert (Splenomegalie). Bei tiefer Inspiration kann sie etwas tiefer treten — aber auch das ist bereits grenzwertig vergrößert.
Merke: Milz nie tief palpieren! Immer erst Perkussion, dann vorsichtige Palpation von kaudal.
Fall 3: Pulsierender Tumor im Bauch — Bauchaortenaneurysma
Sachverhalt: Ein älterer Patient wird Ihnen vorgestellt. Bei der abdominalen Palpation tasten Sie eine pulsierende Masse in der Mitte des Abdomens.
Ich sehe/taste eine pulsierende, nicht schmerzhafte Raumforderung in der Mitte des Abdomens. Verdachtsdiagnose: Bauchaortenaneurysma (BAA). Weitere DD: Aneurysma spurium (nach Punktion), stark gefüllte Aorta bei schlanken Patienten.
Sofortige Diagnostik: Sonographie (schnell, nicht-invasiv, ubiquitär verfügbar) zur Bestätigung und Größenmessung. Dann CT-Angiographie zur Therapieplanung (Länge, Diameter, Ausdehnung, Nierenarterienbeteiligung).
Infrarenal (unterhalb der Nierenarterien) — weil dort die Wand am meisten degenerativen Veränderungen ausgesetzt ist.
Bei Diameter > 5,5 cm oder schnellem Wachstum (> 1 cm/Jahr). Unter 5,5 cm: watch-and-wait mit Blutdruckeinstellung und Statinen.
Merke: Pulsierender Tumor im Bauch = BAA bis zum Beweis des Gegenteils. Nie zu tief palpieren (Rupturgefahr)!
Fall 4: Alte Frau mit Schwellung und Schmerzen in der linken Leiste
Sachverhalt: Eine 78-jährige Frau kommt mit einer schmerzhaften Schwellung in der linken Leiste. Bei der Untersuchung tasten Sie eine pralle, schmerzhafte Schwellung medial der Symphyse, unterhalb des Leistenbandes.
Das ist eine Femoralhernie. Sie liegt unterhalb des Leistenbandes (im Gegensatz zur Leistenhernie, die oberhalb liegt). Die Femoralhernie ist die häufigste Hernie bei Frauen — und hat ein hohes Inkarzerationsrisiko.
1. Lokalisation: Leistenhernie oberhalb des Leistenbandes, Femoralhernie darunter. 2. 3-Finger-Test: Man schiebt 3 Finger in den Leistenkanal — bei direkter Leistenhernie kommt der Bruchinhalt direkt auf die Finger, bei indirekter lateral, bei femoraler gar nicht. 3. Anatomisch: femoraler Bruchring ist enger = höheres Inkarzerationsrisiko.
Operative Versorgung (da hohes Inkarzerationsrisiko). Bei Inkarzeration: Notfall-OP mit möglicher Darmresektion.
Merke: Femoralhernie = häufigste Hernie bei Frauen, sehr hohes Inkarzerationsrisiko. Leistenhernie: indirekt (angeborener Processus vaginalis, lateral) vs. direkt (erworben, medial, hinter Leistenkanalhinterwand).
Fall 5: Leberzirrhose mit Aszites und Komplikationen
Sachverhalt: Ein Patient mit bekannter Leberzirrhose wird Ihnen vorgestellt. Bei der Inspektion fallen Ihnen Gefäßerweiterungen um den Nabel herum auf.
Das ist Caput medusae (Kopf der Medusa) — ein Umgehungskreislauf bei portaler Hypertonie. Das venöse Blut aus dem Pfortadergebiet (Magen, Milz, Darm) kann nicht mehr über die Leber abfließen und weicht über die Vv. paraumbilicales auf die Bauchwand aus. Die erweiterten Venen strahlen vom Nabel radiär aus — wie die Schlangen um das Haupt der Medusa.
Spider Naevi (Spinnennävi) — v.a. im Gesicht, Dekolleté, Schultern; Palmarerythem (Lackhandflächen); trockene, glatte Lacklippe und -zunge; Gynäkomastie; Hodenatrophie; Weißnägel; Bauchglatze (Haarverlust).
Ösophagus- und Fundusvarizen (Ruptur → lebensbedrohliche Blutung); spontane bakterielle Peritonitis (SBP); hepatische Enzephalopathie; hepatorenales Syndrom; HCC (hepatozelluläres Karzinom); Aszites.
Ösophagusvarizenblutung ist die gefährlichste — lebensbedrohlich. Bei der Leberuntersuchung: Perkussion der Lebergrenzen (normaler Durchmesser ~12 cm), Kratzauskultation, Palpation (Leber nicht mehr tastbar = Zeichen der Verkleinerung/Zirrhose; höckrige Oberfläche bei Zirrhose/Metastasen).
Merke: Caput medusae = portale Hypertonie. Gefährlichste Komplikation: Varizenblutung (Ösophagus/Fundus).
Fall 6: Patient seit 3 Tagen nach OP ohne Stuhlgang und kein Urin
Sachverhalt: Ein Patient am 3. postoperativen Tag nach einer großen abdominalen Operation hat keinen Stuhlgang und keinen Urin mehr produziert.
DD für Anurie postoperativ: 1. Akute tubular Nekrose (ATN) durch Hypovolämie, 2. Postrenale Ursache (Harnverhalt durch Katheterproblem/Prostata), 3. Präoperativer Volumenmangel, 4. Akute on-Form-Niere (sofortiges Nierenversagen bei Hepatorenal-Syndrom). Ich untersuche: Volumenstatus (Hautturgor, Schleimhäute), Blasensonographie (Harnverhalt?), Vitalzeichen, Labor (Kreatinin, Elektrolyte, Urin-Natrium).
Durch Perkussion der Harnblase — von kranial nach kaudal über der Symphyse. Eine volle Blase gibt einen gedämpften Ton. Bei Harnverhalt: Schmerzen, palpable pralle Blase.
Postoperativer paralytischer Ileus — die Darmgeräusche sind vermindert oder fehlen („Totenstille"), der Bauch ist gebläht, kein Stuhlgang, Übelkeit/Erbrechen. Ursache: Neurogen-reflektorische Darmlähmung nach OP, Elektrolytstörungen (Hypokaliämie), Opiate.
Merke: Postoperativer Harnverhalt = Schmerz, palpable pralle Blase, Perkussion von kranial nach kaudal. Postoperativer Ileus = verminderte/fehlende Darmgeräusche.
Fall 7: Appendizitis-Zeichen und Differenzialdiagnose
Sachverhalt: Ein 26-jähriger Patient klagt über rechtsseitige Unterbauchschmerzen, Übelkeit und leichtes Fieber. Sie sollen die Zeichen der Appendizitis demonstrieren.
McBurney-Punkt (1/3 der Verbindungslinie ASIS–Nabel rechts). Lanz-Punkt (rechte Verbindungslinie Spinae iliacae anteriores superiores). Blumberg-Zeichen: Loslassschmerz — manuelle Druck auf den rechten Unterbauch und dann plötzliches Loslassen verursacht Schmerz (= Peritonealhautreizung). Rovsing-Zeichen: Druck auf den linken Unterbauch löst Schmerz im rechten Unterbauch aus — Mechanismus: retrogrades Ausstreichen des Dickdarms führt zu vermehrter Füllung des Zökums, Dehnung des Wurmfortsatzes → Schmerz.
Der Patient liegt auf der linken Seite. Ich extendiere das rechte Bein gegen Widerstand — Schmerz im rechten Unterbauch bedeutet positives Psoas-Zeichen. Der Wurmfortsatz liegt hinter dem M. psoas — bei Appendizitis reizt die Entzündung den Muskel.
Der Blinddarm (Zökum) mit Wurmfortsatz liegt im rechten Unterbauch — aber die Lage variiert: retrozökal (hinter dem Zökum, hinter dem M. psoas), parsezökal, pelvin (im kleinen Becken).
Das ist typisch bei einer retrozökalen oder parsezökalen Lage des Wurmfortsatzes — der entzündete Appendix liegt näher am Colon ascendens und an der Leber, daher werden zunächst Oberbauch-/Epigastriumschmerzen angegeben (viszeraler Schmerz). Erst bei fortschreitender Entzündung und Peritonealreizung lokalisieren sich die Schmerzen im rechten Unterbauch.
Merke: Rovsing-Mechanismus verstehen und erklären können! Psoas-Zeichen = Appendix hinter dem M. psoas. Loslassschmerz (Blumberg) = Peritonitis.
Fall 8: Nabelhernie und Rektusdiastase — Unterschied
Sachverhalt: Bei einem Patienten fällt Ihnen eine Vorwölbung im Bereich des Bauchnabels auf, die bei Husten und Pressen größer wird.
Bei der Nabelhernie: tastbare Bruchpforte (der Nabelring), der Bruchinhalt (Omentum oder Darm) ist reponierbar, tastbarer Rand der Bruchpforte. Bei der Rektusdiastase: keine echte Bruchpforte — die Linea alba ist geweitet, die Vorwölbung ist zentral zwischen den beiden Muskelbäuchen, es gibt keinen tastbaren Rand. Die Rektusdiastase ist keine echte Hernie und nicht inkarzerationsgefährdet.
Ich bitte den Patienten zu husten (Hustenimpulse — Vorwölbung nimmt zu = positive Cough Impulse). Dann versuche ich die Reposition (obwohl bei Inkarzeration schmerzhaft). Ich prüfe auf Rötung, Schwellung, Schmerz (Inkarzerationszeichen: Schmerz, Spannung, Rötung, Stuhlverhalt).
Merke: Nabelhernie hat eine Bruchpforte, Rektusdiastase nicht. Nabelhernie = Risiko für Inkarzeration, Einklemmung von Omentum oder Darm.
Fall 9: Schmerzlose Gelbsucht mit tastbarer Gallenblase
Sachverhalt: Eine Patientin kommt mit schmerzloser Gelbsucht (Ikterus). Bei der Palpation tasten Sie eine prall gefüllte, schmerzlose Gallenblase.
Das ist das Courvoisier-Zeichen: schmerzlose, palpable Gallenblase bei einem ikterischen Patienten spricht gegen Gallensteine und für ein Malignom — typischerweise ein Pankreaskopfkarzinom oder distal cholangiozelluläres Karzinom. Die Gallenblase ist deswegen schmerzlos, weil der Tumor chronisch und langsam wächst — im Gegensatz zu Gallensteinen, die akute Koliken verursachen.
Schmerzhafter Ikterus: typisch für Choledocholithiasis (Gallengangsstein), akute Cholezystitis, Cholangitis. Schmerzloser Ikterus: typisch für Pankreaskopf-Ca, distales Cholangio-Ca, Mirizzi-Syndrom, Papillenkarzinom. Der schmerzlose Ikterus bei tastbarer Gallenblase = Courvoisier = Malignom.
Fieber + Ikterus + rechtsseitiger Oberbauchschmerz = Charcot-Trias = akute eitrige Cholangitis (aufsteigende Cholangitis). Dies ist ein internistischer Notfall mit Sepsis-Risiko. Die Reynolds-Pentade = Charcot-Trias + Schock + Bewusstseinsstörung.
Merke: Courvoisier-Zeichen = schmerzlose palpable Gallenblase bei Ikterus = Pankreaskopf-Ca bis zum Beweis des Gegenteils. Charcot-Trias = akute eitrige Cholangitis.
Fall 10: Leistenhernie — Indirekt vs. Direkt, Inkarzeration, Therapie
Sachverhalt: Ein 65-jähriger Mann stellt sich mit einer schmerzhaften Schwellung in der rechten Leiste vor. Der Bruch ist seit mehreren Stunden aufgetreten, der Patient hat Übelkeit.
Indirekte (angeborene) Leistenhernie: Der Bruch tritt durch den inneren Leistenring aus, lateral der Vasa epigastricae inferiores, folgt dem Samenstrang. Häufiger bei jüngeren Patienten, oft bis ins Skrotum reichend. Beruht auf einem angeborenen offenen Processus vaginalis peritonei. Direkte (erworbene) Leistenhernie: Tritt durch die Hinterwand des Leistenkanals (Fascia transversalis), medial der Vasa epigastricae, in den Leistenkanal. Häufiger bei älteren Männern, durch Schwäche der Bauchwand bedingt.
Ich schiebe 3 Finger von außen in den Leistenkanal. Bei einer direkten Hernie kommt der Bruch direkt auf die Finger — er liegt medial der Vasa epigastricae. Bei einer indirekten Hernie liegt der Bruch lateral der Gefäße und „rutscht" an den Fingern vorbei nach distal in Richtung Skrotum. Der Finger-Test dient auch zur Differenzierung zwischen Leisten- und Femoralhernie: Bei Femoralhernie liegt der Bruch unterhalb des Leistenbandes, die Finger können nicht in den Leistenkanal eintreten.
Rötung, Schwellung, lokale Überwärmung, Schmerz, tastbare pralle Schwellung, keine Reponierbarkeit, Übelkeit/Erbrechen (Ileussymptome), Stuhlverhalt, Abwehrspannung des Bruchsackinhalts. Bei Inkarzeration: sofortige chirurgische Versorgung!
Lichtenstein-Operation (offen, Goldstandard): Kunststoffnetz auf die Fascia transversalis, Fixierung am Leistenband. TAPP (transabdominal preperitoneal): laparoskopisch, Bauchhöhle wird eröffnet, Netz von intraperitoneal eingebracht. TEP (totally extraperitoneal): laparoskopisch, extraperitonealer Zugang, Bauchhöhle wird nicht eröffnet.
Merke: Indirekt = lateral der Vasa epigastricae, angeboren; Direkt = medial, erworben. Lichtenstein = offene Netzplastik = Goldstandard. Inkarzeration = Notfall-OP!
Prüfungs-Tipps Abdomen: Reihenfolge I→A→P→P begründen können, alle Appendizitis-Zeichen mit Mechanismus (besonders Rovsing!), Courvoisier vs. Charcot, Caput medusae Pathophysiologie, Femoralhernie = häufigste bei Frauen, Leistenkanal-Anatomie (IVAN).
❤️ HERZ- & GEFÄSS-UNTERSUCHUNG — Prüfungsfälle
Fall 11: Herzinsuffizienz — Links vs. Rechts, NYHA, Ödeme
Sachverhalt: Ein 72-jähriger Patient mit bekannter KHK und Z.n. Myokardinfarkt kommt zu Ihnen. Bei der körperlichen Untersuchung fallen Ihnen folgende Befunde auf: Jugularvenenstauung, Beinödeme, Hepatomegalie, leise Herztöne, Tachykardie.
Das ist eine Rechtsherzinsuffizienz. Hinweise: Jugularvenenstauung (venöse Stauung vor dem rechten Herzen), Beinödeme (transsudative Ödeme bei erhöhtem Venendruck), Hepatomegalie (Stauungsleber), Aszites, Pleuraerguss (re > li), Splenomegalie, Zyanose.
Orthopnoe (Atemnot im Liegen), Dyspnoe bei Belastung, trockener Husten (Stauung), Lungenödem, feuchte Rasselgeräusche, Tachypnoe, Asthma cardiale (paroxysmale nächtliche Dyspnoe).
Der Patient liegt in 45°-Position. Ich drücke die Hand auf die Leber (rechte Oberbauch). Bei Gesunden kommt es kurzzeitig zur Jugularvenenfüllung (physiologisch). Bei Rechtsherzinsuffizienz bleibt die Stauung bestehen, auch wenn ich den Druck entferne. Der Mechanismus: Druck auf die Leber → Druck auf die V. cava inferior → Blutfüllung des rechten Herzens → bei Versagen → Stauung.
Herzinsuffizienz-Ödem: Delle nach Druck (wegdrückbar), symmetrisch, abhängig (Beine, Knöchel). Myxödem (Hypothyreose): KEINE Delle, teigig, nicht wegdrückbar, prätibial.
Merke: Rechtsherzinsuffizienz = Stauung vor dem rechten Herzen (Ödeme, JVD, Hepatomegalie). Linksherzinsuffizienz = Lungenstauung (Dyspnoe, Ödem, Rasselgeräusche). Herzödem = Delle, Myxödem = keine Delle.
Fall 12: Herzgeräusch — Aortenklappenstenose, Mitralinsuffizienz
Sachverhalt: Bei einem Patienten hören Sie bei der Herzauskultation ein systolisches Geräusch mit punctum maximum im 2. ICR rechts parasternal. Das Geräusch ist rau und wird in die Karotiden fortgeleitet.
Das ist eine Aortenklappenstenose (AKS) — systolisches Austreibungsgeräusch, rau, „crescendo-decrescendo" (rautenförmig), punctum maximum im 2. ICR rechts parasternal, Fortleitung in die Karotiden.
Aortenklappeninsuffizienz (AKI): hochfrequentes diastolisches Decrescendo-Geräusch, gießend, p.m. 2. ICR re parasternal, besser in Linksseitenlage und bei vorgebeugtem Sitzen. Mitralklappenstenose (MKS): diastolisches Decrescendo mit präsystolischem Crescendo (paukender S1), p.m. über der Herzspitze (5. ICR MCL), besser in Linksseitenlage, häufigste Ursache: rheumatisches Fieber. Mitralklappeninsuffizienz (MKI): Holosystolisches (bandförmiges) Geräusch, p.m. Apex, Fortleitung in die linke Axilla. Trikuspidalinsuffizienz: Holosystolikum über unterer Sternalregion, Inspiration lauter (Carvallo-Zeichen).
Pulsus parvus (klein) et tardus (langsam ansteigend) — typisch für Aortenklappenstenose. Der Puls kommt verzögert an und ist schwach. Aufgrund des verminderten Schlagvolumens und der verlängerten Austreibungszeit.
