Klinische Herzuntersuchung – Vorlesungszusammenfassung

1 ☰ Allgemeiner Überblick der Herzuntersuchung ▾

Die klinische Herzuntersuchung gliedert sich in drei Hauptschritte:

Inspektion — Betrachtung äußerer Zeichen (Zyanose, Ödeme, Narben)
Palpation — Tastuntersuchung (Puls, Herzspitzenstoß, Thrill)
Auskultation — Abhören der Herztöne und Klappengeräusche

Ergänzend kann der hepatojuguläre Reflux (HJR) als spezieller Test durchgeführt werden. Die Reihenfolge der Auskultation folgt einem festen Schema:

Aortenklappe (Aortenpunkt) — 2. ICR rechts parasternal
Pulmonalklappe (Pulmonalpunkt) — 2. ICR links parasternal
Mitralklappe (Spitzenpunkt) — 5. ICR medioklavikulär links
Trikuspidalklappe (Trikuspidalpunkt) — 4./5. ICR links parasternal

Klinischer Tipp

Zunächst wird die Herzaktion allgemein beurteilt, bevor man zu den einzelnen Klappenpunkten übergeht. Beginnen Sie immer mit der Aortenklappe.

2 👁 Inspektion — Was man sieht, bevor man tastet ▾

2.1 Zyanose

Die Zyanose ist eine bläuliche Verfärbung der Haut und Schleimhäute als Hinweis auf eine verminderte Sauerstoffsättigung.

Wichtig für die Prüfung: Zentrale vs. Periphere Zyanose

Zentrale Zyanose: An Lippen, Zunge, Schleimhäuten — zeigt systemische Oxygenierungsstörung (pulmonale oder kardiale Ursache).
Periphere Zyanose: An Extremitäten — kann auch bei guter Oxygenierung auftreten (Vasokonstriktion, kalte Umgebung, niedriges Herzzeitvolumen).

2.2 Ödeme

Ödeme entstehen durch Flüssigkeitsansammlungen im Interstitium und sind ein klassisches Zeichen einer Herzinsuffizienz.

Ödem-Typ	Merkmale	Ursache
Pittingödem (Lidödem)	Eindrückbar, zeigt Dellen nach Druck	Rechtsherzinsuffizienz, Veneninsuffizienz
Lymphödem	Non-Pitting, Stemmer-Zeichen positiv, Hautverdickung	Lymphabflussstörung
Anasarka	Generalisierte Ödeme (großflächig)	Schwere Herzinsuffizienz, Hypalbuminämie
Aszites (Hydrops)	Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum	Rechtsherzinsuffizienz, Leberzirrhose
Pleuraerguss (Hydrothorax)	Flüssigkeit im Pleuraspalt	Herzinsuffizienz, Pleuritis
Stauungsdermatitis sakral	Hautveränderungen im sakralen Bereich bei Bettlägerigen	Langsame Flüssigkeitsumverteilung

Prüfungsfrage: Lymphödem vs. Pittingödem unterscheiden

Das Lymphödem zeigt ein Stemmer-Zeichen positiv (Hautfalte an der 2. Zehe lässt sich nicht abheben) und ist im Frühstadium non-pitting. Das Pittingödem ist immer eindrückbar. Bei hochchronischem Lymphödem kann die Haut auch sklerotisch und knotig verändert sein — ähnlich einer Orangenhaut (Peau d'orange).

2.3 Herzinsuffizienz-Zeichen

Dyspnoe — besonders nächtliche Orthopnoe und paroxysmale nächtliche Dyspnoe
Zyanose
Ödeme (periphere, sakrale)
Nächtlicher Husten — typisch für Herzinsuffizienz
Fatique (verminderte Belastbarkeit)

2.4 Trommelschlegelfinger (Clubbing) und Uhrglasnägel

Wichtige Inspektionsbefunde bei chronischer Hypoxämie oder angeborenen Herzfehlern.

Typische Ursachen des Trommelschlegelfingers

Angeborene zyanotische Herzfehler (z. B. Fallot-Tetralogie)
Bronchiektasen, Lungenfibrose, Bronchialkarzinom
Leberzirrhose, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa

2.5 Operationsnarben am Thorax

Typische Narbenmuster — Prüfungsrelevant

Sternotomie-Narbe (Mittelstraße): bei Bypass-Operationen (CABG), Klappenoperationen
Thorakotomie-Narbe (seitlicher Zugang): bei Lungeneingriffen

Der Prüfer kann fragen: „Was bedeutet diese Narbe? Gibt es Hinweise auf Wundheilungsstörungen?"

3 ✋ Palpation — Tastuntersuchung des Herzens ▾

3.1 Herzspitzenstoß (Apex beat)

Der tastbare Punkt der maximalen Herzauslenkung während der Systole. Normalerweise im 5. ICR medioklavikulär links.

