Schulterluxation — Klinische Untersuchung
1. Einleitung & Übersicht
Die klinische Untersuchung der Schulterluxation ist ein zentrales Thema in der orthopädischen und unfallchirurgischen Diagnostik. Der Dozent betont, dass etwa 90 % der klinischen Befunde bereits in der theoretischen Vorlesung besprochen wurden. Der Schwerpunkt liegt auf der praktischen Durchführung der Untersuchung sowie auf der korrekten fachsprachlichen Kommunikation während der Prüfung.
Typische Anamnese: Ein Patient stellt sich nach einem Sturz vor, beispielsweise nach einem Sturz vom Fahrrad oder Motorrad, mit Schmerzen und einer sichtbaren Deformität der Schulter.
2. Inspektion (Inspektion)
2.1 Allgemeine Befunde bei der Inspektion
Die Inspektion ist der erste und wichtigste Schritt bei der klinischen Untersuchung. Folgende Punkte sollten systematisch beurteilt werden:
- Schulterdeformität (Schulterdeformität) — Asymmetrie, Vorwölbung oder Eindellung im Bereich des Humeruskopfes
- Hämatom — Bluterguss im Bereich des Schultergelenks (typisch nach Trauma)
- Schwellung (Schwellung / Tumor) — Weichteilschwellung um das Gelenk
- Fehlstellung der Clavicula — sichtbare Deformität des Schlüsselbeins
- Haltungsänderung (Schonhaltung) — der Patient nimmt typischerweise eine schonende Haltung ein, um Schmerzen zu minimieren
- Läsion des Nervus axillaris — zeigt sich durch eine Atrophie des Musculus deltoideus
- Muskelatrophie — insbesondere des Musculus trapezius (oberer Anteil) bei chronischer Schädigung
2.2 Epauletten-Phänomen (Apolettenten-Phänomen)
Das Epauletten-Phänomen ist ein klassisches Zeichen bei der Schulterluxation. Es entsteht dadurch, dass der Humeruskopf aus seiner normalen Position gleitet und das Schulterdach (Acromion) prominent hervortritt — ähnlich wie die Schulterklappe einer Uniform.
Der Dozent erklärt dies anschaulich: Legt man die Hand auf die betroffene Schulter, entsteht eine erhabene Vorwölbung unter der Haut, die wie eine Uniform-Schulterklappe (Epaulette) wirkt.
2.3 Typische Anamnese bei Schulterluxation
Der Patient berichtet typischerweise über einen Sturz auf die betroffene Schulter oder auf den ausgestreckten Arm. Weitere Anhaltspunkte:
- Adduktions-Kontraktur — der Patient hält den Arm in Adduktion, um die Schmerzen zu reduzieren
- Der Arm wird oft schmerzbedingt in einer Schonhaltung gehalten
- Der Patient kann den Arm nicht aktiv bewegen
3. Palpation (Palpation)
3.1 Allgemeine Hinweise zur Palpation
Die Palpation erfolgt schrittweise und systematisch. Der Dozent betont, dass der Untersucher sowohl verbalisieren als auch gleichzeitig palpieren sollte — dies ist in der Prüfung ein positives Signal und zeigt klinische Kompetenz.
3.2 Palpation der Clavicula (Schlüsselbein)
Die Clavicula (Schlüsselbein) wird in drei Abschnitte unterteilt:
- Mediales Drittel (mediales Claviculadrittel)
- Mittleres Drittel (mittleres Claviculadrittel)
- Laterales Drittel (laterales Claviculadrittel)
Die Clavicula wird von medial nach lateral systematisch abgetastet, um Frakturen oder Luxationen zu identifizieren.
Bei der Palpation wird die Clavicula in Fixation und Mobilisation untersucht:
- Der Untersucher fixiert die Clavicula mit einer Hand und bewegt sie mit der anderen Hand
- Die Transversalbewegung (Seitenbewegung) wird geprüft
- Der Patient spürt eventuelle Schmerzen oder Instabilität
3.3 Klinische Tests während der Palpation
Translations test / Schubladen-Test
Der Schubladen-Test dient der Prüfung der Gelenkstabilität. Der Humeruskopf wird gegen die Cavitas glenoidalis nach vorne und hinten verschoben, um eine vermehrte Verschieblichkeit festzustellen.
Tennis-Spitzensyndrom (Tennis-Spitzensyndrom)
Der Patient zeigt Schmerzen bei der Bewegung der Clavicula — dies kann auf ein Impingement-Syndrom hinweisen.