Merke: AKS = Systolikum, p.m. 2. ICR re parasternal, Fortleitung Carotiden, Pulsus parvus et tardus. AKI = Diastolikum, gießend. MKI = Holosystolikum, Axilla-Fortleitung. MKS = Diastolikum mit präsystolischem Crescendo.
Fall 13: 4. Aortenklappenersatz + Zirrhose + Vorderwand-STEMI
Sachverhalt: Ein Patient wurde zum 4. Mal einer Aortenklappenersatz-OP wegen Endokarditis unterzogen. Außerdem leidet er an alkoholtoxischer Leberzirrhose. Nun zeigt das EKG Vorderwand-STEMI-Zeichen (deutliche ST-Hebungen in V2, V3). Der Patient ist kreislaufstabil.
Die ST-Hebungen in V2, V3 sprechen für einen Vorderwandinfarkt — das betroffene Gefäß ist die RIVA (LAD, Ramus interventricularis anterior). Die Therapie: MONA-BH-Schema: Morphin 5 mg i.v. (Schmerz, Sedierung), O₂-Gabe (Sauerstoff), Nitroglycerin sublingual (Vorlastsenkung, Koronardilatation), ASS 500 mg i.v. (Thrombozytenhemmung), Betablocker (Reduktion der Herzarbeit, antiarrhythmisch), Heparin 5000 IE i.v. (Antikoagulation). Dann dringend PCI mit Drug-Eluting-Stent (DES), ggf. Thrombusaspiration. Anschließend duale Thrombozytenaggregation (ASS + Clopidogrel oder Ticagrelor) für mindestens 6-12 Monate, dann Reha-Anschlussheilbehandlung (AHB).
Frühkomplikationen (Stunden bis Tage): Arrhythmien (VHF, VT, Kammerflimmern — häufigste Todesursache in den ersten 24 h), kardiogener Schock, akute Linksherzinsuffizienz, Papillarmuskelabriss → akute Mitralinsuffizienz, Ventrikelseptumruptur → Links-Rechts-Shunt, Herzwandruptur → Perikardtamponade. Spätkomplikationen (Wochen bis Monate): Herzwandaneurysma, Dressler-Syndrom (Autoimmunperikarditis), Herzinsuffizienz, Rezidiv-Infarkt.
Dauerhafte ASS + Statin, Betablocker, ACE-Hemmer (besonders bei LV-Dysfunktion). Lebensstil: Gewichtsreduktion, Nikotinstop, Diät, Blutdruck- und Blutzuckereinstellung, Reha-Anschlussheilbehandlung (AHB).
Merke: V2, V3 → Vorderwand → RIVA. MONA-BH vollständig kennen und dosieren können! PCI mit DES + duale Plättchenhemmung.
Fall 14: Akutes Koronarsyndrom — EKG-Befund, Therapie, Vorgehen
Sachverhalt: Ein 60-jähriger Mann klagt nach Gartenarbeit über plötzliche thorakale Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm. Die Ehefrau hat den Notarzt gerufen. Sie sind der Notarzt.
1. Vitalparameter (Blutdruck, Puls, SpO₂), 2. Anamnese (Schmerzcharakter, Dauer, Begleitsymptome), 3. 12-Kanal-EKG innerhalb von 10 Minuten, 4. peripherer Zugang, 5. ASS 500 mg i.v., 6. Nitroglycerin sublingual (bei RR > 100 mmHg), 7. Morphin 5 mg i.v. bei starkem Schmerz, 8. Sauerstoff 2-4 l/min (nur wenn SpO₂ < 90%), 9. Heparin 5000 IE i.v., 10. Klinikeinweisung mit Arztbegleitung in PCI-Zentrum.
ST-Hebungen in II, III, aVF sprechen für einen Hinterwandinfarkt (inferiorer MI). Das betroffene Gefäß ist die RCA (A. coronaria dextra) oder der RCX (Ramus circumflexus), je nach Dominanztyp.
STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction) = kompletter Verschluss eines Koronargefäßes, transmural (alle Schichten betroffen), gefährlicher. NSTEMI = non-ST-Elevation = Teilverschluss, subendokardial. STEMI ist gefährlicher, weil alle Schichten betroffen sind und das Gewebe schneller abstirbt.
LCA (A. coronaria sinistra) mit RIVA (LAD) (Vorderwand, Septum, Apex) und RCX (Cx) (Lateralwand). RCA (rechte Kranzarterie): inferiorer Teil der Hinterwand, RV, SA-Knoten (60%), AV-Knoten (90% der Menschen). Sinus coronarius = venöses Sammelbecken.
Merke: V2, V3 = RIVA. II, III, aVF = RCA. I, aVL, V5, V6 = RCX. MONA-BH komplett.
Fall 15: Tako-Tsubo-Kardiomyopathie (Stress-CMP)
Sachverhalt: Eine 62-jährige Frau kommt mit typischen Angina-pectoris-Beschwerden in die Notaufnahme. Im Anamnesegespräch berichtet sie über starken beruflichen Stress. Die Herzkatheteruntersuchung zeigt unauffällige Koronargefäße.
Tako-Tsubo-Kardiomyopathie (Stress-Kardiomyopathie, „Broken-Heart-Syndrom"). Durch massiven Katecholamin-Stress (emotional/psychisch) kommt es zu einer transienten, reversiblen Kontraktionsstörung des linken Ventrikels, typischerweise im Apex-Bereich mit apikaler Ballonierung („Tako-Tsubo" = Tintenfischfalle, japanische Form).
1. Transiente Hypokinesie/Akinesie der midventrikulären Segmente mit Aussparung der basalen Segmente, 2. Ausschluss einer Koronarstenose/Ischämie, 3. Neue EKG-Veränderungen (ST-Hebung oder T-Negativierung), 4. Moderat erhöhte Troponin-Werte (deutlich weniger als bei MI), 5. Ausschluss Phäochromozytom/Myokarditis, 6. Postmenopausal-Frauen gehäuft, Stress als Auslöser.
Supportiv: Betablocker, ACE-Hemmer, Diuretika. Stress-Reduktion, ggf. psychologische Betreuung. Verlauf meist komplett reversibel innerhalb von Wochen.
Merke: Tako-Tsubo = Stress-CMP, postmenopausale Frauen, normaler Koronarangio, apikale Ballonierung im Echo, reversibel. Troponin nur leicht erhöht.
Fall 16: Synkope bei Hypovolämie — Therapie
Sachverhalt: Ein Patient kollabiert in der Notaufnahme, kaltschweißig, RR 80/50, Puls 120, ZVD niedrig. Er hat eine obere GI-Blutung, ist blass und tachykard.
1. Trendelenburg-Lagerung = Beine hoch (Autotransfusion). 2. Zwei großlumige periphere Zugänge, ggf. ZVK. 3. Volumengabe: initial 500-1000 ml Kristalloide (Ringer-Lactat), bei Massivblutung Erythrozytenkonzentrate (EK nach Kreuzblut, im Notfall 0 negativ). 4. Labor: Blutbild, Gerinnung, Kreuzblut. 5. Blutstillung (ÖGD, ggf. Notfall-OP). 6. Bei anhaltender Hypotonie Katecholamine (Noradrenalin, Ziel-MAP > 65 mmHg).
ZVD = Druck in der V. cava superior kurz vor dem rechten Vorhof, normal 0-8 mmHg (3-8 cm H₂O). Beurteilung: Inspektion der Jugularvenen (in 45°-Lagerung) — bei erhöhtem ZVD pulsiert die Jugularvene. Niedriger ZVD = Volumenmangel, hoher ZVD = Rechtsherzinsuffizienz, Spannungspneu, Herzbeuteltamponade, Lungenembolie.
Merke: Synkope + Hypovolämie = Beine hoch (Autotransfusion, Trendelenburg). ZVD Inspektion Jugularvenen in 45°-Lagerung. Schock: Volumen, Katecholamine, Therapie der Ursache.
Fall 17: Tiefe Venenthrombose (TVT) — alle Zeichen
Sachverhalt: Eine 58-jährige Patientin kommt mit Schmerzen und Schwellung im linken Unterschenkel. Z.n. Knie-OP vor 2 Wochen.
Ich untersuche: 1. Inspektion: Umfangsvergleich (klinisch relevant: > 3 cm Differenz), Schwellung, Zyanose, sichtbare Venenzeichnung (Warnvenen), Glanz, Gerlach-Pratt-Zeichen. 2. Druckschmerzpunkte: Meyer-Zeichen (Wadendruckschmerz), Payr-Zeichen (Fußsohlendruckschmerz), Homann-Zeichen (Dorsalflexion im Sprunggelenk = Wadenschmerz). 3. Lowenberg-Test: Blutdruckmanschette am Oberschenkel aufpumpen — Schmerz < 150 mmHg = pathologisch. 4. Ratschow-Lagerungsprobe: Bein wird 2 min hochgehalten, dann setzt sich der Patient auf und lässt die Beine herunterhängen — verzögerte Venenfüllung, Schmerzen im Bein = pathologisch. 5. Umfangsmessung: kaudal nach kranial, an definierten Punkten (10 cm unter Kniegelenkspalt, 20 cm oberhalb).
1. Antikoagulation: niedermolekulares Heparin (NMH, z.B. Enoxaparin) s.c. 1-2x täglich, dann überlappend Phenprocoumon (Marcumar) oder Apixaban/Rivaroxaban (DOAKs, direkt oral). 2. Kompressionstherapie: Kompressionsstrümpfe Klasse 2-3. 3. Mobilisation: Frühmobilisation, Hochlagerung. 4. Bei proximaler TVT (Beckenvene, Oberschenkel) → zusätzliche Lysetherapie erwägen. 5. Dauer der Antikoagulation: mindestens 3-6 Monate, bei Risikofaktoren länger oder dauerhaft.
Die drei Hauptursachen der Thrombose: 1. Stase (verlangsamter Blutfluss, z.B. Immobilisation, Bettlägerigkeit), 2. Endothelschaden (z.B. nach OP, Trauma, Entzündung), 3. Hyperkoagulabilität (z.B. Faktor-V-Leiden, Schwangerschaft, maligne Erkrankung, Ovulationshemmer, Dehydratation).
Merke: TVT = Inspektion + Druckschmerzpunkte (Meyer, Payr, Homann) + Umfangsmessung. Antikoagulation: NMH + Marcumar/DOAK.
Fall 18: EKG mit VHF + Rechtsschenkelblock
Sachverhalt: Ein 70-jähriger Patient mit bekannter KHK und paroxysmalem VHF kommt zur Kontrolle. Das EKG zeigt unregelmäßige Abstände zwischen den QRS-Komplexen, keine P-Wellen, schmale QRS.
EKG zeigt Vorhofflimmern (VHF) = absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern, schmale QRS, P-Wellen fehlen, stattdessen Flimmerwellen. Der Rechtsschenkelblock zeigt sich durch eine rSR-Konfiguration in V1, breites QRS. Therapie: 1. Antikoagulation (CHA₂DS₂-VASc-Score zur Indikationsstellung: ≥ 2 Punkte bei Männern = Antikoagulation indiziert), 2. Frequenzkontrolle (Betablocker, Calciumantagonisten wie Verapamil, Digitalis), 3. Rhythmuskontrolle (Kardioversion, antiarrhythmische Therapie mit Amiodaron bei struktureller Herzerkrankung, Flecainid bei normalem Herzen), 4. Bei Tachyarrhythmie und Schock → elektrische Kardioversion. 5. Frequenzkontrolle-Ziel: 60-80/min in Ruhe.
Bei der Auskultation: absolute Arrhythmie, kein Rhythmus erkennbar. Bei gleichzeitiger Palpation des Radialispulses und Auskultation der Herztöne kann man das Pulsdefizit feststellen (manche Kontraktionen erzeugen keinen peripheren Puls).
Merke: VHF = absolute Arrhythmie, keine P-Wellen, Pulsdefizit. CHA₂DS₂-VASc: C-HF, H-Hypertonie, A₂-Alter ≥ 75, D-Diabetes, S₂-Schlaganfall, V-Gefäßerkrankung, A-Alter 65-74, Sc-Sex (w). HAS-BLED für Blutungsrisiko.
Prüfungs-Tipps Herz: Aortenklappengeräusche (alle 4 nennen + p.m. + Fortleitung), MONA-BH, Vorderwand V2, V3 = RIVA, Hinterwand II, III, aVF = RCA, TVT-Zeichen vollständig, Pulsus parvus et tardus, hepatojugulärer Reflux, Frequenzkontrolle vs. Rhythmuskontrolle, CHA₂DS₂-VASc, HAS-BLED, EHRA-Score.
🫁 LUNGEN-UNTERSUCHUNG — Prüfungsfälle
Fall 19: Pneumothorax — Spannungspneumothorax, Notfall-Management
Sachverhalt: Ein junger Patient kommt nach einem Motorradunfall in die Notaufnahme. Er ist tachypnoisch (AF 28), tachycard (120/min), RR 80/50, SwO₂ 88%, es besteht eine einseitige Überblähung des Thorax mit fehlendem Stimmfremitus und aufgehobenem Atemgeräusch.
Das ist ein Spannungspneumothorax (lebensbedrohlicher Notfall!). Befunde: einseitig aufgehobenes Atemgeräusch, Überblähung, hypersonorer Klopfschall, fehlender Stimmfremitus, Mediastinalshift zur Gegenseite, Jugularvenenstauung, Schock.
Ein Ventilmechanismus (Tiegelventil) lässt Luft beim Einatmen in den Pleuraspalt gelangen, aber beim Ausatmen nicht entweichen. Dadurch steigt der intrapleurale Druck kontinuierlich an → Verdrängung des Mediastinums zur Gegenseite → Kompression der V. cava superior und inferior → Verminderung der venösen Rückkehr → Abfall des Herzzeitvolumens → Schock und Kreislaufstillstand. Der Patient stirbt an zerebraler Ischämie und Hypoxie.
ENTLASTUNGSPUNKTION (noch vor Röntgen, da lebensbedrohlich!): 2. ICR MCL (Monaldi-Position) mit einer großlumigen Kanüle (14-16 G). Sofortige Dekompression. Dann: Thoraxdrainage (Bülau-Drainage, 4.–5. ICR MCL, lateral) mit Wasserschloss und Sog (-10 bis -20 cm H₂O). Röntgenkontrolle. Sauerstoffgabe, Schmerztherapie.
Weil der Spannungspneumothorax ein klinischer Notfall ist — die klinische Diagnose (einseitig aufgehobenes Atemgeräusch + Mediastinalshift + Schock) reicht für die sofortige Entlastung aus. Röntgen kann die Therapie nicht verzögern.
Monaldi-Drainage: 2.–3. ICR MCL (vorne, ventral) — für Pneumothorax (Luft steigt nach oben/apikal). Bülau-Drainage: 4.–5. ICR MCL (lateral) — für Pleuraerguss (Flüssigkeit sammelt sich lateral/basal).
Ein Einwegventil (Rückschlagventil), das bei der Atemexkursion Luft entweichen lässt, aber keinen Rückfluss ermöglicht. Wird bei Spannungspneumothorax als Notfallmaßnahme (Nadeldekompression) oder bei ambulantem Pneumothorax eingesetzt.
Merke: Spannungspneumothorax = klinische Diagnose, keine Zeit für Röntgen! Sofortige Nadeldekompression (2. ICR MCL). Mediastinalshift → V. cava Kompression → Schock → Tod durch zerebrale Ischämie.
Fall 20: Pleuraerguss — Diagnostik und Pleurapunktion
Sachverhalt: Ein Patient mit bekannter Herzinsuffizienz kommt mit zunehmender Atemnot. Bei der Perkussion hören Sie eine Dämpfung basal rechts, bei der Auskultation ist das Atemgeräusch abgeschwächt.
Pleuraerguss: Dämpfung (sonorer Klopfschall, bei großem Erguss auch gedämpft), abgeschwächtes Atemgeräusch, verminderter Stimmfremitus, Flüssigkeit sammelt sich basal und lateral. Pneumothorax: hypersonorer Klopfschall, aufgehobenes/fehlendes Atemgeräusch, verminderter Stimmfremitus, Überblähung, Mediastinalshift zur Gegenseite.
Stelle: 7.–8. ICR, hintere Axillarlinie oder mittlere Axillarlinie (lateral/basal — dort liegt der Erguss). Bei sitzendem Patienten. Technik: Hautdesinfektion, sterile Abdeckung, Lokalanästhesie, Punktion am Oberrand der Rippe (Schutz des N. intercostalis am Unterrand!). Aspirationsnadel mit Drei-Wege-Hahn, sterile Spritzen. Vor Punktion: Gerinnungsstatus prüfen (Thrombozyten > 50.000, Quick > 50%, PTT < 45 s)!
1. Makroskopisch: Farbe, Trübung, Geruch. 2. Laborchemisch: Eiweiß, LDH, Glukose, Amylase, pH, Triglyzeride (Chylothorax), BNP (Transsudat vs. Exsudat). 3. Zytologie: Tumorzellen. 4. Mikrobiologie: Gram-Färbung, Kultur, Tuberkulose-Diagnostik. 5. Light-Kriterien: Exsudat wenn: Pleuraprotein/Serumprotein > 0,5; Pleur-LDH/Serum-LDH > 0,6; Pleur-LDH > 2/3 der Obergrenze des Serum-LDH.
Transsudat (hydrostatisch): Eiweiß arm, LDH niedrig, clear. Ursachen: Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom. Exsudat (entzündlich/permeabilitätsbedingt): Eiweißreich, LDH hoch, trüb/gelblich/eitrig. Ursachen: Pneumonie, Tumor, Pleuritis, Lungenembolie, Tuberkulose.
