Lymphknoten – Klinische Untersuchung
Systematische Untersuchung und Befundung der Lymphknotenstationen: Inspektion, Palpation, Kriterien und differenzialdiagnostische Überlegungen
1. Grundlagen und Bedeutung der Lymphknotenuntersuchung
Die Untersuchung der Lymphknoten ist ein fester Bestandteil der körperlichen Untersuchung und liefert wichtige Hinweise auf infektiöse, entzündliche und maligne Erkrankungen. Lymphknoten sind als Filterstationen des Immunsystems an strategisch wichtigen Stellen des Körpers verteilt und reagieren auf pathologische Prozesse mit Größenveränderungen, Konsistenzänderungen oder Schmerzhaftigkeit.
Die systematische Untersuchung umfasst die Inspektion (Betrachtung) und die Palpation (Tastuntersuchung) und folgt einem strukturierten Ablauf, der in der Kenntnisprüfung reproduzierbar dargestellt werden muss.
2. Inspektion
Die Inspektion ist der erste Schitter Schritt und erfolgt vor jeder Palpation. Der Untersucher betrachtet die relevanten Regionen systematisch mit bloßem Auge.
Was wird inspiziert?
- Schwellung (Tumor): Sichtbare Vergrößerungen einzelner oder mehrerer Lymphknoten (z. B. Paketlymphknoten)
- Rötung (Rubor): Entzündungszeichen über den Lymphknotenstationen
- Überwärmung (Calor): Kann auf akute Entzündungen hinweisen
- Fundus: Bei der zervikalen Untersuchung ggf. Augenhintergrund inspizieren (z. B. bei Hodgkin-Lymphom)
- Zeichen einer Infektion: Eitrige Prozesse, Fistelöffnungen, Narben
- Malignitätszeichen: Fixierte, unregelmäßige Schwellungen
- Abflussgebiet: Hautareale, von denen die Lymphe zu den regionären Lymphknoten fließt (z. B. Ekzem im Versorgungsgebiet)
Der Prüfer erwartet eine strukturierte Beschreibung des Inspektionsbefundes. Beginnen Sie immer mit dem allgemeinen Inspektionsbefund, bevor Sie zur Palpation übergehen. Benennen Sie die Region, die Sie inspizieren, und beschreiben Sie objektiv, was Sie sehen.
3. Palpation
3.1 Grundprinzipien
Die Palpation der Lymphknoten erfordert eine entspannte Lagerung des Patienten und die Verwendung der Fingerspitzen. Der Patient muss sich in einer entspannten Lage (relaxierte Position) befinden, damit die darunterliegenden Strukturen optimal getastet werden können.
Man tastet mit den Fingerspitzen kreisende oder wischende Bewegungen und versucht, den Knoten zwischen Zeigefinger und Daumen zu erfassen und zu bewegen. So können Größe und Verschieblichkeit gegenüber dem umgebenden Gewebe geprüft werden.
3.2 Palpationskriterien – Die 4 Hauptkriterien
Für die Beurteilung eines Lymphknotens gelten folgende Kriterien, die in der Prüfung standardisiert angegeben werden müssen:
| Kriterium | Was wird beurteilt? | Pathologisch wenn… |
|---|---|---|
| 1. Lokalisation | Wo befindet sich der LK? Welcher Abflussregion entspricht er? | Abweichung von der normalen Anatomie, ungewöhnliche Lage |
| 2. Größe (Durchmesser) | Wie groß ist der LK? | Über 1 cm (Nodus > 1 cm gilt als vergrößert / pathologisch) |
| 3. Konsistenz | Hart, weich, derb, prallelastisch? | Hart → maligne. Weich/schmerzhaft → akute Entzündung |
| 4. Druckschmerzhaftigkeit | Schmerzhaft bei Palpation? | Schmerzhaft → akute Infektion. Schmerzlos → chronisch/maligne |
Prüfer fragen häufig: „Beschreiben Sie, wie Sie einen Lymphknoten beurteilen." Die Antwort folgt dem Schema: Lokalisation → Größe → Konsistenz → Druckschmerzhaftigkeit (plus ggf. Verschieblichkeit und Anzahl).
3.3 Konsistenz – Detaillierte Differenzierung
🔹 Weich / Weichelastisch
- Normalbefund (kleine, weiche LK)
- Akute Entzündung
- Infektiöse Mononukleose
🔸 Hart / Derb
- Maligne Erkrankung
- Lymphom
- Metastase
Spezifische Konsistenzbefunde
- Akute Entzündung: Druckschmerzhaft, derb, überwärmt
- Chronische Lymphadenitis: Meist schmerzlos oder nur leicht schmerzhaft
- Malignom / Lymphom: Typischerweise schmerzlos, derb bis hart, schlecht verschieblich
- Virale Infektion (z. B. EBV): Druckschmerzhaft, weich bis derb, oft beidseitig zervikal
- Alkoholschmerz: Klassisch bei Lymphomen — Schmerz nach Alkoholgenuss (bei Hodgkin-Lymphom beschrieben)
Hart, schmerzlos und fixiert = dringender Malignitätsverdacht. Sofortige weitere Diagnostik erforderlich!