Acromioclaviculargelenk-Luxation (AC-Gelenk-Luxation)
Bei einer Acromioclaviculargelenk-Luxation zeigt sich:
- Schmerzen im Bereich des AC-Gelenks
- Stufenbildung zwischen Acromion und Clavicula (Tastbefund)
- Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit
3.4 Wichtige anatomische Strukturen
Processus coracoideus (Rabenschnabelfortsatz)
Der Processus coracoideus ist ein wichtiger knöcherner Orientierungspunkt. Er liegt unterhalb der Clavicula und ist von außen tastbar.
Musculus biceps brachii (Bizeps)
Der Bizeps entspringt mit zwei Köpfen:
- Caput longum — langer Bizepskopf (entspringt am Tuberculum supraglenoidale)
- Caput breve — kurzer Bizepskopf (entspringt am Processus coracoideus)
Die Bizepssehne kann bei der Palpation als wichtiger Orientierungspunkt dienen.
Tuberculum majus und minus (Großer und kleiner Oberarmhöcker)
Die Tubercula sind wichtige knöcherne Strukturen am proximalen Humerus, an denen verschiedene Muskeln ansetzen.
3.5 Clavicula-Fraktur (Schlüsselbeinfraktur)
Bei einer Clavicula-Fraktur zeigt die Inspektion typischerweise:
- Sichtbare Fehlstellung (Deformität) im Bereich des Schlüsselbeins
- Schwellung und Hämatom
- Schonhaltung des Patienten
4. Beweglichkeitsprüfung (Funktionsprüfung)
4.1 Neutral-Null-Methode (Neutral-Null-Methode)
Die Neutral-Null-Methode ist der Standard für die Dokumentation des Bewegungsumfangs aller Gelenke. Sie ist in der klinischen Praxis und in der Fachsprachenprüfung von großer Bedeutung.
Definition der Neutral-Null-Methode:
- Der Patient nimmt die Nullstellung (Neutralstellung) ein — eine aufrechte, entspannte Position
- Der Körper ist gerade und symmetrisch ausgerichtet
- Die Arme befinden sich in einer neutralen, definierten Ausgangsposition
- Von dieser Nullstellung aus werden alle Bewegungen gemessen und dokumentiert
Warum ist die Neutral-Null-Methode wichtig?
- Dokumentation — sie ermöglicht eine standardisierte, vergleichbare Dokumentation des Bewegungsumfangs
- Medizinrechtliche Bedeutung — eine sorgfältige Dokumentation schützt vor Haftungsansprüchen (z. B. postoperative Nervenschäden)
- Verlaufskontrolle — der Behandlungserfolg kann objektiv beurteilt werden
4.2 Untersuchung der Schulterbeweglichkeit
Wichtige Bewegungsterme und ihre Bedeutung
| Deutsch (medizinisch) | Arabisch (equivalent) | Beschreibung |
|---|---|---|
| Abduktion | ابداکسیون (Abdaktion) | Abspreizen des Arms vom Körper weg zur Seite |
| Adduktion | اداکسیون (Adduktion) | Heranführen des Arms an den Körper |
| Anteversion / Flexion | انتورزیون / فلکسیون | Anheben des Arms nach vorne |
| Retroversion / Extension | رتروزیون / اکستنشن | Rückführung des Arms nach hinten |
| Außenrotation (Außenrotation) | اوتی روتاسیون | Drehung des Arms nach außen (Ellbogen 90° gebeugt) |
| Innenrotation (Innenrotation) | اینی روتاسیون | Drehung des Arms nach innen |
| Zirkumduktion | زركومدکشن | Kreisförmige Bewegung des Arms |
4.3 Rotatorenmanschette — Klinische Tests
Die Rotatorenmanschette besteht aus vier Muskeln und ihren Sehnen:
| Muskel | Funktion | Klinischer Test |
|---|---|---|
| Musculus supraspinatus | Abduktion (erste 15°) | Jobe-Test / Empty-Can-Test |
| Musculus infraspinatus | Außenrotation | Outward-Rotation-Test |
| Musculus subscapularis | Innenrotation | Lift-Off-Test, Belly-Press-Test |
| Musculus teres minor | Außenrotation, Adduktion | Resisted External Rotation |
Der Dozent erwähnt, dass Group-Test (ein kombinierter Test) zur Beurteilung der Rotatorenmanschette verwendet werden kann.