Eitrig = Pleuraempyem. Klinisch: Fieber, Schmerzen,Trübung des Punktats, pH < 7,2, Glukose < 60 mg/dl, Leukozyten hoch, Mikrobiologie positiv (Staphylococcus, Streptococcus, Anaerobier). Therapie: Drainage + Antibiotika (Tazobactam + Clindamycin bei gramnegativen Anaerobiern).
Merke: Pleurapunktion: Oberrand der Rippe, Transsudat vs. Exsudat nach Light-Kriterien, Pleuraempyem = Drainage + AB. Gerinnung vor Punktion prüfen!
Fall 21: COPD-Exazerbation und respiratorische Insuffizienz
Sachverhalt: Ein 65-jähriger Patient mit bekannter COPD (FEV1/FVC < 70%) kommt mit zunehmender Atemnot, produktivem Husten und Fieber. Das Röntgenbild zeigt beidseitige Infiltrate.
Das zeigt eine Pneumonie bei COPD-Exazerbation. Therapie: Antibiotikum (Amoxicillin oder bei Risikofaktoren wie Komorbiditäten Co-Amoxiclav oder Chinolon), Bronchodilatatoren (SABA wie Salbutamol + SAMA wie Ipratropium), systemische Kortikosteroide, Sauerstoffgabe (Ziel-SpO₂ 88-92% bei COPD — nicht zu hoch wegen CO₂-Retention), Physiotherapie.
Typ I (hypoxämisch): pO₂ < 60 mmHg, pCO₂ normal oder erniedrig (durch kompensatorische Hyperventilation). Ursachen: Pneumonie, LAE, Lungenödem, ARDS. Typ II (hyperkapnisch/ventilatorisch): pO₂ < 60 und pCO₂ > 50 mmHg. Ursachen: COPD, neuromuskuläre Erkrankungen, Thoraxdeformität. Therapie: NIV (nicht-invasive Beatmung) bei Typ II, Intubation bei NIV-Versagen oder Typ I mit Erschöpfung.
Fassthorax (Barrel Chest) = Zylinderform des Thorax bei chronischer Überblähung (COPD/Emphysem). Durch Verlust der Elastizität und air-trapping kommt es zu einer permanenten Inspirationstellung mit horizontaler Anordnung der Rippen und vergrößertem AP-Durchmesser.
COPD: irreversible Obstruktion, Raucheranamnese, progredient, FEV1/FVC < 70% auch nach Bronchodilatation, altersgruppe > 40 J. Asthma: reversible Obstruktion, allergenspezifisch, jüngere Patienten, FEV1 bessert sich nach Bronchodilatation um > 15%.
Merke: COPD-Exazerbation = Antibiotikum + Bronchodilatatoren + Kortikoid + O₂ (Ziel 88-92%). Typ I = hypoxämisch, Typ II = hyperkapnisch. Fassthorax = chronisches Emphysem.
Fall 22: Lungenembolie — Wells-Score, Diagnostik, Therapie
Sachverhalt: Eine 42-jährige adipöse Patientin mit Thrombophilie kommt mit plötzlicher Dyspnoe, Pleuralgie rechts, Tachykardie (115/min), Tachypnoe (AF 24), Hypotonie (90/60), SwO₂ 89%.
Verdachtsdiagnose: Lungenembolie (LAE). Wells-Score: Klinische Zeichen TVT (+3), LAE wahrscheinlicher als andere Diagnose (+3), Puls > 100 (+1,5), Immobilisation/OP (+1,5), frühere LAE/TVT (+1,5), Hämoptoe (+1), Malignom (+1). Bei Score > 4 = LAE wahrscheinlich. Diagnostik: 1. EKG (Sinustachykardie, S1Q3T3, RBBB), 2. D-Dimere (Rule-out wenn niedrig), 3. CT-Angiographie (Goldstandard), 4. Echokardiographie (McConnell-Zeichen = RV-Dysfunktion).
Die LAE führt zu einer akuten Rechtsherzbelastung (Druckerhöhung im kleinen Kreislauf). Der rechte Ventrikel kann das Blut nicht mehr ausreichend in die Lunge pumpen → Rückstau ins venöse System → erhöhter venöser Druck → Jugularvenenstauung (JVD).
Schilddrüsenwerte (TSH, fT3, fT4) — weil jodhaltiges Kontrastmittel die Schilddrüse belastet. Nierenwerte (Kreatinin, GFR) — weil jodhaltiges KM bei Niereninsuffizienz nephrotoxisch ist. Bei Schwangeren: Lungenszintigraphie statt CT (kein KM, niedrigere Strahlenbelastung für das Kind).
1. Heparinisierung: NMH (Enoxaparin) s.c. oder unfraktioniertes Heparin i.v. bei schwerer LE. 2. Thrombolyse (bei hämodynamisch instabiler, massiver LE): rt-PA (Alteplase) 100 mg über 2 h unter Kreislaufmonitoring. 3. Operative Embolektomie bei Versagen/ Kontraindikation zur Lyse. 4. Langes Antikoagulation: DOAK (Rivaroxaban, Apixaban) oder überlappend NMH + Phenprocoumon für mindestens 3-6 Monate.
Merke: Wells-Score zur Risikostratifizierung, CT-Angio als Goldstandard, Schilddrüsenwerte + Nierenwerte vor KM. Virchow-Trias: Stase + Endothelläsion + Hyperkoagulabilität.
Fall 23: Pneumonie — nosokomial vs. ambulant, Therapie, Erreger
Sachverhalt: Ein 58-jähriger Patient wird 3 Tage nach einer Hüft-TEP-OP auf Station mit Fieber, produktivem Husten und Dyspnoe vorstellig. Das Röntgenbild zeigt eine Infiltration im rechten Unterlappen.
Nosokomiale Pneumonie (HAP = Hospital Acquired Pneumonia) — definitionsgemäß ≥ 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme. Von der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) unterscheidet sich die HAP durch andere Erregerspektren und eine deutlich breitere Antibiotikatherapie.
CAP: Streptococcus pneumoniae (häufigster), Haemophilus influenzae, atypische Erreger (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella), Viren (Influenza). HAP: Staphylococcus aureus (inkl. MRSA), Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, andere gramnegative Keime.
Breitspektrum-Antibiotikatherapie: Piperacillin/Tazobactam (breitwirksames Acylaminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor) + Makrolid (z.B. Clarithromycin für atypische Keime) oder Chinolon (Levofloxacin). Bei MRSA-Risiko: Vancomycin oder Linezolid hinzufügen. Sobald Erreger + Antibiogramm vorliegen: Deeskalation. Therapiedauer: 7-8 Tage.
CRB-65 (Confusion, Respiratory rate ≥ 30, Blood pressure sys < 90 oder diast < 60, 65 = Alter ≥ 65): 0 Punkte = ambulante Therapie möglich; 1-2 Punkte = stationäre Aufnahme; 3-4 Punkte = intensivmedizinische Betreuung. Jeder Punkt = Mortalitätsrisiko erhöht.
Merke: Nosokomial ≥ 48 h nach Aufnahme, Erregerspektrum breiter, breiteres Antibiotikum (Pip/Tazo + Makrolid). CRB-65 für Mortalitätsabschätzung.
Fall 24: Bronchialkarzinom — zentral vs. peripher, Staging, Therapie
Sachverhalt: Ein 60-jähriger Raucher (60 Packungsjahre) kommt mit chronischem Husten, Gewichtsverlust und gelegentlicher Hämoptoe. Das CT zeigt eine zentrale Raumforderung im Bereich des linken Hilus.
Verdachtsdiagnose: Bronchialkarzinom. Zentrale Lokalisation = typisch für kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC) und Plattenepithelkarzinom. Zur Sicherung: Bronchoskopie mit transbronchialer Biopsie (Zange, Bürste, BAL) und zytologischer Untersuchung.
Zentral (perihilär, tracheobronchial): Kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC), Plattenepithelkarzinom. Biopsie: Bronchoskopie. Peripher (subpleural, distal der Segmentbronchien): Adenokarzinom (häufigstes Lungenkarzinom überhaupt!), großzelliges Bronchialkarzinom. Biopsie: CT-gesteuerte transthorakale Punktion, Thorakoskopie (VATS), EBUS.
Lokal: CT-Thorax und Oberbauch (Leber, Nebennieren). Metastasen: Knochenszintigraphie (Knochen), MRT-Schädel (ZNS), PET-CT (Ganzkörper). LK-Status: CT-Abdomen + Becken, EBUS (mediastinale LK), Mediastinoskopie. Reihenfolge der Metastasen: Leber > Knochen > Gehirn > Nebenniere > kontralaterale Lunge.
SCLC (kleinzellig): primär Chemotherapie + Bestrahlung (sehr strahlensensibel und früh metastasierend), Operation nur in Ausnahmefällen (sehr frühes Stadium I), Prognose schlecht. NSCLC (nicht-kleinzellig, Adenokarzinom, Plattenepithel, großzellig): Operation (wenn resektabel und Stadium I-III), adjuvant Chemotherapie/Radiochemotherapie, palliativ: Chemotherapie + zielgerichtete Therapie + Immuntherapie.
Merke: Adenokarzinom = häufigstes Lungenkarzinom, oft peripher. SCLC = zentral, früh metastasierend, primär Chemo + Bestrahlung. NSCLC = operabel in frühen Stadien.
Fall 25: Koniotomie und Atemwegsnotfall
Sachverhalt: Ein Patient kommt mit massiver Schwellung im Halsbereich nach einem Wespenstich. Es besteht ein inspiratorischer Stridor, Atemnot und Panik.
Sofortmaßnahme: Adrenalin i.m. (0,3-0,5 mg, 1:1000 in den Oberschenkel) wegen anaphylaktischer Reaktion mit Larynxödem. Gleichzeitig: Sauerstoffgabe, Abschwellung mit Prednisolon 500 mg i.v., Antihistaminikum. Bei zunehmender Atemnot und Stridor → Koniotomie (Cricothyrotomie).
Das Ligamentum cricothyroideum ( membrana cricothyroidea) — der Raum zwischen Schildknorpel (Cartilago thyroidea) und Ringknorpel (Cartilago cricoidea) — ist die richtige Stelle. Die Haut wird inzidiert, dann das Ligament durchtrennt, eine Kanüle oder ein Tubus eingeführt und die Beatmung angeschlossen.
Koniotomie = Notfallmaßnahme bei akuter, lebensbedrohlicher Atemwegsverlegung, wenn keine Zeit für Tracheotomie ist (z.B. Trauma, Tumor, Anaphylaxie mit Larynxödem). Tracheotomie = elektiver Eingriff bei langfristiger Beatmungspflichtigkeit, oberer Atemwegsverlegung durch Tumor/Stenosen, neurologischen Erkrankungen mit Schluckstörung, kindlichen Fehlbildungen.
Inspiratorischer Stridor = obere Atemwegsverlegung (Larynx, Trachea): Laryngitis, Diphtherie, Fremdkörper, Tumor, Anaphylaxie. Exspiratorischer Stridor = untere Atemwegsverlegung (Bronchialobstruktion): Asthma, COPD, Fremdkörper in Bronchien. Kombinierter Stridor = Larynx + Bronchial (z.B. schwere Anaphylaxie).
Merke: Koniotomie = Ligamentum cricothyroideum (Notfall). Inspiratorischer Stridor = obere Atemwege (Larynx, Trachea).
Fall 26: Tuberkulose — Symptome, Diagnostik, Therapie, Meldepflicht
Sachverhalt: Ein 28-jähriger Patient aus einem Endemiegebiet kommt mit 4-wöchiger Anamnese von Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust und produktivem Husten. Im Röntgenbild sehen Sie ein Infiltrat im rechten Oberlappen mit einer Kavität.
Verdachtsdiagnose: Lungentuberkulose. Sofortmaßnahmen: 1. Isolierung des Patienten (Einzelzimmer, Mundschutz für Personal und Patienten), 2. Meldepflicht (direkter Erregernachweis = namentliche Meldung ans Gesundheitsamt innerhalb von 24 Stunden), 3. Sputumdiagnostik (mikroskopisch, kulturell, PCR auf Mycobacterium tuberculosis), 4. Anamnese (Familienangehörige, Kontaktpersonen).
RIPE-Schema (intensive Phase 2 Monate): Rifampicin (R), Isoniazid (I), Pyrazinamid (P), Ethambutol (E). Erhaltungstherapie (4 Monate): Rifampicin + Isoniazid (R + H). Wichtig: pyridoxin (Vitamin B6) zur Neuropathieprophylaxe bei Isoniazid.
Offene TB = Sputum positiv (direkter Erregernachweis im Auswurf) = ansteckend. Geschlossene TB = Sputum negativ = nicht ansteckend. Die Unterscheidung erfolgt durch Sputumuntersuchung (mikroskopisch oder kulturell).
Miliare Tuberkulose = hämatogene Streuung, Millionen kleiner Tuberkel in allen Organen (Lunge, Leber, Milz, Meningen). Entsteht bei Primärtuberkulose oder Immunsuppression. Bei Nieren: Tuberkulöse Nephritis, bei Genital: Genital-TB.
Merke: RIPE-Therapie, Isolierung + Meldepflicht, Offene TB = Sputum-positiv, Miliäre TB = hämatogene Streuung.
Prüfungs-Tipps Lunge: Spannungspneumothorax = klinische Diagnose = Nadeldekompression SOFORT. Bülau (Erguss, lateral/basal) vs. Monaldi (Pneu, vorne/apikal). COPD: FEV1/FVC < 70%. LAE: Wells-Score, D-Dimere, CT-Angio, Schilddrüsenwerte vor KM. Pneumonie: CAP vs. HAP. RIPE bei TB.
🧠 NEUROLOGIE — Prüfungsfälle
Fall 27: Meningitis — Lumbalpunktion, Therapie, Erreger
Sachverhalt: Eine 68-jährige Patientin mit bekannter CLL (chronische lymphatische Leukämie) kommt mit Fieber 39°C, Vigilanzminderung, Nackensteifigkeit und positiven Meningismus-Zeichen. Labor: Leukozytose, CRP 180, PCT 6 (ng/ml).
Verdachtsdiagnose: bakterielle Meningitis. Diagnostik: 1. CCT vor Lumbalpunktion (Ausschluss eines erhöhten Hirndrucks, da LP bei erhöhtem ICP gefährlich ist). 2. Dann Lumbalpunktion (LWK 3/4 oder 4/5 — unterhalb des Conus medullaris, der auf Höhe L1 endet).
Liquor in 3 Röhrchen: 1. Röhrchen 1 = Zytologie (Zellzahl, Differenzierung: granulozytär = bakteriell, lymphozytär = viral), 2. Röhrchen 2 = Mikrobiologie und Kultur (Gram-Färbung, Kultur, PCR), 3. Röhrchen 3 = Chemie (Glukose, Protein, Laktat, ggf. Oligoklonale Banden bei MS). Man soll nicht zu viel Liquor abnehmen (Liquorunterdrucksyndrom = postpunktionelle Kopfschmerzen). Glukose im Liquor ist bei bakterieller Meningitis typischerweise erniedrigt.
Sofortige empirische Antibiotikatherapie, noch vor LP-Ergebnis, wenn Verzögerung droht: Ceftriaxon i.v. (3. Generation Cephalosporin, gute Liquorgängigkeit). Bei Patienten > 50 Jahre oder immunsupprimiert: zusätzlich Ampicillin (Listerien-Abdeckung). Dexamethason i.v. VOR dem ersten Antibiotikum (reduziert Entzündung und Mortalität). Bei V.a. Listerien (Neugeborene, > 50 J., Immunsuppression): Ampicillin + Gentamicin.
Weil Dexamethason die Freisetzung von Entzündungsmediatoren hemmt und damit die Liquor-Entzündungsreaktion reduziert. Wenn es nach dem Antibiotikum gegeben wird, ist die bakterielle Abtötung bereits erfolgt und die Entzündungsreaktion läuft bereits auf Hochtouren. Die Steroidgabe sollte 10-20 Minuten VOR dem ersten Antibiotikum erfolgen.
Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) = häufigster Erreger bei Erwachsenen. Neisseria meningitidis (Meningokokken). Listeria monocytogenes (> 50 J., Immunsupprimierte, Schwangere). Haemophilus influenzae (selten, geimpfte Kinder). Escherichia coli, Klebsiella (Neugeborene).
Merke: CCT vor LP! LP LWK 3/4 oder 4/5. Liquor in 3 Röhrchen. Dexamethason VOR dem Antibiotikum. Bei > 50 J.: Ampicillin zu Ceftriaxon wegen Listerien.
Fall 28: Schlaganfall — Zeitfenster, Lyse, Thrombektomie
Sachverhalt: Ein 65-jähriger Patient wird um 10:00 Uhr mit linksseitiger Hemiparese und motorischer Aphasie eingeliefert. Der Symptombeginn war um 09:15 Uhr. Der CT zeigt keinen Infarkt.
Ischämischer Schlaganfall. Zeitfenster: Symptombeginn 09:15 Uhr, CT-negativ = keine Blutung → i.v.-Lyse möglich: rt-PA (Alteplase) 0,9 mg/kg KG, davon 10% als Bolus, Rest über 1 Stunde. Maximale Dosis 90 mg. Zeitfenster = bis 4,5 Stunden nach Symptombeginn. Der Patient ist noch im Zeitfenster!
Intrazerebrale Blutung im CT, Schlaganfall innerhalb der letzten 3 Monate, unbehandeltes Vorhofflimmern, bekannte Aneurysma, GI-Blutung innerhalb der letzten 3 Wochen, aktive Blutungen, Thrombozyten < 100.000, Heparinisierung mit PTT > Norm, orale Antikoagulation mit INR > 1,7, systolischer RR > 185, diastolischer RR > 110, Blutzucker < 50 mg/dl.