4. Wichtige Lymphknotenstationen
4.1 Zervikale Lymphknoten (Hals)
Die zervikalen Lymphknoten werden in verschiedene Gruppen unterteilt, die unterschiedlichen Abflussgebieten entsprechen.
| Lymphknotengruppe | Lokalisation | Abflussgebiet / Klinische Bedeutung |
|---|---|---|
| Okzipitale LK | Am Hinterkopf / Occiput | Abflussgebiet: Kopfhaut. Vergrößert bei lokalen Infekten, Röteln, Rubella |
| Präaurikuläre LK | Vor dem Ohr | Abflussgebiet: äußerer Gehörgang, Augenlid. Bei Konjunktivitis, Otitis externa |
| Submandibuläre LK | Unterhalb des Kieferwinkels | Abflussgebiet: Gesicht, Zähne, Gingiva, Mundboden |
| Submentale LK | Unterhalb des Kinns | Abflussgebiet: Kinn, Unterlippe, Zungenspitze |
| Zervikale LK (oberflächlich) | Entlang der V. jugularis | Abflussgebiet: Pharynx, Tonsillen, Schilddrüse |
| Nackenlymphknoten | Nackenregion | Unspezifisch, aber auch bei Toxoplasmose, HIV |
Die Virchow-Drüse (supraklavikulärer LK links) ist ein tastbarer, vergrößerter Lymphknoten oberhalb der linken Klavikula. Sie ist ein klassischer Hinweis auf eine maligne Erkrankung, insbesondere auf:
- Gastro-intestinale Karzinome (Magenkarzinom = häufigste Ursache!)
- Bronchialkarzinom
- Ösophaguskarzinom
Merke: „Virchow" = VIP-Zeichen (Very Important Pathological sign) für Malignität!
4.2 Inguinale Lymphknoten (Leiste)
Die inguinalen Lymphknoten werden in zwei Gruppen eingeteilt:
🔹 Horizontale Gruppe
- Tastbar direkt unterhalb des Leistenbandes
- Abflussgebiet: Untere Bauchwand, äußeres Genital, Gesäß, Analkanal, distales Rektum
- Klinisch wichtig: Bei Tumorerkrankungen im Beckenbereich
🔹 Vertikale Gruppe
- Tastbar im Bereich des Femoraldreiecks (medial der V. femoralis)
- Abflussgebiet: Untere Extremität (Bein, Fuß)
- Enthält die Rosenmüller-Drüse (Rosemüller-LK)
Die Rosenmüller-Drüse (Cyrano-Drüse) ist ein rudimentärer Lymphknoten in der Fossa ischioanalis. Sie kann bei analen/rektalen Karzinomen vergrößert sein.
4.3 Axilläre Lymphknoten (Achselhöhle)
Die Achselhöhle enthält mehrere Lymphknotengruppen, die nach ihrer topographischen Lage benannt werden:
| Gruppe | Lokalisation | Abflussgebiet / Klinische Relevanz |
|---|---|---|
| Laterale LK (Lateralgruppe) | Seitliche Axilla | Abflussgebiet: obere Extremität |
| Pektoral LK (Pectoralgruppe) | Vordere Axilla | Abflussgebiet: Vorderwand Thorax, Mamma |
| Zentrale LK (Centralgruppe) | Zentrum der Axilla | Größte LK-Gruppe; drainiert alle anderen axillären LK |
| Subscapuläre LK | Hintere Axilla | Abflussgebiet: Rücken, hintere Thoraxwand |
| Apikale LK | Spitze der Axilla | Drainieren alle übrigen axillären LK; bei Mammakarzinom besonders wichtig |
Der Patient streckt die Arme hoch. Der Untersucher fasst tief in die Axilla und lässt den Patienten die Arme langsam senken. So werden die axillären Falten entfaltet und die LK können optimal getastet werden. Alternativ kann man die Axilla beidseitig gleichzeitig untersuchen.
Bei Mammakarzinom: Die axillären Lymphknoten sind die erste Filterstation für die Lymphdrainage der Brust. Tastbare axilläre LK bei einem Mammakarzinom sind ein prognostisch ungünstiges Zeichen (N+ = node-positive disease).