4.4 Instabilitätstests
Apprehension-Test (Apprehension-Test)
Der Apprehension-Test dient dem Nachweis einer Schulterinstabilität. Der Untersucher führt den Arm des Patienten in Abduktion und Außenrotation — der Patient zeigt typischerweise Angst oder Schmerz (Apprehension = Furcht/Vermeidungsreaktion).
Relokationstest (Fulcrum-Test)
Der Relokationstest wird häufig nach einem positiven Apprehension-Test durchgeführt. Dabei wird ein axonaler Druck auf den Humeruskopf ausgeübt — bei einer Instabilität zeigt sich eine Schmerzreduktion.
Schubladen-Test (Drawer-Test)
Der Schubladen-Test prüft die anteriore und posteriore Instabilität des Glenohumeralgelenks.
5. Neurologische Untersuchung
5.1 Nervus axillaris (Axillarnerv) — Klinisch wichtigster Nerv
Anatomie und Funktion des N. axillaris
| Parameter | Details |
|---|---|
| Motorische Funktion | Innervation des Musculus deltoideus (Oberarmmuskel) und des Musculus teres minor |
| Sensible Funktion | Sensible Versorgung der Haut über dem Muskel (Regio deltoidea) — sogenanntes Abzeichen (Musterfläche) |
| Typ der Schädigung | Meist Dehnungsschaden bei anteriorer Luxation |
| Klinischer Befund | Atrophie des M. deltoideus, Gefühlsstörung an der seitlichen Schulter |
5.2 Weitere wichtige Nerven bei Schulterverletzungen
- Nervus musculocutaneus — Innervation des M. biceps brachii; Läsion führt zu Schwäche der Ellbogenbeugung
- Nervus radialis — kann bei Humerusfrakturen geschädigt werden
- Plexus brachialis — Verletzungen möglich, besonders bei schweren Traumata
5.3 Dokumentation des neurologischen Status
Ablauf der neurologischen Dokumentation:
- Motorik prüfen — Kraftgrade (0–5) für alle relevanten Muskelgruppen dokumentieren
- Sensibilität prüfen — Fein-, Druck- und Schmerzempfindung in den relevanten Dermatomen dokumentieren
- Reflexe — ggf. Reflexstatus erheben
- Schreibrecht — alle Befunde sofort und lesbar dokumentieren
6. Bildgebende Diagnostik
6.1 Röntgenaufnahme (Röntgen)
Die Röntgenaufnahme ist die erste bildgebende Methode bei V. a. Schulterluxation oder Clavicula-Fraktur. Standardaufnahmen:
- True-a.p.-Aufnahme (True-Aufnahme) — Beurteilung des Glenohumeralgelenks
- Axiale Aufnahme — Beurteilung der Luxationsrichtung (anterior/posterior)
- Y-Aufnahme — Tangentialaufnahme zur Beurteilung der Beziehung zwischen Humeruskopf und Cavitas glenoidalis
6.2 CT und MRT
- CT (Computertomographie) — bei V. a. knöcherne Verletzungen (z. B. Hill-Sachs-Läsion, Bankart-Läsion)
- MRT (Magnetresonanztomographie) — bei V. a. Weichteilverletzungen (Labrumläsion, Rotatorenmanschettenruptur)
7. Therapie
7.1 Konservative Therapie
Bei unkomplizierter Erstluxation ohne knöcherne Beteiligung:
- Reposition — geschlossene Reposition unter Analgesie und Sedierung
- Analgesie — initiale Schmerzbehandlung (z. B. Metamizol, NSAR)
- Kortikosteroide — intraartikuläre Injektion zur Schmerzreduktion und Entzündungshemmung
- Immobilisation — Ruhigstellung in einem Rucksackverband oder einer Schiene für 2–4 Wochen
- Physiotherapie — frühfunktionelle Nachbehandlung zur Wiederherstellung der Beweglichkeit
7.2 Operative Therapie
Indikationen für eine operative Versorgung:
- Rezidivierende (habituelle) Luxation
- Knöcherne Begleitverletzungen (z. B. Tuberculum-majus-Fraktur)
- Offene Luxation
- Verletzung des N. axillaris mit persistierendem Defizit
- Bankart-Läsion (LABRUM-Läsion)
Operationsverfahren: Arthroskopische vs. offene Stabilisierung (z. B. Bankart-Repair, Kapselraffung).