Mechanische Thrombektomie = kathetergestützte Entfernung des Thrombus aus den intrakraniellen Arterien (A. cerebri media, A. basilaris). Indiziert bei Large Vessel Occlusion (LVO) im anterioren Kreislauf innerhalb von bis zu 6 Stunden (extended time window bis 24 h bei bestimmten Patienten nach CT-Perfusion). Vorteil: deutlich höhere Rekanalisationsrate als systemische Lyse.
Face (Gesicht): hängender Mundwinkel. Arms (Arme): Arm oder Bein fällt herab. Speech (Sprache): verwaschene Sprache, Wortfindungsstörungen. Time (Zeit): Zeit rufen, sofort Notaufnahme.
Ischämisch (80-85%): Thrombose oder Embolie (kardial: VHF, Vorhofthrombus; arteriosklerotisch: ACI-Stenose). Hämorrhagisch (15-20%): intrazerebrale Blutung (Hypertonie, Aneurysma, AV-Malformation, Antikoagulation) oder Subarachnoidalblutung.
Merke: Ischämischer Schlaganfall: Lyse bis 4,5 h, Thrombektomie bis 6-24 h. FAST-Test. Kontraindikationen der Lysetherapie kennen. CCT vor Lyse (Ausschluss Blutung).
Fall 29: Bewusstloser Patient — GCS, Ursachen, Vorgehen
Sachverhalt: Ein Patient wird bewusstlos aufgefunden. Er reagiert nicht auf Ansprechen oder Schmerzreize.
Glasgow Coma Scale (GCS) = Eye (Auge) + Verbal (Sprache) + Motor (Motorik). Auge: 4 = spontan, 3 = auf Ansprechen, 2 = auf Schmerz, 1 = keine Reaktion. Verbal: 5 = orientiert, 4 = desorientiert, 3 = inadäquate Worte, 2 = unverständliche Laute, 1 = keine Reaktion. Motorik: 6 = obeys commands, 5 = localizes pain, 4 = withdraws from pain, 3 = abnormal flexion, 2 = extension, 1 = keine Reaktion. Maximale Punkte = 15, minimale = 3.
Bei GCS ≤ 8 ist die Atemwegssicherung obligat, weil der Patient nicht in der Lage ist, seine Atemwege selbst zu schützen (Aspirationsgefahr). Intubation und Beatmung sind indiziert.
Hypoxie (Atemwegsverlegung, respiratorische Insuffizienz). Hypotonie/Schock. Hypoglykämie (häufigste metabolische Ursache!). Alkoholintoxikation/Entzug. Schlaganfall (ischämisch oder hämorrhagisch). Schädel-Hirn-Trauma. Sepsis. Intoxikationen (Drogen, Medikamente). Elektrolytstörungen (Hyponatriämie, hyperosmolare Entgleisung). Urämie, Leberversagen (Enzephalopathie). Hypothermie. Epileptischer Anfall (postiktal). Meningitis/Enzephalitis.
1. ABCDE-Schema: Airway (Atemweg sichern, ggf. Intubation bei GCS ≤ 8), Breathing (O₂-Gabe, SpO₂-Kontrolle), Circulation (Zugang, Volumen, Kreislauf), Disability (GCS, Pupillen, Blutzucker!), Exposure (Ganzkörperuntersuchung). 2. Sofort Blutzucker bestimmen (Hypoglykämie = schnell behebbar!). 3. BGA, Labor. 4. CCT (Schlaganfall, Blutung, Trauma). 5. Therapie der Ursache.
Merke: GCS ≤ 8 = Intubation. Blutzucker SOFORT bestimmen (Hypoglykämie). ABCDE-Schema. Ursachen: H-I-T-V-E-N-L (Hypoxie, Hypotonie, Hypoglykämie, Intox, Trauma, Vaskulär, Endokrin, Nieren, Leber).
Fall 30: Intrakranielle Blutungen — Epidurales Hämatom, Subdurales Hämatom
Sachverhalt: Ein Patient wird nach einem Verkehrsunfall mit Kopfwunde eingeliefert. Er ist ansprechbar, aber zunehmend somnolent. Im CCT zeigt sich eine bikonvexe, linsenförmige hyperdense Zone.
Epidurales Hämatom. Typische Morphologie: bikonvex (linsenförmig), hyperdens (frisch, arteriell), scharf begrenzt (bis zur Sutur). Betroffene Arterie: A. meningea media (mittlere Hirnhautarterie) — bei Schläfenfraktur oder Temporalfraktur.
Epidurales Hämatom: zwischen Dura und Kalotte, arteriell (A. meningea media), bikonvex, scharf begrenzt, schnell progredient, oft mit Trauma, jüngere Patienten, lucidum intervall möglich. Subdurales Hämatom: zwischen Dura und Arachnoidea, venös (Brückenvenen), sichelförmig (konkav), unscharf begrenzt, langsamer progredient, oft ältere Patienten, Antikoagulation als Risikofaktor.
Zeitlich begrenzete Besserung des Bewusstseins nach initialem Kopftrauma, gefolgt von rascher Verschlechterung. Typisch für das epidurale Hämatom: initial kurze Bewusstlosigkeit → lucidum intervall → Verschlechterung durch zunehmende Blutung → Einklemmung.
Sofortige Kraniotomie (trepanation/bone flap) und Ausräumung des Hämatoms mit Blutstillung der A. meningea media. Bei Hämatom > 30 ml, midline shift > 5 mm, GCS < 9: operative Entlastung.
Merke: Epidural = bikonvex, A. meningea media, arteriell, schnell. Subdural = sichelförmig, venös, Brückenvenen, langsamer. Subarachnoidalblutung = Blutung in den Subarachnoidalraum, traumatisch oder Aneurysma-Ruptur.
Fall 31: Polyneuropathie und diabetisches Fußsyndrom
Sachverhalt: Ein Patient mit langjährigem Diabetes mellitus Typ 2 kommt mit einem Geschwür an der Fußsohle. Bei der Untersuchung fällt eine verminderte Sensibilität auf.
1. Monofilament-Test (10 g Semmes-Weinstein-Filament) an 10 Punkten der Fußsohle — verminderte Schutzempfindung. 2. Stimmgabel (128 Hz) zur Prüfung der Vibrationsempfindung — vermindert bei Polyneuropathie. 3. Temperaturempfinden (warm/kalt differenzieren). 4. Schmerzempfindung (Spitz/Stumpf). 5. Pulmonalstatus: tasten der Fußpulse (A. dorsalis pedis, A. tibialis posterior).
Malum perforans = schmerzlose Ulzeration an Druckstellen bei diabetischer Neuropathie. Entsteht durch: 1. Sensibilitätsverlust (Polyneuropathie) → Patient merkt Druck/Verletzung nicht. 2. Fehlstellung (Charcot-Fuß, Spreizfuß) → erhöhter Druck auf prominente Knochen. 3. Minimales Trauma → Ulkus. Prädilektionsstellen: Fußballen, Ferse, Großzehenballen.
Charcot-Arthropathie = neuropathische Gelenkzerstörung durch diabetesbedingte Polyneuropathie. Typischerweise im Mittel- und Vorfuß. Klinisch: Schwellung, Rötung, Überwärmung, Deformität („Kahnbeinbruch-Symptomatik"), pathologische Frakturen. Diagnostik: Röntgen, MRT. Therapie: Entlastung (Rollstuhl, Orthese), bei Infektion: Antibiotika, ggf. OP.
Regelmäßige Fußinspektion (täglich selbst, alle 3 Monate beim Arzt), Schulung der Patienten, optimaler Blutzucker, konsequente Schuhversorgung ( orthopädische Maßschuhe bei Risikofüßen), Früherkennung und promptes Behandeln von Verletzungen, Raucherentwöhnung.
Merke: DFS = Mikroangiopathie + Polyneuropathie + Infektion. Malum perforans = schmerzloses Ulkus an Druckstellen. Charcot-Fuß = neuropathische Arthropathie mit Deformität.
Prüfungs-Tipps Neurologie: GCS komplett (E4V5M6 = 15), Meningitis: LP nach CCT, Dexamethason VOR AB, Schlaganfall: Lyse bis 4,5 h, FAST, Epidural = bikonvex, A. meningea media, Subdural = sichelförmig, venös. DFS: Monofilament, Stimmgabel, Malum perforans, Charcot-Fuß.
🫃 GASTROENTEROLOGIE — Prüfungsfälle
Fall 32: Ikterus — prä-, intra-, posthepatisch, Leberzirrhose
Sachverhalt: Eine 52-jährige Patientin mit Adipositas und mäßigem Alkoholkonsum (2 Bier täglich) stellt sich mit Gelbfärbung der Haut und Skleren vor. Im Labor: Gesamt-Bilirubin erhöht, direkt erhöht (konjugiert).
Intrahepatischer (hepatischer) Ikterus. Bei konjugiertem (direktem) Bilirubin liegt eine Störung der Konjugation oder Ausscheidung in der Leberzelle vor. Bei prähepatischem (Hämolyse): nur indirektes Bilirubin erhöht. Bei posthepatischem (Cholestase): direktes Bilirubin erhöht, oft mit erhöhten Cholestaseparametern (GGT, alkalische Phosphatase).
Prähepatisch: indirektes Bilirubin ↑, Hb ↓, Retikulozyten ↑, LDH ↑, Haptoglobin ↓, Urin: Urobilinogen ↑, kein Bilirubin im Urin. Hepatisch: direktes und indirektes Bilirubin ↑, Transaminasen ↑ (GOT, GPT), GLDH, γ-GT. Posthepatisch: direktes Bilirubin ↑, GGT ↑, AP ↑, Cholestaseparameter erhöht, Urin: dunkler Urin (konzentriertes Bilirubin), Stuhl: hell (weniger Urobilinogen).
Spider Naevi, Palmarerythem, Lacklippe/-zunge, Gynäkomastie, Hodenatrophie, Weißnägel, Bauchglatze. Caput medusae: Umgehungskreislauf bei portaler Hypertonie — das venöse Blut aus dem Pfortadergebiet (Magen, Milz, Darm) kann bei Leberzirrhose nicht über die Leber abfließen und weicht über die Vv. paraumbilicales auf die Bauchwand aus. Die erweiterten Venen strahlen radiär vom Nabel aus.
Ösophagusvarizen und Fundusvarizen (Ruptur → lebensbedrohliche Blutung), spontane bakterielle Peritonitis (SBP), hepatische Enzephalopathie, hepatorenales Syndrom, HCC (hepatozelluläres Karzinom), Aszites.
Merke: Indirektes Bilirubin = Hämolyse. Direktes Bilirubin = Leber/Cholestase. Caput medusae = portale Hypertonie mit Umgehungskreislauf.
Fall 33: Akute Pankreatitis — Ätiologie, Diagnostik, Therapie
Sachverhalt: Ein 45-jähriger Mann mit bekanntem Gallensteinleiden und Alkoholanamnese kommt mit gürtelförmigen Oberbauchschmerzen und Übelkeit. Lipase im Serum 800 U/l (normal < 60).
Akute Pankreatitis. Häufigste Ursachen: Gallensteine (biliäre Pankreatitis) und Alkohol. Bei der Patientin mit Gallensteinleiden: biliäre Pankreatitis (Gallenstein wandert in die Papilla Vateri und verursacht eine Obstruktion des Pankreasgangs).
Die Atlanta-Klassifikation teilt die akute Pankreatitis in: ödematöse (interstitielle) Pankreatitis (milde Form, Selbstlimitierend) und nekrotisierende Pankreatitis (schwere Form, Mortalität bis 20-30%). Schweregrad: Ranson-Score, APACHE-II, CT-Schweregrad-Index.
NPO (nil per os), Magensonde bei Erbrechen, Volumengabe (Kristalloide), Schmerztherapie, bei biliärer Pankreatitis: ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion innerhalb von 24-72 h. Bei nekrotisierender Pankreatitis: Antibiose, ggf. endoskopische oder minimal-invasive Nekrosektomie.
Eine Pankreaspseudozyste = Ansammlung von Pankreassaft in einer fibrösen Kapsel (kein Epithel), entsteht nach akuter Pankreatitis. Therapie: bei Symptomen (Schmerz, Obstruktion) Drainage (endoskopisch, chirurgisch).
Merke: Gallensteine + Alkohol = häufigste Ursachen. ERCP bei biliärer Pankreatitis innerhalb 24-72 h. Atlanta-Klassifikation: ödematös vs. nekrotisierend.
Fall 34: Kolorektales Karzinom — TNM, OP, Chemotherapie
Sachverhalt: Eine 62-jährige Patientin kommt mit Blutbeimengung im Stuhl. Die Koloskopie zeigt ein Adenokarzinom im Colon ascendens. CT: keine Fernmetastasen.
Tumor (Tumorgröße): Tis (Carcinoma in situ), T1 (Submukosa), T2 (Muscularis propria), T3 (Subserosa), T4 (perforiert Viszero-/Peritoneum). Nodus (Lymphknoten): N0 (keine LK), N1 (1-3 perikolische LK), N2 (≥ 4 LK). Metastasen: M0 (keine), M1 (Fernmetastasen). Zusätzlich: L (Lymphgefäße), V (Venen), Pn (Perineuralscheide), G (Grading), R (Residualtumor: R0 = komplett reseziert, R1 = mikroskopisch Resttumor, R2 = makroskopisch Resttumor).
Rechtsseitige Hemikolektomie mit Entfernung des Colon ascendens, Zökum, terminalen Ileum und rechten Kolon. Lymphadenektomie (mind. 12 Lymphknoten). Totale mesokolische Exzision (TME/TME-Prinzip) (mesokolische Faszie mit entfernen für bessere onkologische Ergebnisse). End-zu-End-Ileokolostomie.
FOLFOX = Folinsäure (Leucovorin) + 5-Fluorouracil (5-FU) + Oxaliplatin. Alternativ FOLFIRI (Irinotecan statt Oxaliplatin), CAPOX (Capecitabin + Oxaliplatin). Adjuvante Chemotherapie bei Stadium III (N+) und high-risk Stadium II.
CEA (carcinoembryonales Antigen) — wichtigster Marker für Kolorektalkarzinom. CA 19-9 — bei Pankreaskarzinom, auch bei KRK erhöht. CEA zur Nachsorge ( postoperative Verlaufskontrolle alle 3-6 Monate).
Merke: TNM vollständig mit kleinen Buchstaben (uT, pT, cT). Stadium III = adjuvante Chemotherapie. FOLFOX. Mind. 12 LK entfernen.
Fall 35: Invagination beim Kind
Sachverhalt: Ein 14 Monate alter Junge wird mit plötzlichem, kolikartigem Schreien, Erbrechen und blutig-schleimigem Stuhl („Johannisbrotkernschleim") vorgestellt. Die Mutter beschreibt schmerzfreie Intervalle zwischen den Schüben.
Invagination (Darminvagination) — telescoping of one bowel segment into another. Bei Kleinkindern 6 Monate – 3 Jahre häufigste Ursache: idiopathisch (hypertrophierte Peyer-Platten nach viraler Infektion). Häufigste Lokalisation: ileozökal (Ileum in Colon ascendens). Diagnostik: Sonographie zeigt „Target-Zeichen" (Zielscheibe) und „Kokardenphänomen" (pseudorenale Masse).
1. Hydrostatische Reposition: Einlauf mit Kontrastmittel (air oder fluid) unter sonographischer Kontrolle — das Ziel ist die Reposition des Teleskops. 2. Bei Versagen oder Komplikationen (Perforation, Peritonitis, Schock): chirurgische Reposition oder Resektion.
Beim Erwachsenen ist die Invagination fast immer symptomatisch durch eine pathologische Leitschiene (Tumor, Polyp, Meckel-Divertikel) bedingt — immer eine operative Abklärung erforderlich!
Merke: Ileozökale Invagination bei Kleinkindern, Kokarden-/Target-Zeichen im Sono, hydrostatische Reposition, bei Erwachsenen immer operativ abklären.
Fall 36: Akute Appendizitis + Ileus + Perforation
Sachverhalt: Ein 26-jähriger Patient klagt über rechtsseitige Unterbauchschmerzen, Übelkeit und leichtes Fieber. Nach Appendektomie (laparoskopisch) kommt er am 5. postoperativen Tag mit diffusen Bauchschmerzen und Übelkeit wieder.
DD: 1. Postoperativer paralytischer Ileus (häufigste Ursache). 2. Mechanischer Ileus durch Adhäsionen/Briden. 3. Anastomoseninsuffizienz (bei Dickdarm-OP!). 4. Peritonitis. 5. Wundinfektion. Ich untersuche: Auskultation (Darmgeräusche: vermindert = paralytisch, hochgestellt/klingend = mechanisch), Palpation (Abwehrspannung?), Röntgen Abdomen (Spiegelbildung = Ileus).
Dünndarmileus: zentrale Spiegelbildung, dilatiert (> 3 cm), keine Haustren. Dickdarmileus: periphere Spiegelbildung, Kolon dilatiert (> 6 cm), Haustren sichtbar. Bei mechanischem Ileus: schmale, hohe Spiegel. Bei paralytischem Ileus: mehr Gas, diffuse Dilatation, keine scharfe Spiegelbildung.
Nahtundichtigkeit einer Darmverbindung nach Resektion. Klinisch: Fieber, Schmerzen, Abwehrspannung, Pulsanstieg, Übelkeit, möglicher Austritt von Darminhalt. Bei Dickdarm-OP: erhöhtes Risiko. Diagnostik: CT mit oraler/rectaler Kontrastmittelgabe (Kontrastmittel-Extravasation). Therapie: relaparotomie, Revision, ggf. Anlage eines protektiven Stomas.