5. Differenzialdiagnose vergrößerter Lymphknoten
5.1 Häufige Ursachen nach Erkrankungsgruppen
🔹 Infektiös / Entzündlich
- Bakterielle Infekte (Streptokokken, Staphylokokken)
- Virale Infekte (EBV = infektiöse Mononukleose, CMV, HIV, Röteln)
- Katzenkratzkrankheit (Bartonella)
- Tuberkulose
- Toxoplasmose
🔸 Maligne Erkrankungen
- Lymphome (Hodgkin & Non-Hodgkin)
- Leukämien
- Metastasen (Mamma-, Bronchial-, GI-Karzinom)
- Virchow-Drüse → Magenkarzinom
5.2 Typische klinische Konstellationen
| Befund | Wahrscheinlichste Diagnose | Ergänzende Hinweise |
|---|---|---|
| Beidseitig zervikal, weich, schmerzhaft, Fieber, Pharyngitis | Infektiöse Mononukleose (EBV) | Halslymphknoten oft bilateral; Splenomegalie möglich |
| Supraklavikulär links, schmerzlos, hart | Virchow-Drüse → Malignom (Magen-Ca) | Gastro-intestinales Karzinom ausschließen |
| Zervikal, schmerzlos, derb, B-Symptomatik | Lymphom (Hodgkin/Non-Hodgkin) | B-Symptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust) |
| Axillär, schmerzhaft, gerötet | Akute Lymphadenitis (bakteriell) | Oft nach Hautinfektion im Arm-Bereich |
| Zervikal, chronisch, schmerzlos | Tuberkulose (Scrofula) | V. a. Tuberkulose bei längerer Anamnese |
| Inguinal, schmerzlos, klein | Normalbefund (bis 1,5 cm) | Bei > 1 cm: weitere Abklärung |
6. Klinisches Management – Wann zur Histologie?
Die zentrale Entscheidungsfrage in der Praxis und Prüfung lautet: Wann muss ein Lymphknoten operativ entfernt und histologisch untersucht werden?
Wenn ein Lymphknoten länger als 8 Wochen unverändert bestehen bleibt und/oder keine erkennbare Ursache (z. B. Infektion) vorliegt, sollte eine vollständige Exstirpation (Exzision) zur histologischen Untersuchung erfolgen.
6.1 Komplikationen der Lymphknotenexstirpation
🔸 Mögliche Komplikationen
- Wundinfektion: Bakterielle Kontamination
- Hämatom: Blutansammlung im Wundgebiet
- Lymphödem: Störung des Lymphabflusses, Schwellung der betroffenen Extremität
- Nervenverletzung: (z. B. N. thoracicus longus bei Axilla-OP)
- Nachblutung, Keloidbildung
⚠️ Besonders bei Malignom
- Bei ausgedehnter Axilla-OP: erhöhtes Risiko für Armlymphödem
- Nach inguinaler Exstirpation: Beinlymphödem möglich
- Wundheilungsstörungen bei Bestrahlung
7. Schnellübersicht: Lymphknotenbefunde auf einen Blick
| Befund | Schmerzhaft? | Konsistenz | Typische Ursache |
|---|---|---|---|
| Klein, weich, mobil | Nein | Prallelastisch | Normalbefund |
| Vergrößert, gerötet, warm | Ja | Weich bis derb | Akute Entzündung |
| Hart, schmerzlos, fixiert | Nein | Hart/Steinhart | Malignom / Lymphom |
| Supraklavikulär links | Meist schmerzlos | Derb | Virchow-Drüse → GI-Ca (Magen!) |
| Beidseitig zervikal, weich | Ja | Weich | EBV (infektiöse Mononukleose) |
| Chronisch, schmerzlos | Kaum/schwach | Derb | TB, Sarkoidose, Lymphom |
8. Prüfungs-Checkliste – Was muss ich können?
- Patientenlagerung: Patient entspannt lagern (Muskulatur erschlafft), gute Zugänglichkeit der zu untersuchenden Region
- Inspektion: Immer zuerst inspizieren — Schwellung, Rötung, Überwärmung, Paketlymphknoten, Malignitätszeichen
- Palpation: Fingerspitzen verwenden, kreisende/wischende Bewegungen, LK zwischen Fingern bewegen
- Befundbeschreibung: Lokalisation → Größe → Konsistenz → Druckschmerzhaftigkeit → Verschieblichkeit
- Größenregel: Über 1 cm Durchmesser = pathologisch (Ausnahme: inguinal bis 1,5 cm können normal sein)
- Virchow-Drüse: Lokalisation kennen (supraklavikulär links), klinische Bedeutung für GI-Karzinome
- Axilla: Alle 5 Gruppen kennen (lateral, pektoral, zentral, subscapulär, apikal)
- Inguinalregion: Horizontalgruppe und Vertikalgruppe anatomisch zuordnen
- Indikation zur Exstirpation: Persistenz über 8 Wochen ohne erkennbare Ursache
- Komplikationen: Infektion, Hämatom, Lymphödem
- Differenzialdiagnosen: Infektiös (EBV, TB), maligne (Lymphom, Metastasen), autoimmun
- B-Symptomatik: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust → Lymphom-Diagnostik einleiten
- Immer erst inspizieren, dann palpieren — niemals andersherum!
- Immer entspannte Muskulatur — der Patient muss locker sein, sonst tastet man Muskulatur, nicht LK
- Immer alle 4 Kriterien angeben: Lokalisation + Größe + Konsistenz + Druckschmerzhaftigkeit