8. Komplikationen
| Komplikation | Beschreibung | Klinischer Hinweis |
|---|---|---|
| Läsion des N. axillaris | Dehnungsschaden bei anteriorer Luxation | Atrophie des M. deltoideus, Gefühlsstörung seitliche Schulter |
| Habituelle Luxation | Wiederkehrende Luxation ohne adäquates Trauma | Positive Apprehension-Test, anamnestisch multiple Episoden |
| Hill-Sachs-Läsion | Impressionsfraktur des Humeruskopfes | Röntgen/CT: Delle am Humeruskopf |
| Bankart-Läsion | Riss des Labrum glenoidale (vorderer Pfannenrand) | MRT: Abriss des Labrums |
| Rotatorenmanschettenruptur | Sehnenverletzung, besonders bei älteren Patienten | Positive Rotatorenmanschettentests |
| Vaskuläre Komplikationen | Verletzung der A. oder V. axillaris | Pulslosigkeit, Blutung, Hämatom |
9. Typische Prüfungsfragen (FSP/Mündliche Prüfung)
Frage 1: „Wie untersuchen Sie eine Schulterluxation klinisch?"
Antwort: „Ich führe zunächst eine Inspektion durch — dabei schaue ich mir die Schulterdeformität, das Epauletten-Phänomen, Hämatome und Schwellungen an. Dann folgt die Palpation, bei der ich die knöchernen Strukturen (Clavicula, Acromion, Processus coracoideus) systematisch abtaste und auf Druckschmerz oder Instabilität prüfe. Abschließend führe ich die Funktionsprüfung mit der Neutral-Null-Methode durch."
Frage 2: „Was ist das Epauletten-Phänomen?"
Antwort: „Das Epauletten-Phänomen beschreibt eine Vorwölbung der Schulter, die bei anteriorer Schulterluxation auftritt. Der Humeruskopf tritt unter dem Acromion hervor, wodurch die Schulterkontur verändert ist — ähnlich einer Uniform-Schulterklappe."
Frage 3: „Welcher Nerv ist bei Schulterluxation besonders gefährdet?"
Antwort: „Der Nervus axillaris ist besonders gefährdet. Er verläuft eng am Schultergelenk und kann bei anteriorer Luxation durch Dehnung geschädigt werden. Klinisch zeigt sich eine Lähmung des Musculus deltoideus mit resultierender Schwäche der Armabduktion und Gefühlsstörung über der seitlichen Schulter (Regio deltoidea)."
Frage 4: „Was versteht man unter der Neutral-Null-Methode?"
Antwort: „Die Neutral-Null-Methode ist ein standardisiertes Messsystem zur Dokumentation des Gelenkbewegungsumfangs. Der Patient nimmt eine neutrale Nullstellung ein — aufrecht, mit am Körper anliegenden Armen. Von dieser definierten Ausgangsposition aus werden alle Bewegungsrichtungen gemessen. Die Dokumentation erfolgt in Winkelgraden, z. B. Abduktion 0-0-180."
Frage 5: „Wie behandelt man eine akute Schulterluxation?"
Antwort: „Die Therapie umfasst: 1) Analgesie und Sedierung zur Reposition, 2) Geschlossene Reposition des Humeruskopfes in die Cavitas glenoidalis, 3) Röntgenkontrolle nach Reposition, 4) Immobilisation im Rucksackverband für 2–4 Wochen, 5) Frühfunktionelle Physiotherapie nach Immobilisationsphase. Bei rezidivierender Luxation oder knöcherner Begleitverletzung erfolgt eine operative Stabilisierung."
Frage 6: „Wie untersuchen Sie eine Clavicula-Fraktur?"
Antwort: „Bei der Inspektion zeigt sich eine sichtbare Deformität im Bereich des Schlüsselbeins, eine Schwellung und ein Hämatom. Der Patient nimmt eine Schonhaltung ein. Bei der Palpation findet sich ein lokaler Druckschmerz und ggf. eine Stufenbildung an der Frakturstelle. Die Beweglichkeit des Schultergelenks ist schmerzbedingt eingeschränkt. Die Diagnose wird röntgenologisch bestätigt."
Frage 7: „Was ist der Apprehension-Test?"
Antwort: „Der Apprehension-Test dient dem Nachweis einer Schulterinstabilität. Der Patient befindet sich in Rückenlage. Der Untersucher führt den Arm in Abduktion von 90° und Außenrotation. Bei positiver Instabilität zeigt der Patient Angst oder Schmerz (Apprehension) und will den Arm nicht weiter bewegen — dies deutet auf eine vordere Instabilität hin."