Merke: Postoperativer Ileus = verminderte/fehlende Darmgeräusche. Spiegelbildung im Röntgen. Anastomoseninsuffizienz = Notfall-Revision.
Prüfungs-Tipps Gastro: TNM vollständig (kleine Buchstaben), Ikterus DD (prä-/intra-/posthepatisch mit Bilirubin), Invagination Kokarden-/Target-Zeichen, Appendizitis alle Zeichen + Rovsing-Mechanismus, Charcot-Trias, Courvoisier-Zeichen, FOLFOX-Chemotherapie, Hartford-OP-Indikation, Ileus-Spiegelbildung.
🔬 ENDOKRINOLOGIE — Prüfungsfälle
Fall 37: Diabetes mellitus Typ 1 — DKA, Therapie, BGA
Sachverhalt: Ein 18-jähriger Patient wird mit Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust (7 kg in 4 Wochen), Übelkeit, Bauchschmerzen und kußmaulatmem Atemtyp eingeliefert. BZ 450 mg/dl, BGA: pH 7,1, pCO2 25, HCO3⁻ 8, Ketone im Urin positiv.
Diabetische Ketoazidose (DKA) bei DM Typ 1. Kriterien: hyperglykämie (BZ > 250), metabolische Azidose (pH < 7,3), Ketonurie, Anionenlücke erhöht.
Insulinmangel → Zellen können Glukose nicht aufnehmen → Hyperglykämie → osmotische Diurese → Volumenverlust → Dehydratation. Gleichzeitig lipolysieren die Fettzellen → freie Fettsäuren → hepatische Ketogenese (Acetessigsäure, β-Hydroxybuttersäure, Azeton) → metabolische Azidose. Kompensatorisch: Kussmaul-Atmung (tief, schnell) zur CO2-Abatmung.
1. Volumengabe: 1–1,5 L/isotone Kochsalzlösung (0,9% NaCl) in der ersten Stunde (bei Hypotonie). 2. Insulin: kurz wirkendes Insulin i.v. als Dauerinfusion 0,1 E/kg/h (initial Bolus 0,1 E/kg i.v.). 3. Kaliumsubstitution: wenn K⁺ < 5,3 mmol/l — bei jeder Insulingabe Kalium mitgeben! 4. BZ-Kontrolle stündlich, Ziel: Senkung um 50-70 mg/dl/h. 5. Bicarbonat: nur bei pH < 6,9 (vorsichtig!). 6. Ursache behandeln (Infektion, Insulin-Abbruch).
Bicarbonat nur bei pH < 6,9 — bei starker Azidose kann Bicarbonat Hypokaliämie verschlimmern und eine paradoxe Azidose im ZNS verursachen.
Hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom — bei DM Typ 2, ältere Patienten, viel höherer BZ (oft > 600 mg/dl), minimale Ketose,重度 Dehydratation, hyperosmolare Situation (Serumosmolalität > 320 mosmol/kg). Therapie: ähnlich DKA, aber Volumen steht im Vordergrund.
Merke: DKA = pH < 7,3, BZ > 250, Ketonurie. Therapie: Volumen + Insulin + Kalium. Bicarbonat nur bei pH < 6,9.
Fall 38: Schilddrüse — Hyperthyreose, Szintigramm, Therapie
Sachverhalt: Eine 35-jährige Frau kommt mit Gewichtsverlust, Schwitzen, Tremor, Tachykardie und Struma. TSH ist 0,01 mU/l (supprimiert), fT4 erhöht.
Hyperthyreose. Nächste Schritte: Bestimmung von fT3 und TSH-Rezeptor-Antikörpern (TRAK) (M. Basedow). Dann Schilddrüsensonographie (Größe, Echogenität, Knoten). Bei Knoten: Szintigraphie.
Szintigramm mit Tc-99m-Pertechnetat: Der radioaktive Tracer wird von der SD aufgenommen. Kalte Knoten = keine Anreicherung → Verdacht auf Malignität (Karzinom) → Feinnadelpunktion (Zytologie). Warme Knoten = normale/s leicht erhöhte Anreicherung → Autonomie. Heiße Knoten = starke Anreicherung → „dekompensierte Autonomie" mit Suppression des restlichen Gewebes.
1. Medikamentös (Thyreostatika): Thiamazol (Methimazol), Propylthiouracil (PTU — bei Schwangerschaft 1. Trimester). NW: Knochenmarksdepression (Leukopenie, Agranulozytose) — daher bei Fieber sofort zum Arzt! 2. Radiojodtherapie: 131-I — definitive Therapie, kontraindiziert in Schwangerschaft und bei Kinderwunsch. 3. Operation (subtotale oder totale Thyreoidektomie) — bei großer Struma, Autonomie, Knoten.
Hypoparathyreoidismus (versehentliche Entfernung oder Schädigung der Nebenschilddrüsen) → Hypokalzämie → Tetanie (Chvostek-Zeichen, Trousseau-Zeichen). Außerdem: N. recurrens-Läsion → Stimmbandlähmung und Heiserkeit.
Merke: Kalter Knoten im Szintigramm = Malignitätsverdacht = FNP. Thyreostatika: NW = Knochenmarksdepression (Leukopenie, Agranulozytose). N. recurrens + Nebenschilddrüsen als postoperative Komplikationen.
Fall 39: Metabolisches Syndrom und sekundäre Hypertonie
Sachverhalt: Ein 35-jähriger Patient mit Adipositas (BMI 32), Hypertonie (RR 160/100) und Hyperglykämie (Nüchtern-BZ 130) stellt sich vor.
Metabolisches Syndrom = Kombination mehrerer Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen und Diabetes: 1. Adipositas (Taillenumfang ≥ 94 cm bei Männern, ≥ 80 cm bei Frauen). 2. Hypertonie (≥ 130/85 mmHg). 3. Hyperglykämie (Nüchtern-BZ ≥ 100 mg/dl oder DM Typ 2). 4. Dyslipidämie (Triglyzeride ≥ 150 mg/dl, HDL < 40 mg/dl bei Männern, < 50 bei Frauen). Mind. 3 von 5 Kriterien = metabolisches Syndrom.
Renale Ursachen: Nierenarterienstenose (Fid.-midl.diastolische Hypertonie, Nierengeräusch), Glomerulonephritis, polyzystische Nierenerkrankung. Endokrine Ursachen: Primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom: Hypertonie + Hypokaliämie), Cushing-Syndrom (Hypertonie + Stammfettsucht, Striae), Phäochromozytom (paroxysmale Hypertonie + Kopfschmerzen + Schwitzen + Tachykardie), Aortenisthmusstenose (Differentialdruck zwischen oberen und unteren Extremitäten). Schlafapnoe-Syndrom.
Primärer Hyperaldosteronismus: Autonome Aldosteronsekretion aus der Nebennierenrinde (Adenom = Conn-Syndrom oder beidseitige Hyperplasie). Klinik: Hypertonie + Hypokaliämie (Muskelschwäche, Arrhythmien), metabolische Alkalose. Diagnostik: Aldosteron/Renin-Quotient ↑, Bestätigung durch Kochsalzinfusionstest, Nebennieren-CT, Nebennierenvenenkatheter.
Merke: Metabolisches Syndrom = Adipositas + Hypertonie + Hyperglykämie + Dyslipidämie. Conn-Syndrom = Hypertonie + Hypokaliämie + metabolische Alkalose.
Prüfungs-Tipps Endokrinologie: DKA-Management (Volumen + Insulin + Kalium), Hyperosmolares Koma, Metabolisches Syndrom, Conn-Syndrom (Hypertonie + Hypokaliämie), Cushing-Syndrom, Phäochromozytom, Hypoparathyreoidismus nach SD-OP, Kropf-OP-Komplikationen.
🩸 HÄMATOLOGIE / INFEKTIOLOGIE — Prüfungsfälle
Fall 40: Anämie — Differenzierung nach MCV/MCH, Diagnostik, Therapie
Sachverhalt: Eine 30-jährige Frau mit Hypermenorrhoe kommt mit Müdigkeit, Schwindel, blassen Konjunktiven. Labor: Hb 8,5 g/dl, MCV 72 fl (↓), MCH 24 pg (↓), Ferritin 10 ng/ml (↓).
Mikrozytäre hypochrome Anämie (MCV < 80, MCH < 27). Wahrscheinlichste Diagnose: Eisenmangelanämie (Ferritin ↓ = leerer Eisenspeicher). Ursache: chronischer Blutverlust (Hypermenorrhoe!).
Mikrozytär hypochrom (MCV < 80): Eisenmangelanämie, Thalassämie, sideroblastische Anämie, Bleivergiftung, chronische Erkrankung (Anämie der chronischen Erkrankung). Normozytär normochrom (MCV 80-100): akute Blutung, aplastische Anämie, Niereninsuffizienz (EPO-Mangel), Hämolyse (normochrom). Makrozytär hyperchrom (MCV > 100): B12-Mangel (perniziöse Anämie), Folsäuremangel, Lebererkrankung, Medikamente (Methotrexat), Alkoholismus.
Intrinsic Factor = ein von den Belegzellen (Parietalzellen) des Magens produziertes Glykoprotein. Es bindet Vitamin B12 (Cobalamin) und ermöglicht dessen Resorption im terminalen Ileum. Bei atrophischer Gastritis (perniziöse Anämie) werden Anti-Belegzellen-Antikörper und Anti-Intrinsic-Factor-Antikörper gebildet → B12-Malabsorption → megaloblastäre Anämie + Polyneuropathie.
Eisenmangel: Ferritin ↓, Transferrin ↑, Transferrinsättigung ↓, MCV ↓. Tumoranämie (Anämie der chronischen Erkrankung): Ferritin ↑ oder normal, Transferrin ↓, Transferrinsättigung normal, MCV normal. Ursache: IL-6 → Hepcidin ↑ → Eisen wird in Makrophagen sequestriert.
Merke: MCV ↓ MCH ↓ = mikrozytär hypochrom = Eisenmangel. Belegzellen = Intrinsic Factor. Perniziöse Anämie = Anti-Belegzellen-AK + Anti-IF-AK. Polyneuropathie bei B12-Mangel.
Fall 41: Sepsis — qSOFA, SOFA, 1h-Bundle, Therapie
Sachverhalt: Ein 70-jähriger Patient mit bekannter Immunsuppression kommt mit Fieber 39,5°C, Schüttelfrost, Tachykardie 130/min, RR 85/50 (Schock), GCS 13, Atemfrequenz 24/min. Die Schwester berichtet, er sei verwirrt.
Septischer Schock = Sepsis + Vasopressor-Pflicht + Laktat > 2 mmol/l trotz Volumen. Diagnose-Kriterien (Sepsis-3): qSOFA ≥ 2: Atemfrequenz ≥ 22, systolischer RR ≤ 100, GCS < 15. Plus vermutete Infektion. Bei diesem Patienten: (anonymisiert)
1-Stunden-Bundle der Surviving Sepsis Campaign: 1. BGA + Laktat messen. 2. Blutkulturen abnehmen (vor Antibiotikum, mindestens 2 Paare). 3. Breitspektrum-Antibiotikum i.v. innerhalb der ersten Stunde. 4. Volumengabe 30 ml/kg Kristalloide bei Hypotonie oder Laktat ≥ 4 mmol/l. 5. Vasopressoren (Noradrenalin) bei MAP < 65 mmHg nach Volumengabe.
Intermittierender Fiebertyp = Fieber wechselt sich mit normalen oder subnormalen Temperaturen ab. Im Unterschied zu: remittierend (Tagesschwankungen, aber immer Fieber), continua (ständig Fieber, Schwankungen < 1°C), septisch (sehr starke Tagesschwankungen > 2°C).
CRP (Akute-Phase-Protein, < 0,5 mg/dl normal, > 5 mg/dl bei Sepsis). Procalcitonin (PCT) — bei bakterieller Sepsis deutlich erhöht (> 0,5 ng/ml, bei Sepsis oft > 2, kann > 10 sein). PCT ist spezifischer für bakterielle Infektionen als CRP. Laktat — erhöht bei Gewebehypoxie und sepsisassoziierter Mitochondriendysfunktion, Marker für Schwere und Prognose.
Merke: qSOFA ≥ 2 = Sepsis. 1h-Bundle: BGA, BK, AB, Volumen, Vasopressor. Fiebertyp = intermittierend. PCT = bakterielle Infektion.
Fall 42: OPSI-Syndrom nach Splenektomie — Impfungen
Sachverhalt: Ein 45-jähriger Patient wurde vor 2 Wochen splenektomiert (Milzruptur nach Trauma). Er kommt zur Verlaufskontrolle. Sie sehen die Operationsnarbe.
Impfungen gegen bekapselte Erreger wegen des erhöhten OPSI-Risikos (Overwhelming Post-Splenectomy Infection). Folgende Impfungen sind indiziert: Pneumokokken (PCV13 = Prevenar 13, gefolgt von PPSV23 = Pneumovax 23 nach 8 Wochen), Meningokokken (MenACWY + MenB), Haemophilus influenzae Typ b (Hib). Influenza jährlich.
Overwhelming Post-Splenectomy Infection: lebensbedrohliche, fulminante Sepsis durch bekapselte Bakterien. Häufigste Erreger: Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken, 50-90% der Fälle), Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae Typ b, selten Staphylokokken, Streptokokken der Gruppe A. Die Milz ist wichtig für die Produktion opsonisierender Antikörper (IgM) und die Elimination bekapselter Bakterien. Nach Splenektomie ist die Immunabwehr gegen bekapselte Erreger eingeschränkt.
Idealerweise vor der geplanten Splenektomie (mind. 2 Wochen vorher). Bei Notfall-Splenektomie: Impfung 2 Wochen nach OP beginnen (Patient ist dann nicht mehr akut krank).
Merke: OPSI-Erreger = bekapselte Bakterien (Pneumokokken, Meningokokken, HiB). Impfungen: PCV13 + PPSV23 (Pneumokokken), MenACWY + MenB (Meningokokken), HiB.
Fall 43: Tetanus — Prophylaxe, Erreger, Klinik
Sachverhalt: Ein 30-jähriger Patient kommt mit einer tiefen, verschmutzten Wunde am Fuß (Glasscherben-Verletzung im Garten). Er sagt, er habe „schon lange keine Impfung mehr gehabt".
Ich kläre zunächst den Tetanus-Impfschutz (Impfpass prüfen, RKI-Empfehlungen). Bei fehlender oder unzureichender Impfung: aktive Impfung (Toxoid) + bei verschmutzter, tiefer Wunde auch passive Immunisierung (Hyperimmunglobulin).
Saubere, oberflächliche Wunde: 1. Impfung vollständig → keine Maßnahme. 2. Letzte Impfung < 10 Jahre → keine Maßnahme. 3. Letzte Impfung > 10 Jahre → aktive Impfung. 4. Unbekannt/keine Impfung → aktive Impfung + ggf. passive Immunglobulin.
Erreger: Clostridium tetani — anaerobes, sporenbildendes Stäbchenbakterium. Sporen gelangen durch Wunden in den Körper, besonders bei verschmutzten, tiefen Wunden (Holz, Erde, Glas). Toxin: Tetanospasmin → retrograd axonaler Transport ins Rückenmark und Gehirn → Blockade inhibitorischer Neuronen (Renshaw-Zellen) → unkontrollierte motorische Aktivität.
1. Trismus (Kiefersperre, kann den Mund nicht öffnen). 2. Risus sardonicus (sardonisches Grinsen, verkrampfter Gesichtsausdruck). 3. Opisthotonus (Rückwärtsbeugung des Körpers durch tonische Krämpfe der Rückenmuskulatur). 4. Tonische Krämpfe der gesamten Muskulatur. 5. Autonome Dysfunktion (Tachykardie, Hypertonie, Schwitzen). Letalität 10-20%.
Merke: Erreger = Clostridium tetani (anaerob, Sporen). Trismus, Risus sardonicus, Opisthotonus. Aktive + passive Impfung bei verschmutzter tiefer Wunde.
Fall 44: CML — Diagnostik, Therapie, Philadelphia-Chromosom
Sachverhalt: Ein 50-jähriger Patient kommt mit Abgeschlagenheit, Fieber, Gewichtsverlust, Milzvergrößerung und Leukozytose (WBC 100.000/μl). Differential-BB: viele unreife myeloische Vorstufen, alle Reifungsstufen.
Chronisch myeloische Leukämie (CML). Klinisch: Splenomegalie, Leukozytose mit Linksverschiebung (alle Reifungsstufen), B-Symptome. DD: Leukämoide Reaktion (bei schwerer Infektion) — aber bei CML meist höhere Werte und BCR-ABL nachweisbar.
Philadelphia-Chromosom (Ph) = reziproke Translokation t(9;22) (Chromosom 9 + Chromosom 22), die das BCR-ABL-Fusionsgen bildet. Das resultierende BCR-ABL-Protein ist eine konstitutiv aktive Tyrosinkinase, die unkontrollierte Zellteilung fördert.
Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI): Imatinib (Glivec®) 1. Wahl. Generationen: 1. Generation = Imatinib, 2. Generation = Dasatinib, Nilotinib, Bosutinib (bei Resistenz), 3. Generation = Ponatinib (bei T315I-Mutation). Vor TKI: Allogene Stammzelltransplantation in akzelerierter Phase oder Blastenkrise.
AML (akute myeloische Leukämie): myeloische Blasten > 20% im Knochenmark, Auerstäbchen, ältere Patienten, schlechtere Prognose. ALL (akute lymphatische Leukämie): lymphatische Blasten, häufiger bei Kindern, bessere Prognose. CML: chronische myeloische, Ph-Chromosom, massiv erhöhte Leukozyten, gute Prognose mit TKI. CLL: chronische lymphatische, ältere Patienten, indolenter Verlauf, Lymphozytose, Lymphadenopathie, oft „smoldering" und nur watch & wait.
Merke: CML = t(9;22), BCR-ABL, TKI = Imatinib. AML = Auerstäbchen. ALL = häufigste Leukämie bei Kindern. CLL = ältere, indolent, watch & wait.
Fall 45: Multiples Myelom — CRAB, Elektrophorese, Therapie
Sachverhalt: Ein 65-jähriger Patient kommt mit Knochenschmerzen, Müdigkeit, Polyurie, Dehydratation. Labor: Kalzium 13,5 mg/dl, Kreatinin 2,1 mg/dl, Hb 8,5, BSG 110 mm/h.
Multiples Myelom (MM) — maligne Proliferation von Plasmazellen im Knochenmark. Die Befunde entsprechen den CRAB-Kriterien: Calcium ↑ (Hyperkalzämie, 13,5), Renal (Niereninsuffizienz, Kreatinin 2,1), Anämie (Hb 8,5), Bone (Knochenschmerzen, pathologische Frakturen).
1. Elektrophorese (Serumprotein-Elektrophorese): monoklonale Gammopathie (M-Gradient, schmaler Peak im Gammaglobulin-Bereich). 2. Immunfixation (Typ des Paraproteins: meist IgG, auch IgA, freie Leichtketten). 3. Knochenmarkpunktion (Plasmazellinfiltration > 10%). 4. Röntgen (Schrotschuss-Schädel, osteolytische Läsionen in Wirbelsäule, Becken, Schädel). 5. Freie Leichtketten im Serum (κ/λ-Quotient).
1. Chemotherapie + neue Substanzen (Bortezomib = Proteasom-Inhibitor, Lenalidomid, Pomalidomid = IMiDs, Daratumumab = anti-CD38-Antikörper). 2. Bisphosphonate (Zoledronat) gegen Hyperkalzämie und zur Prävention pathologischer Frakturen. 3. Stammzelltransplantation bei jüngeren Patienten < 70 J. (Hochdosis-Chemotherapie + autologe SZT). 4. Supportiv: Erythropoetin bei Anämie, Dialyse bei Niereninsuffizienz, Analgesie.
Smouldering Myeloma = Vorstufe des Multiplen Myeloms, asymptomatisch (keine CRAB-Kriterien), aber Plasmazellinfiltration 10-60% im Knochenmark oder monoklonales Protein ≥ 30 g/l. Therapie: „watch & wait", regelmäßige Kontrollen (alle 3-6 Monate). Übergang in aktives MM bei > 10% pro Jahr.
Merke: CRAB = Calcium, Renal, Anemia, Bone. Elektrophorese = M-Gradient. Bisphosphonate + Chemotherapie + SZT. Smouldering = Vorstufe, watch & wait.
Prüfungs-Tipps Hämatologie/Infektiologie: Anämie-Klassifikation nach MCV/MCH, Ferritin vs. Transferrin (Eisenmangel vs. Tumoranämie), Intrinsic Factor = Belegzellen, B12-Mangel + Polyneuropathie, OPSI-Impfungen nach Splenektomie, Sepsis 1h-Bundle, qSOFA, CML = Ph-Chromosom + Imatinib, MM = CRAB + Elektrophorese.
🔪 CHIRURGIE — Prüfungsfälle
Fall 46: Akutes Abdomen mit Magenperforation
Sachverhalt: Ein junger Mann kommt mit diffusen Bauchschmerzen, schlechtem Allgemeinzustand, Schock, instabilen Vitalparametern. Er hatte vor kurzem eine Magenspiegelung mit diagnostiziertem Ulkus, hat sich aber nicht weiter darum gekümmert.
Akutes Abdomen bei Verdacht auf Magenperforation. Bei Z.n. Gastroskopie mit Ulkusdiagnose und Vernachlässigung der Therapie.
1. Stabilisierung: 2 großlumige periphere Zugänge, Volumengabe (kristalloide Infusionen), ggf. Kreuzblut. 2. Schmerztherapie (z.B. Piritramid, Novalgin i.v.). 3. Empirische Antibiotikatherapie (z.B. Ceftriaxon + Metronidazol). 4. Sofortige Sonographie (freie Flüssigkeit?) und Röntgen Abdomen in Linksseitenlage oder Thorax-Röntgen stehend (freie Luft unter dem Zwerchfell). 5. OP-Vorbereitung und umgehende chirurgische Versorgung.
Sonographie: freie Flüssigkeit im Abdomen, freie Luft (echoreiche Reflexion mit Schallschatten, „dirty shadowing"). Röntgen: freie Luft unter dem Zwerchfell (sichelförmig) — beweist die Hohlorganperforation. CT: sensitivster Nachweis von freier Luft und freier Flüssigkeit, ggf. Lokalisation der Perforation.
Laparotomie (meist mediane Oberbauchlaparotomie) oder Laparoskopie. Übernähung des perforierten Ulkus, ggf. Biopsie zur Malignitätsausschluss (Ulkus kann maligne sein), Übernähung mit Omentum-Patch (Cellan-Jones-Repair), ausgiebige Spülung, Drainage.
Merke: Akutes Abdomen = Stabilisierung + Diagnostik + OP. Freie Luft unter Zwerchfell = Perforation. Übernähung + Biopsie + Spülung + Drainage.
Fall 47: Bauchaortenaneurysma — Ruptur, permissive Hypotonie
Sachverhalt: Ein 70-jähriger Mann kommt mit plötzlichen starken Bauch- und Rückenschmerzen, RR 80/50, Tachykardie 120/min, kaltschweißig. Bei der Palpation tasten Sie eine pulsierende Raumforderung im Bauch.
Rupturiertes infrarenales Bauchaortenaneurysma (meist retroperitoneale Ruptur mit Hypotonie und Schock).
1. Sofortige CT-Angiographie (Goldstandard, wenn hämodynamisch noch möglich). 2. Zwei großlumige Zugänge, Kreuzblut (mind. 4-6 EK), permissive Hypotonie (Ziel-RR 80-100 mmHg — nicht zu hoch, sonst mehr Blutung). 3. Notfall-Vorstellung Gefäßchirurgie — OP oder endovaskulär (EVAR) je nach Anatomie und Zustand. 4. Bei OP: offene Aneurysma-Resektion mit Interponat (Y-Prothese).
Strategie bei unkontrollierbarer Blutung: Der Blutdruck wird bewusst niedrig gehalten (systolisch 80-100 mmHg), um die Blutung nicht zu verstärken. Volumengabe restriktiv. Ziel: Aufrechterhaltung der Organperfusion bei minimaler Blutungsförderung. Sobald die Blutung kontrolliert ist (OP), wird normalisiert.
Das infrarenale Aortenaneurysma (95% aller BAA) liegt unterhalb der Nierenarterien. Häufigste Lokalisation überhaupt. Aneurysma = Erweiterung der Aorta > 3 cm (oder 1,5-fach des normalen Durchmessers). Risiko für Ruptur steigt mit Größe (> 5,5 cm = elektive OP-Indikation).
Merke: Rupturiertes BAA = permissive Hypotonie, CT-Angio, Notfall-OP/EVAR. Infrarenal = häufigste Lokalisation. Ziel-RR 80-100 mmHg.
Fall 48: Phlegmone des diabetischen Fußes — septischer Schock
Sachverhalt: Ein 65-jähriger Patient mit Diabetes mellitus und diabetischem Fußsyndrom wurde gestern amputiert. Am 1. post-OP-Tag: Fieber 39°C, RR 80/50, Tachykardie 130/min, Verwirrung.
Septischer Schock bei Phlegmone des diabetischen Fußes (Wundinfektion mit Bakteriämie, Sepsis, Schock).
1. Volumengabe 30 ml/kg Kristalloide (Ringer-Azetat) initial als Bolus. 2. Blutkulturen abnehmen (vor Antibiotikum, mindestens 2 Paare). 3. Breitband-Antibiotikum i.v. innerhalb 1 Stunde: z.B. Ceftriaxon (gute Wirkung gegen gramnegative + grampositive) + Meropenem (Carbapenem, breit wirksam gegen resistente Erreger, ESBL). Bei MRSA-Verdacht: Vancomycin. 4. Vasopressor (Noradrenalin) bei MAP < 65 mmHg. 5. Laktat-Messung (wiederholt). 6. Wundinspektion, chirurgische Revision. 7. Verlegung auf Intensivstation.
Merke: Sepsis = 1h-Bundle. Diabetischer Fuß = Mikroangiopathie + Polyneuropathie + Infektion. Antibiotika: Ceftriaxon + Meropenem (bei ESBL-Verdacht).
Fall 49: Schockraum — Polytrauma ABCDE-Schema
Sachverhalt: Ein 30-jähriger Patient wird nach einem schweren Verkehrsunfall in den Schockraum eingeliefert. Er ist ansprechbar, klagt über Schmerzen im Becken und rechten Bein. RR 100/70, Puls 110, SpO₂ 95%.
ABCDE-Schema: A = Airway (Atemweg sichern, HWS-Immobilisation), B = Breathing (Atmung, Sauerstoff, Spannungspneu ausschließen), C = Circulation (Volumen, Blutstillung, 2 Zugänge), D = Disability (GCS, Pupillen, Blutzucker), E = Exposure (Ganzkörper-Untersuchung, Wärmeerhalt). Bei diesem Patienten: (anonymisiert)
Spirale CT (Ganzkörper-CT) + FAST-Sonographie (Focused Assessment with Sonography for Trauma) = 4 Schnitte (perihepatisch, perisplenisch, perikardial, pelvin). CT-Becken bei V.a. Beckenfraktur. Thorax-Röntgen initial. Stabilisierung der Frakturen (Becken-Gurt, Vakuummatratze, Schienung).
Polytrauma = gleichzeitig entstandene Verletzungen mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, wobei mindestens eine oder die Kombination vital bedrohlich ist. Definition: ISS (Injury Severity Score) > 16 oder > 2 Frakturen + Vitalbedrohung. Versorgung nach PHTLS/ATLS®-Schema: Primary Survey (ABCDE), Secondary Survey (Kopf-Fuß-Untersuchung), dann definitive Therapie.
Im Schockraum: Anästhesist (Teamleader), Unfallchirurg, Viszeralchirurg, Neurochirurg, Radiologe, Pflegekräfte, MTRA. Bei Bedarf: Thorax-/Gefäßchirurg, Orthopäde, HNO, Augenarzt, MKG.
Merke: ABCDE immer. FAST + Spirale CT. Polytrauma = ISS > 16. Schockraum-Team interdisziplinär.
Fall 50: Schenkelhalsfraktur — Klassifikation, Therapie
Sachverhalt: Eine 80-jährige Patientin wird nach Sturz auf die rechte Hüfte eingeliefert. Das Bein ist außenrotiert und verkürzt. Sie kann nicht aufstehen.
Schenkelhalsfraktur (medial). Typisch: Außenrotation + Verkürzung des Beins, Schmerzen in der Hüfte/Leiste, Sturz-Anamnese.
Pauwels-Klassifikation (nach Neigungswinkel der Frakturlinie): Typ I = < 30° (horizontal, gute Heilung), Typ II = 30-50°, Typ III = > 50° (vertikal, schlechte Heilung, hohes Risiko Pseudarthrose). Garden-Klassifikation (nach Dislokation): I = nicht disloziert/Impaktion, II = vollständig aber undisloziert, III = disloziert, IV = stark disloziert.
Jüngere Patienten:(anonymisiert)DHS (Dynamische Hüftschraube) bei stabiler Fraktur, ggf. kanülierte Schrauben. Ältere Patienten > 70-75 J. oder Garden III/IV: Endoprothese (TEP) = Totalendoprothese, oder Duokopfprothese (bipolare Prothese). Bei sehr kranken Patienten:(anonymisiert)Gammanagel (intramedulläres Osteosynthese-Verfahren). Frühmobilisation zur Vermeidung von Komplikationen (Thrombose, Pneumonie, Dekubitus).
Fraktur zwischen Trochanter major und minor, also außerhalb des Schenkelhalses. Therapie: Gammanagel (PFN) oder DHS. Bei instabilen Frakturen oft Gammanagel bevorzugt.
Merke: Schenkelhalsfraktur = außenrotiert + verkürzt. Pauwels + Garden klassifizieren. Therapie: jung = DHS/Schrauben, alt = TEP/Duokopf. Pertrochantär = Gammanagel/DHS.
Prüfungs-Tipps Chirurgie: ABCDE-Schema Polytrauma, FAST + CT, Rupturiertes BAA = permissive Hypotonie, Magenperforation = Übernähung + Biopsie, Schenkelhalsfraktur = TEP/DHS, Sepsis 1h-Bundle.
🦴 ORTHOPÄDIE — Prüfungsfälle
Fall 51: Skaphoidfraktur (Kahnbein) — Diagnostik, Komplikation
Sachverhalt: Ein 22-jähriger Mann ist beim Sport auf die ausgestreckte Hand gefallen. Er klagt über Schmerzen im Bereich des Handgelenks, besonders in der Tabatière.
Skaphoidfraktur (Kahnbeinfraktur) = häufigste Handwurzelknochenfraktur. Sturz auf die ausgestreckte Hand (FOOSH = Fall On Outstretched Hand).
Ich palpiere die Tabatière (anatomische Schnupftabakdose) — die dreieckige Grube zwischen den Sehnen des M. extensor pollicis longus und brevis, proximal des Handgelenks. Druckschmerz hier = Skaphoidfraktur. Zusätzlich: Schmerz bei axialem Stauchen des Daumens, Schmerz bei radialer/ulnarer Abduktion.
Skaphoidpseudarthrose (Non-Union) — wegen der schlechten Blutversorgung proximal (retrograde Durchblutung) heilt die Fraktur oft nicht. Bei Nichtbehandlung: SNAC-Wrist (Scaphoid Non-Union Advanced Collapse) mit Arthrose im Handgelenk.
Bei Verdacht: Röntgen Handgelenk in 4 Ebenen (p.a., seitlich, schräg, Stecher-View). Bei unauffälligem Röntgen: trotzdem Immobilisation im Gips für 1-2 Wochen und Re-Röntgen, oder gleich CT/MRT (sensitiver). Therapie: bei dislozierter Fraktur Herbert-Schraube (kompressionsosteosynthese).
Merke: Skaphoidfraktur = Tabatière-Druckschmerz, FOOSH. Röntgen kann initial negativ sein → CT/MRT. Komplikation: Pseudarthrose. Therapie: Herbert-Schraube.
Fall 52: Kompartmentsyndrom — Notfall-Fasziotomie
Sachverhalt: Ein 35-jähriger Patient hat eine distale Tibia- und Fibulafraktur (Weber C) nach Sturz. 6 Stunden nach Reposition klagt er über extreme Schmerzen im Unterschenkel, die auf Schmerzmittel nicht ansprechen. Der Unterschenkel ist prall, glänzend, die Zehen sind blass.
Kompartmentsyndrom (Logensyndrom) des Unterschenkels. Ursache: erhöhter Druck in den Muskellogen (z.B. nach Fraktur, Hämatom, Ischämie-Reperfusion) → venöse und lymphatische Abflussstörung → Ödem → kapillärer Druck steigt → arterielle Versorgung unterbrochen → Nekrose.
Pain (Schmerz, pain out of proportion) — Leitsymptom! Paresthesia (Parästhesien, frühes Zeichen der Nervenkompression). Pallor (Blässe, spätes Zeichen). Paralysis (Lähmung, spätes Zeichen). Pulselessness (Pulslosigkeit, sehr spät — kann auch fehlen!). Poikilothermia (Temperaturveränderung).
4 Kompartments am Unterschenkel: 1. Anteriores Kompartment (M. tibialis anterior, EHL, EDL) — N. peroneus profundus, A. tibialis anterior. 2. Laterales Kompartment (M. peronei) — N. peroneus superficialis. 3. Oberflächliches posteriores Kompartment (Gastroknemius, Soleus) — keine Nerven. 4. Tiefes posteriores Kompartment (M. tibialis posterior, FDL, FHL) — N. tibialis, A. tibialis posterior.
Notfallmäßige Fasziotomie (alle 4 Kompartments eröffnen) innerhalb von 6 Stunden, sonst irreversible Muskelschäden. Bei Fraktur: zusätzliche Frakturstabilisierung. Bei verspäteter Therapie: Volkmann-Kontraktur, Nekrose, Amputation.
Merke: Kompartmentsyndrom = Pain out of proportion. 6 P's. 4 Kompartments am Unterschenkel. Notfall-Fasziotomie innerhalb 6 h.
Fall 53: Schulterluxation — Einteilung, Reposition, Komplikationen
Sachverhalt: Ein 25-jähriger Sportler ist beim Handball auf den abduzierten, außenrotierten Arm gefallen. Der Arm wird in Schonhaltung gehalten, die Schulter ist verformt.
Vordere (anteriore) Schulterluxation — häufigste Luxation (95%). Meist durch indirektes Trauma (Sturz auf abduzierten, außenrotierten Arm).
1. Bankart-Läsion: Abriss des vorderen Labrums. 2. Hill-Sachs-Delle: Impressionsfraktur am posterolateralen Humeruskopf (durch den Pfannenrand bei der Luxation). 3. Rotatorenmanschettenruptur, v.a. bei älteren Patienten. 4. N. axillaris-Schaden (sensibles Versorgungsgebiet: „Regio deltoidea" lateral am Oberarm prüfen). 5. Rezidivluxation (bei jungen Patienten 50-90% Rezidivrate).
Reposition unter Analgosedierung (z.B. Midazolam + Piritramid): 1. Hippokrates-Methode: Zug am Arm, Gegenbewegung durch den Fuß in der Axilla. 2. Arlt-Methode: Patient sitzt auf Stuhl, Arm über Lehne, Zug nach unten. 3. Kocher-Methode: Rotation und Adduktion. 4. Stimson-Methode: Patient in Bauchlage, Arm hängt herab, Gewicht am Handgelenk. Nach Reposition: Gilchrist-Verband für 2-3 Wochen, dann physiotherapeutische Mobilisation.
Merke: Vordere Schulterluxation = häufigste Luxation. Bankart + Hill-Sachs. Reposition: Hippokrates, Arlt, Kocher. Nach Reposition: Gilchrist-Verband, N. axillaris prüfen.
Fall 54: Sprunggelenkfraktur — Weber-Klassifikation, Therapie
Sachverhalt: Eine 40-jährige Patientin ist beim Treppensteigen umgeknickt. Das obere Sprunggelenk ist geschwollen, druckschmerzhaft, sie kann nicht auftreten. Röntgen zeigt eine Fraktur des distalen Wadenbeins (Fibula) oberhalb der Syndesmose.
Danis-Weber-Klassifikation (Klassifikation der Sprunggelenkfrakturen nach Höhe der Fibulafraktur): Weber A = Infrasyndesmale Fraktur (unterhalb der Syndesmose) — Syndesmose intakt, Therapie konservativ. Weber B = transsyndesmal (auf Höhe der Syndesmose) — kann konservativ oder operativ. Weber C = suprasyndesmal (oberhalb der Syndesmose) — Syndesmose verletzt, immer operativ.
1. Volkmann-Dreieck (hinteres Tibiakantenfragment) — bei Pronations-Eversions-Verletzung. 2. Maisonneuve-Fraktur (proximale Fibulafraktur) — bei Weber C immer prüfen! 3. Syndesmosenruptur — bei Weber C obligat. 4. Deltaband-Riss (medial). 5. Kompartmentsyndrom — bei hochgradigen Frakturen, immer achten.
ORIF (offene Reposition interne Fixation): Platte + Schrauben an der Fibula. Zusätzlich Stellschraube (Syndesmosen-Schraube) bei Syndesmosenverletzung (zwischen Tibia und Fibula, 2-3 cm oberhalb des Gelenkspalts, 2 Schrauben). Ggf. Volkmann-Dreieck mit Schrauben fixieren. Nachbehandlung: 6 Wochen Teilbelastung, dann Vollbelastung nach Röntgenkontrolle.
Merke: Weber C = immer operativ + Syndesmosenprüfung. Maisonneuve = proximale Fibulafraktur. Stellschraube bei Syndesmosenruptur.
Fall 55: Humerusschaftfraktur — N. radialis, Therapie
Sachverhalt: Ein 28-jähriger Patient hat nach einem Sturz eine Humerusschaftfraktur erlitten. Im Röntgen zeigt sich ein Bruch im mittleren Drittel. Bei der klinischen Untersuchung können Sie den Arm nicht im Handgelenk strecken (Fallhand).
N. radialis = häufigster Nervenschaden bei Humerusschaftfraktur (ca. 10-20% der Fälle). Der N. radialis verläuft im Radialistunnel eng am Humerusschaft. Bei Frakturen im mittleren Drittel ist er besonders gefährdet.
N. axillaris (bei proximaler Humerusfraktur) — versorgt M. deltoideus und M. teres minor. Sensibles Versorgungsgebiet: „Regio deltoidea" (lateraler Oberarm). N. ulnaris (seltener, bei distalen Frakturen) — Versorgung: Kleinfinger, Hypothenar.
Konservativ (Brace, Sarmiento-Brace) bei nicht-dislozierter Fraktur. Operativ (Marknagelung mit Antirotationsschraube oder Plattenosteosynthese) bei dislozierter Fraktur, offener Fraktur, Nervenschaden, pathologischer Fraktur, Adipositas, Polytrauma.
Lähmung der Hand- und Fingerextensoren (Streckung) durch Schädigung des N. radialis. Patient kann die Hand im Handgelenk nicht strecken, die Finger fallen herab. Sensibilitätsausfall: dorsale Hand, dorsale Finger 1-3 (radiale Seite). Therapie: konservativ (Schiene), bei Durchtrennung: mikrochirurgische Nervennaht.
Merke: Humerusschaftfraktur + N. radialis (Fallhand). Therapie: konservativ mit Sarmiento-Brace oder operativ mit Marknagel. N. axillaris + N. ulnaris auch prüfen.
Prüfungs-Tipps Orthopädie: Skaphoidfraktur-Tabatière + Herbert-Schraube + Pseudarthrose, Kompartmentsyndrom 6 P's + Notfall-Fasziotomie, Schulterluxation: Bankart + Hill-Sachs + Hippokrates/Arlt, Weber A/B/C + Syndesmosenprüfung, Humerusschaft + N. radialis (Fallhand), Colles-Fraktur dorsal.
👶 PÄDIATRIE & GYNÄKOLOGIE — Prüfungsfälle
Fall 56: APGAR-Score bei Neugeborenen
Sachverhalt: Sie assistieren bei einer Geburt. Das Neugeborene wird Ihnen zur Erstbeurteilung übergeben. Der Kopf ist rosig, Extremitäten bläulich, das Baby schreit kräftig, atmet regelmäßig, zeigt gute Muskelspannung und reagiert auf Absaugen mit Niesen.
APGAR nach 1 Minute: Appearance (Aussehen): rosig + bläulich = 1 (Akrozyanose), 0 = blau, 2 = komplett rosig. → 1 Punkt. Pulse (Herzfrequenz): > 100/min = 2, 0 = 0, 1 = < 100. → Das Baby schreit kräftig, also > 100 → 2 Punkte. Grimace (Reflexe): 2 = Niesen, Husten, Wegziehen bei Reiz. → 2 Punkte. Activity (Muskeltonus): 2 = aktive Bewegung, 1 = träge, 0 = schlaff. → 2 Punkte. Respiration (Atmung): 2 = regelmäßige Atmung, 1 = langsam/unregelmäßig, 0 = keine. → 2 Punkte. Gesamt: 9 Punkte (1 + 2 + 2 + 2 + 2).
Nach 1, 5 und 10 Minuten. Bei < 7 nach 5 min: weitere Beurteilung alle 5 Minuten. Werte: 9-10 = optimal, 7-8 = akzeptabel, 4-6 = mäßig beeinträchtigt, 0-3 = kritisch (Reanimation erforderlich).
U1 = Erste Vorsorgeuntersuchung direkt nach der Geburt. Beurteilung: APGAR, Atmung, Herzaktion, Reflexe, Hautfarbe, Reifezeichen, Fehlbildungen, Geburtsverletzungen, Kephalhämatom, Fontanellen. Vitamin-K-Prophylaxe (orale Gabe), Screening auf Stoffwechselerkrankungen (Guthrie-Test), Hörscreening (OAE).
Merke: APGAR = 1+5+10 min. Punkte: 0-10. Kriterien: A, P, G, A, R. Akrozyanose = 1 Punkt, komplett rosig = 2.
Fall 57: Invagination beim Kind — Sono, Therapie
Sachverhalt: Ein 14 Monate alter Junge kommt mit plötzlichem Schreien, Erbrechen, schmerzfreien Intervallen und blutig-schleimigem Stuhl. Im Sono sehen Sie ein typisches Zeichen.
Kokardenphänomen (Bull's-Eye, Target-Zeichen) — die invaginierte Darmschlinge zeigt sich im Querschnitt als runde Struktur mit konzentrischen Ringen (Darmwand in Darmwand). Längsschnitt: Sandwich-Zeichen. In der Duplexsonographie kann eine fehlende Durchblutung auf eine Nekrose hinweisen.
1. Hydrostatische Reposition (Pneumorectum oder Kontrastmitteleinlauf) unter sonographischer Kontrolle — Erfolgsrate 80-90%. 2. Bei Versagen: operative Reposition, ggf. Resektion bei Nekrose. 3. Bei Zeichen der Perforation oder Schock: sofortige OP.
Merke: Invagination = 6 Mo - 3 J, Kokardenphänomen, hydrostatische Reposition. Erwachseneninvagination = immer operativ.
Fall 58: Pylorusstenose — Diagnostik, Therapie
Sachverhalt: Ein 6 Wochen alter Säugling erbricht schwallartig nach jeder Mahlzeit, ist unzufrieden und hungrig, zeigt Gewichtsverlust. Bei der Palpation tasten Sie eine „Olive" im rechten Oberbauch.
Hypertrophe Pylorusstenose (hypertrophe Pylorusmypertrophie) — Verengung des Pyloruskanals durch Muskelhypertrophie. Häufigkeit: 1:500 Neugeborene, männlich > weiblich, 3-8. Lebenswoche.
Pylorusdurchmesser > 3 mm (Muskelwand), Pyloruslänge > 15-17 mm. Magen ist prall gefüllt, Pyloruskanal verlängert, verdickt, nicht durchgängig.
Operation nach Ramstedt (Pyloromyotomie): Längsspaltung der Pylorusmuskulatur bis auf die Mukosa (ohne sie zu eröffnen). Elektrolyt- und Flüssigkeitsausgleich vor OP (hypochlorämische, hypokaliämische metabolische Alkalose durch das Erbrechen).
Merke: Pylorusstenose = 3-8. Lebenswoche, Erbrechen schwallartig, Olive tastbar, Sono > 3 mm / > 15 mm, Pyloromyotomie nach Ramstedt.
Fall 59: Vena-cava-Kompressions-Syndrom in der Schwangerschaft
Sachverhalt: Eine schwangere Frau in der 38. SSW liegt zur Geburtsvorbereitung in Rückenlage. Plötzlich kollabiert sie, wird blass, kaltschweißig, RR 80/50, Tachykardie 110.
Vena-cava-inferior-Kompressions-Syndrom (VCI-Syndrom, aortocavales Kompressions-Syndrom). Der Uterus komprimiert in Rückenlage die V. cava inferior → verminderter venöser Rückfluss → Herzzeitvolumen ↓ → Hypotonie. Therapie: Sofortige Linksseitenlagerung — der Uterus fällt nach links, die V. cava wird entlastet.
Bei Sectio: Patientin in Linksseitenlage (15-30°), um die V. cava-Kompression zu vermeiden. Manche Kliniken verwenden eine „Keil" oder eine manuelle Uterusverlagerung.
Mutterschutzgesetz (MuSchG): Schutz der schwangeren Frau und des ungeborenen Kindes. Verbot von Tätigkeiten mit: Infektionsrisiko (z.B. Infektionsstation, TBC, Hepatitis), ionisierender Strahlung (Röntgen, Nuklearmedizin, Strahlentherapie), Chemotherapeutika (Zytostatika), Narkosegasen, Schwermetallen (Blei), körperlich schwerer Arbeit (Heben > 5 kg, Akkordarbeit). Beschäftigungsverbot in den letzten 6 Wochen vor Entbindung (üblich).
Merke: VCI-Syndrom = Linksseitenlagerung. Mutterschutz: keine Infektion, Strahlung, Chemo, Heben > 5 kg.
Fall 60: Mammakarzinom — Inspektion, Palpation, Diagnostik
Sachverhalt: Eine 55-jährige Frau kommt zur Vorsorgeuntersuchung. Sie bemerkte eine Verhärtung in der linken Brust. Sie sollen die Brust systematisch untersuchen.
1. Inspektion (Hände auf den Hüften, dann Arme über dem Kopf): Symmetrie, Größe, Hauteinziehungen, Mamillenretraktion, Peau d'orange (Orangenhaut), Rötung, Ulkus, Ekzem (M. Paget), Gynäkomastie beim Mann. 2. Palpation im Sitzen (Arme entspannt, dann über dem Kopf, dann auf den Hüften) — mit den Fingern der flach aufgelegten Hand, gegen die Thoraxwand drücken, systematisch in konzentrischen Kreisen oder Quadranten. 3. Palpation im Liegen (Arm hinter dem Kopf): bessere Beurteilung des Drüsenkörpers. 4. Lymphknoten: axillär, supraklavikulär, infra-/supraklavikulär. 5. Mamillenexpression (pathologische Sekretion).
Oberer äußerer Quadrant (50-60% der Mammakarzinome). Danach: oberer innerer Quadrant, untere Quadranten, zentraler Drüsenkörper, Mamille.
1. Mammographie (Screening ab 50. Lebensjahr, in DE: 50-69 J alle 2 Jahre). 2. Sonographie (v.a. bei jüngeren Frauen, dichtes Drüsengewebe). 3. Biopsie (Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie) bei suspekten Befunden. 4. MRT bei speziellen Indikationen. 5. Staging bei gesichertem Ca: CT Thorax/Abdomen, Knochenszintigraphie, PET-CT.
M. Paget der Mamille = einseitiges, ekzemartiges, schuppendes, nässendes Ekzem der Brustwarze, das auf ein zugrundeliegendes DCIS oder invasives Karzinom hinweist. Histologisch: Paget-Zellen (große, helle Zellen) in der Epidermis der Mamille.
Merke: Mammakarzinom am häufigsten im oberen äußeren Quadranten. M. Paget = Mamillenekzem = DCIS-Hinweis. Quadrantensystem, Inspektion + Palpation + LK.
Prüfungs-Tipps Pädiatrie/Gyn: APGAR (A, P, G, A, R), Kephalhämatom vs. Caput succedaneum, Pylorusstenose-Sono-Kriterien, Invagination Kokarde, VCI-Syndrom = Linksseitenlagerung, Mammakarzinom oberer äußerer Quadrant, M. Paget, Mutterschutz.
💉 ANÄSTHESIE — Prüfungsfälle
Fall 61: Anästhesie bei COPD — Spinalanästhesie als Methode der Wahl
Sachverhalt: Ein 65-jähriger Patient mit schwerer COPD soll eine elektive Bauch-OP (Sigmaresektion) erhalten. Sie werden gefragt, welche Anästhesie-Methode am besten geeignet ist.
Spinalanästhesie (oder PDA = Periduralanästhesie) ist die Methode der Wahl bei COPD-Patienten für Bauch-OPs, weil: 1. Vermeidung der Intubation und damit der Beatmung mit hohem Beatmungsdruck (PEEP, hohe Spitzendrücke). 2. Keine Atemdepression wie bei Opioiden. 3. Keine Beeinträchtigung der Atemmuskulatur. 4. Regionalanästhesie schont die Lungenfunktion. 5. Frühe postoperative Mobilisation.
Spinalanästhesie ist bei Aortenstenose kontraindiziert! Die Spinalanästhesie führt zu einer Sympathikolyse → periphere Vasodilatation → Blutdruckabfall → verminderter venöser Rückfluss → Vorlast ↓ → bei Aortenstenose kritisch, weil der linke Ventrikel die Vorlast zum Auswurf braucht. Alternative: Intubationsnarkose (Allgemeinanästhesie).
Bei: 1. Adipositas (BMI > 35-40). 2. Magenresektion (Aspirationsgefahr). 3. Nasen-OP (Blut in Atemwege). 4. Bauchlage (Intubation notwendig für Atemwegssicherung). 5. Muskelrelaxantien (Lähmung der Skelettmuskulatur → Tubus notwendig). 6. Aspirationgefahr (nicht nüchterner Patient, Ileus, Hiatushernie, Reflux). 7. Schwieriger Atemweg.
RSI = Schnelleinleitung bei aspirationsgefährdeten Patienten (nicht nüchtern, Ileus, Reflux). 1. Voroxygenierung mit 100% O₂ 3-5 min (Denitrogenisierung). 2. Präcurarisierung mit kleinem Dosis nicht-depolarisierendem Muskelrelaxans (z.B. Rocuronium 0,06 mg/kg). 3. Opioid (Fentanyl). 4. Hypnotikum (Propofol, Etomidat, Thiopental). 5. Schnell wirkendes Muskelrelaxans (Succinylcholin 1 mg/kg oder Rocuronium 1,2 mg/kg). 6. Sellick-Handgriff (Druck auf den Krikoid) — umstritten! 7. Intubation ohne Zwischenbeatmung.
Merke: COPD = Spinalanästhesie Methode der Wahl. Aortenstenose = Spinalanästhesie kontraindiziert (Vorlast-abhängig). RSI bei Aspirationsgefahr. Adipositas, Bauchlage, Magen-OP = Tubus obligat.
Prüfungs-Tipps Anästhesie: COPD → Spinalanästhesie. Aortenstenose → Spinalanästhesie kontraindiziert. RSI-Indikationen. ASA-Klassifikation. Mallampati I-IV. Tubus vs. Larynxmaske.
⚖️ RECHTSMEDIZIN / RADIOLOGIE — Prüfungsfälle
Fall 62: Nadelstichverletzung in der Arztpraxis
Sachverhalt: Eine Arzthelferin sticht sich mit einer gebrauchten Kanüle in den Finger. Die Patientin, von der die Kanüle stammt, ist eine bekannte Drogenkonsumentin mit möglicher Hepatitis- und HIV-Infektion.
1. Wunde ausbluten lassen (durch Druck auf das umliegende Gewebe, nicht quetschen). 2. Gründliche Desinfektion (alkoholisches Antiseptikum, z.B. Octenisept). 3. D-Arzt-Verfahren (BG = Berufsgenossenschaft) — Arbeitsunfall! 4. Index-Patientin (Spender) und Verletzte auf HIV, Hepatitis B, C testen (mit Einwilligung). 5. Postexpositionsprophylaxe (PEP) bei HIV-Risiko innerhalb von 2 Stunden (max. 24 h): Kombinationstherapie z.B. Tenofovir + Emtricitabin + Raltegravir für 4 Wochen. 6. Hepatitis-B-Impfung auffrischen + ggf. Immunglobulin. 7. Folgeuntersuchungen: 6 Wochen, 3, 6, 12 Monate.
Durchgangsarzt (D-Arzt) = speziell qualifizierter Arzt, der von der Berufsgenossenschaft (BG) für die Behandlung von Arbeitsunfällen zugelassen ist. Bei Arbeitsunfällen muss der Verletzte einem D-Arzt vorgestellt werden. Bei schweren Verletzungen: VAV = Verletzungsartenverfahren (in speziellen Kliniken).
Merke: Nadelstichverletzung: Wunde ausbluten, Desinfektion, D-Arzt, Index-Patient testen, PEP < 2 h, Follow-up.
Fall 63: Leichenschau — sichere und unsichere Todeszeichen
Sachverhalt: Ein 75-jähriger Patient verstirbt auf der Station. Sie werden zur Leichenschau gerufen.
Sichere Todeszeichen: 1. Totenflecke (Livores): rot-violette Verfärbungen, ab 30 min sichtbar, voll ausgeprägt nach 2-4 h, Wegdrückbarkeit < 6 h, dann fixiert. 2. Totenstarre (Rigor mortis): beginnt 2-6 h post mortem (Unterkiefer, Nacken), voll ausgeprägt nach 6-12 h, löst sich nach 2-3 Tagen durch Fäulnis. 3. Leichenfäulnis/Verwesung: Grünverfärbung, Gasbildung, Madenbefall. 4. Mit dem Leben nicht vereinbare Verletzungen (z.B. Dekapitation).
Unsichere Todeszeichen: 1. Pulslosigkeit, 2. Atemstillstand, 3. Bewusstlosigkeit, 4. Koma, 5. weite, lichtstarre Pupillen, 6. Blässe (Palor mortis), 7. Abkühlung (Algor mortis), 8. Areflexie, 9. schlaffer Muskeltonus.
Unnatürlicher Tod: Tod durch Gewalt, Unfall, Suizid, Vergiftung, Vernachlässigung, Behandlungsfehler, unklare Todesursache. Bei unnatürlichem Tod: Polizei/Staatsanwaltschaft informieren, Leichenschau durch Amtsarzt oder speziell ermächtigten Arzt. Leichnam muss beschlagnahmt werden.
Merke: Sichere: Livores, Rigor, Fäulnis, nicht mit Leben vereinbare Verletzung. Unsichere: Pulslosigkeit, Atemstillstand, weite Pupillen. Unnatürlich → Polizei.
Fall 64: Organspende in Deutschland und Österreich
Sachverhalt: Ein 50-jähriger Patient ist nach einem schweren SHT hirntot (Hirntod diagnostiziert). Sie sind auf der Intensivstation. Die Frage der Organspende steht an.
Deutschland: Zustimmungslösung (erweiterte Zustimmungslösung). Voraussetzungen: 1. Hirntod (irreversibel, klinisch + apparativ festgestellt). 2. Einwilligung des Verstorbenen (Organspendeausweis, Patientenverfügung) oder der Angehörigen (mutmaßlicher Wille). Ohne Einwilligung: keine Entnahme!
Österreich: Widerspruchslösung. Jeder hirntote Patient ist Organspender, es sei denn, er hat zu Lebzeiten schriftlich widersprochen. Angehörige werden informiert, haben aber kein Vetorecht.
Hirntod = irreversibler Funktionsausfall des gesamten Gehirns (Großhirn, Kleinhirn, Hirnstamm). Klinische Diagnose: 1. Koma, 2. Hirnstamm-Areflexie (weite, lichtstarre Pupillen, kein Cornealreflex, kein Würgreflex, kein Schmerzreflex), 3. Apnoe-Test (positiv). Bestätigung durch apparative Diagnostik (EEG, transkranielle Doppler-Sonographie, zerebrale Angiographie). Zwei qualifizierte Ärzte erforderlich, Wartezeit je nach Alter und Ätiologie.
Hornhaut (Kornea) des Auges — kann auch bei sehr alten Patienten entnommen werden, sofern die Einwilligung nicht vorliegt (Annahme: keine explizite Ablehnung). In manchen Bundesländern werden routinemäßig Gewebe entnommen, wenn kein Widerspruch dokumentiert ist. Andere Organe (Niere, Leber, Herz) benötigen eine strengere Indikation und Altersgrenze.
Merke: DE = Zustimmungslösung. AT = Widerspruchslösung. Hirntod = irreversibel, klinische Diagnose + apparative Bestätigung. Hornhaut: keine Altersgrenze, oft auch ohne explizite Einwilligung möglich.
Fall 65: CT-Befunde für die Kenntnisprüfung
Sachverhalt: Der Prüfer zeigt Ihnen CT-Bilder. Er erwartet, dass Sie die wichtigsten Befunde erkennen.
Im CT: Luft im Pleuraspalt (außerhalb der Lunge), die Lunge ist kollabiert und von der Brustwand abgedrängt. Bei Spannungspneumothorax: Mediastinalshift zur Gegenseite, Zwerchfell-Tiefstand auf der betroffenen Seite, Kompression der V. cava. Therapie: sofortige Thoraxdrainage (Monaldi bei apikalem Pneu, Bülau bei lateralem/basalem Erguss).
Erweiterung der Aorta > 3 cm. Im CT sichtbar: Aortendurchmesser erweitert, im Kontrastmittel: KM-Aufnahme in der Aorta, evtl. Wandthrombus. Therapie: bei > 5,5 cm operativ (offen oder EVAR). Stanford A = Aorta ascendens betroffen → OP. Stanford B = nur deszendierende Aorta → konservativ.
Multiple hypodense (dunklere) Raumforderungen in der Leber, oft mit peripherem Enhancement im Kontrastmittel. Primärtumor oft: kolorektales Karzinom, Pankreaskarzinom, Mammakarzinom, Bronchialkarzinom. Therapie: Resektion, wenn vereinzelt und operabel; sonst Chemotherapie.
Homogene, sichelförmige Flüssigkeitsansammlung im Pleuraspalt, meist basal und lateral. Dichte ähnlich Wasser (ca. 0-20 Hounsfield-Einheiten). Bei Hämatothorax: höhere Dichte (30-70 HU). Bei Empyem: Lufteinschlüsse, verdickte Pleura. Therapie: Pleurapunktion, Drainage.
Merke: CT-Befunde kennen: Pneumothorax, Aneurysma, LAE, Lebermetastasen, Mesenterialinfarkt, Pleuraerguss, Bronchialkarzinom, COVID (Milchglas-Trübung).
Prüfungs-Tipps Rechtsmedizin/Radiologie: Nadelstichverletzung: PEP, D-Arzt. Todeszeichen (sichere vs. unsichere). Organspende DE/AT. CT-Befunde: Pneumothorax, Aneurysma, Lebermetastasen, Pleuraerguss.
📊 GESAMT-LERNTABELLE — Alle 65 Fälle
| # | Thema | Fall / Patientensituation | Kernproblem | Ergebnis / Lösung / Merke |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Abdomen | Vollständige Bauchuntersuchung | Reihenfolge I→A→P→P | Auskultation vor Palpation, weil Palpation Peristaltik verändert |
| 2 | Abdomen | Leukämie-Patient mit Milz | Milzruptur-Risiko | Erst Perkussion, dann vorsichtige Palpation von kaudal |
| 3 | Abdomen | Pulsierender Bauchtumor | Bauchaortenaneurysma | CT-Angio, permissive Hypotonie, infrarenal |
| 4 | Abdomen | Alte Frau mit Leistenschwellung | Femoralhernie | Hohes Inkarzerationsrisiko, OP |
| 5 | Abdomen | Caput medusae + Aszites | Leberzirrhose + portale Hypertonie | Varizenblutung, TIPS, Leberhautzeichen |
| 6 | Abdomen | Post-OP Anurie + Obstipation | Postoperativer Ileus + Harnverhalt | Perkussion der Blase kaudal, verminderte Darmgeräusche |
| 7 | Abdomen | Appendizitis-Zeichen | DD Oberbauch- vs. UB-Schmerz | Rovsing-Mechanismus, Psoas-Zeichen |
| 8 | Abdomen | Nabelhernie vs. Rektusdiastase | Bruchpforte tastbar? | Nabelhernie = reponierbar, Rektusdiastase = keine Bruchpforte |
| 9 | Abdomen | Schmerzlose Gelbsucht + tastbare Gallenblase | Courvoisier-Zeichen | Pankreaskopf-Ca bis Beweis des Gegenteils |
| 10 | Abdomen | Leistenhernie | Indirekt vs. direkt vs. femoral | Lichtenstein, TAPP, TEP; inkarzeriert = Notfall |
| 11 | Herz | Herzinsuffizienz mit Ödemen | Links vs. Rechts | Rechts = JVD + Ödeme + Hepatomegalie; Myxödem hat keine Delle |
| 12 | Herz | Herzgeräusch bei Aortenklappe | AKS, AKI, MKI, MKS | Systolikum + Carotis = AKS; Holosystolikum + Axilla = MKI |
| 13 | Herz | 4. AKE + Zirrhose + Vorderwand-STEMI | Vorderwandinfarkt | MONA-BH + PCI mit DES; RIVA-Versorgungsgebiet |
| 14 | Herz | Notarzt mit ACS | Vorderwand- vs. Hinterwand | V2,V3 = RIVA, II,III,aVF = RCA; MONA-BH |
| 15 | Herz | Stress mit normalem Herzkatheter | Tako-Tsubo | Stress-CMP, postmenopausale Frauen, reversibel |
| 16 | Herz | Synkope + Hypovolämie | Volumenmangelschock | Trendelenburg, Autotransfusion, Volumen |
| 17 | Herz | TVT nach Knie-OP | Tiefe Beinvenenthrombose | Meyer, Payr, Homann, Lowenberg; Antikoagulation |
| 18 | Herz | VHF + RSB im EKG | Vorhofflimmern | CHA₂DS₂-VASc; Frequenz-/Rhythmuskontrolle; Pulsdefizit |
| 19 | Lunge | Motorradunfall + Tachypnoe + Schock | Spannungspneumothorax | Sofortige Nadeldekompression (Monaldi) |
| 20 | Lunge | Patient mit Pleuraerguss + Fieber | Empyem | Pleurapunktion Oberrand Rippe, Light-Kriterien |
| 21 | Lunge | COPD-Patient mit Fieber + Infiltrat | COPD-Exazerbation + Pneumonie | SABA/SAMA + Kortikoid + AB; O₂-Ziel 88-92% |
| 22 | Lunge | Adipöse Frau mit plötzlicher Dyspnoe | Lungenembolie | Wells-Score, CT-Angio, Heparin/Lyse |
| 23 | Lunge | Patient 3 Tage post-OP mit Fieber | Nosokomiale Pneumonie | Pip/Tazo + Makrolid; CRB-65 |
| 24 | Lunge | Raucher mit Hilus-RF | Bronchialkarzinom | Adenokarzinom peripher, SCLC zentral; Staging |
| 25 | Lunge | Wespenstich + Stridor | Larynxödem, Koniotomie | Adrenalin i.m., Lig. cricothyroideum |
| 26 | Lunge | Patient mit Oberlappen-Kaverne | Tuberkulose | Isolierung, Meldepflicht, RIPE-Therapie |
| 27 | Neuro | Vigilanzminderung + Fieber + Nackensteifigkeit | Bakterielle Meningitis | CCT vor LP, Dexamethason vor AB, Ceftriaxon + Ampicillin |
| 28 | Neuro | Patient mit Hemiparese + Aphasie | Ischämischer Schlaganfall | rt-PA innerhalb 4,5 h, FAST-Test |
| 29 | Neuro | Bewusstloser Patient | GCS, Ursachen | GCS ≤ 8 = Intubation, Blutzucker sofort |
| 30 | Neuro | SHT + Kopfwunde + bikonvex im CT | Epiduralhämatom | A. meningea media, Kraniotomie |
| 31 | Neuro | Diabetiker mit Fußulkus | DFS + Malum perforans | Monofilament, Stimmgabel, Druckentlastung |
| 32 | Gastro | Ikterus mit erhöhtem direktem Bilirubin | Leberzirrhose | Caput medusae, Leberhautzeichen, Ösophagusvarizen |
| 33 | Gastro | Gürtelförmige Schmerzen + Lipase ↑ | Akute Pankreatitis | Biliär (Gallensteine) oder Alkohol; ERCP bei biliär |
| 34 | Gastro | Blut im Stuhl + Adenokarzinom Coecum | Kolorektales Ca | Hemikolektomie rechts, FOLFOX, mind. 12 LK |
| 35 | Gastro | 14 Monate mit Koliken + blutigem Stuhl | Invagination | Kokardenphänomen, hydrostatische Reposition |
| 36 | Gastro | Z.n. Appendektomie + Bauchschmerzen | Postoperativer Ileus | Spiegelbildung, Briden, Anastomoseninsuffizienz |
| 37 | Endo | 18-Jähriger mit Polyurie + Azidose | DKA bei DM1 | Volumen + Insulin + Kalium; Bicarbonat nur bei pH < 6,9 |
| 38 | Endo | Frau mit Struma + Gewichtsverlust | Hyperthyreose | Szintigramm: kalter Knoten = Malignom; Thyreostatika + OP |
| 39 | Endo | Adipöser Patient mit Hypertonie | Metabolisches Syndrom, sek. Hypertonie | Conn, Cushing, Phäochromozytom, Nierenarterienstenose |
| 40 | Häm | Hypermenorrhoe + blasse Konjunktiven | Eisenmangelanämie | MCV↓, MCH↓, Ferritin↓; Tumoranämie: Ferritin↑ |
| 41 | Häm | Fieber + Schock + Verwirrung | Septischer Schock | 1h-Bundle, qSOFA, PCT, BK vor AB |
| 42 | Häm | Patient nach Splenektomie | OPSI-Risiko | PCV13 + PPSV23, MenACWY + MenB, HiB |
| 43 | Häm | Tiefe Wunde + unklare Impfung | Tetanus-Prophylaxe | Toxoid + ggf. Hyperimmunglobulin; Clostridium tetani |
| 44 | Häm | Leukozytose 100.000 + Splenomegalie | CML | Ph-Chromosom t(9;22), BCR-ABL, Imatinib |
| 45 | Häm | Knochenschmerzen + Hyperkalzämie | Multiples Myelom | CRAB, Elektrophorese, Bisphosphonate |
| 46 | Chir | Junger Mann mit Schock + freie Luft | Magenperforation | Stabilisierung, Übernähung + Biopsie |
| 47 | Chir | Pulsierender Bauch + RR 80/50 | Rupturiertes BAA | CT-Angio, permissive Hypotonie, EVAR/offen |
| 48 | Chir | Diabetischer Fuß + post-OP Schock | Septischer Schock | 1h-Bundle, Ceftriaxon + Meropenem |
| 49 | Chir | Polytrauma im Schockraum | ABCDE-Schema | FAST + Spirale CT, interdisziplinäres Team |
| 50 | Chir | Sturz + Bein außenrotiert + verkürzt | Schenkelhalsfraktur | Pauwels/Garden, DHS bei jung, TEP bei alt |
| 51 | Ortho | FOOSH + Tabatière-Druckschmerz | Skaphoidfraktur | Herbert-Schraube, Pseudarthrose-Risiko |
| 52 | Ortho | Weber C + extremer Schmerz | Kompartmentsyndrom | 6 P's, 4 Kompartments, Fasziotomie < 6 h |
| 53 | Ortho | Sturz auf abduzierten Arm | Vordere Schulterluxation | Bankart + Hill-Sachs, Hippokrates, Gilchrist |
| 54 | Ortho | Umgeknickt + Weber C | Sprunggelenkfraktur | Syndesmosenprüfung, Stellschraube, Maisonneuve |
| 55 | Ortho | Humerusschaft + Fallhand | N. radialis-Schaden | Sarmiento-Brace oder Marknagelung |
| 56 | Päd | Neugeborenes nach Geburt | APGAR-Beurteilung | A, P, G, A, R; 9 Punkte = sehr gut |
| 57 | Päd | 14 Mo alter Junge + blutiger Stuhl | Invagination | Kokardenphänomen, hydrostatische Reposition |
| 58 | Päd | 6 Wo Säugling + Schwallartig Erbrechen | Pylorusstenose | Sono > 3 mm / > 15 mm; Pyloromyotomie |
| 59 | Gyn | Schwangere 38. SSW kollabiert | VCI-Syndrom | Linksseitenlagerung |
| 60 | Gyn | Frau mit Knoten in der Brust | Mammakarzinom | Oberer äußerer Quadrant, M. Paget, Staging |
| 61 | Ana | COPD-Patient mit Bauch-OP | Anästhesiewahl | Spinalanästhesie; Aortenstenose = kontraindiziert |
| 62 | Recht | Nadelstich mit Pat. mit Risiko | HIV/Hep-B/C-Exposition | D-Arzt, PEP < 2 h, Follow-up |
| 63 | Recht | Patient verstorben | Leichenschau | Sichere/unsichere Todeszeichen, unnatürlich = Polizei |
| 64 | Recht | Hirntod + Organspende | Organspende-Regelung | DE = Zustimmungslösung, AT = Widerspruchslösung |
| 65 | Radio | CT-Befunde für die KP | 10 wichtigste CT-Befunde | Pneumothorax, Aneurysma, Metastasen, COVID, Pleuraerguss |