Klinische Bedeutung des Herzspitzenstoßes

Verlagert/lateralisiert: Bei Kardiomegalie, Linksherzinsuffizienz, Pleuraerguss
Hebend (sustained): Bei HOCM oder schwerer Aortenklappenstenose
Diffuser Apex: Bei Linksherzinsuffizienz mit Dilatation
Nicht tastbar: Bei Adipositas, Emphysem, Perikarderguss

Merksatz: Der Herzspitzenstoß ist für die Systole verantwortlich — bei einer Kardiomegalie ist er verstärkt tastbar und verlagert.

Pathophysiologie: Warum verstärkt sich der Apex bei Dilatation?

Bei einer Herzvergrößerung (Dilatation) verlagert sich der Herzspitzenstoß nach lateral und unten. Die systolische Auslenkung prallt stärker gegen die Brustwand — der Spitzenstoß wird hebend tastbar.

3.2 Thrill (fühlbare Vibration)

Was ist ein Thrill?

Eine fein vibrierende, tastbare Erschütterung über dem Herzen bei turbulentem Blutfluss. Man spürt ihn besonders bei:

Aortenklappenstenose (2. ICR rechts und Carotisgebiet)
Mitralinsuffizienz (an der Herzspitze)
Vorhofseptumdefekt (ASD)

3.3 Pulsstatus

Pulsbefund	Klinik	Bedeutung
Regularis / irregularis	Regelmäßig oder unregelmäßig	Arrhythmien (z. B. VHF)
Pulsdefizit	Diskrepanz zw. Herzfrequenz und peripherem Puls	Typisch bei Vorhofflimmern!
Pulsus parvus et tardus	Klein und verzögert	Schwere Aortenklappenstenose
Pulsus bisferiens	Doppelgipflig	HOCM, Aortenklappeninsuffizienz
Pulsus alternans	Stark/Schwach im Wechsel	Schwere Herzinsuffizienz
Pulsus paradoxus	Abfall > 10 mmHg bei Inspiration	Perikardtamponade, schwere COPD

Wichtig für die Prüfung: Das Pulsdefizit

Das Pulsdefizit ist die Differenz zwischen auskultierter Herzfrequenz (über der Herzspitze) und peripherer Pulsfrequenz (z. B. Radialispuls). Bestimmt durch simultanes Zählen. Typisch bei Vorhofflimmern.

4 🔊 Auskultation — Herztöne und Geräusche ▾

4.1 Die physiologischen Herztöne

Entstehung der Herztöne

S1: Entsteht durch das Schließen der AV-Klappen (Mitral- und Trikuspidalklappe) am Ende der Diastole. Lauter und länger als S2.

S2: Entsteht durch das Schließen der Taschenklappen (Aorten- und Pulmonalklappe) am Ende der Systole. Heller und kürzer als S1.

Herzton	Entstehung	Zeitpunkt
S1	Schluss der AV-Klappen	Beginn der Systole
S2	Schluss der Taschenklappen	Ende der Systole
S3	Schnelle passive Ventrikelfüllung (frühe Diastole)	Nach S2 — „Gallopprhythmus"
S4	Vorhofkontraktion („atrialer Kick") — späte Diastole	Vor S1 — „Vorhof-Gallop"

S3 vs. S4 — Wie unterscheidet man sie?

S3 nach S2 (frühe Diastole) — physiologisch bei Kindern, pathologisch bei Herzinsuffizienz (dilatierter Ventrikel)
S4 vor S1 (späte Diastole) — immer pathologisch! Deutet auf eine versteifte, hypertrophierte Kammer hin (Hypertonie, KHK, HOCM)
Summationsgalopp: S3 + S4 zusammen = 4-Ton-Rhythmus

4.2 Herzgeräusche — Kriterien

Kriterium	Beschreibung
Punctum maximum (PM)	Punkt der maximalen Lautstärke — gibt Hinweis auf die betroffene Klappe
Zeitpunkt	Systolisch (zwischen S1 und S2) oder diastolisch (nach S2)
Intensität	Grade 1–6 (Levine-Skala)
Klangcharakter	Crescendo, Decrescendo, Crescendo-Decrescendo (rautenförmig), Holosystolisch (Plateau)
Fortleitung	Z. B. in Karotiden (Aortenklappe), in Axilla (Mitralinsuffizienz)
Atemabhängigkeit	Inspiriert verstärkt (rechts), exspiriert verstärkt (links)

Levine-Skala (Grade 1–6)

1/6: Kaum hörbar — 2/6: Leise, sofort hörbar — 3/6: Mäßig laut, kein Thrill
4/6: Laut, mit tastbarem Thrill — 5/6: Sehr laut, auch bei teilweisem Abheben des Stethoskops — 6/6: Ohne Stethoskop hörbar

4.3 Aortenklappenstenose (AS)

Wichtig für die Prüfung: Aortenklappenstenose

Crescendo-Decrescendo-Muster (rautenförmig) — systolisches Geräusch
PM: 2. ICR rechts + links (Fortleitung in die Karotiden!)
Pulsus parvus et tardus: Kleiner, verzögerter Puls
Hebender Apex: Bei schwerer AS durch konzentrische Hypertrophie
Paradoxale Spaltung von S2

Merksatz: „AS = Crescendo-Decrescendo im 2. ICR rechts, das sich in die Karotiden fortpflanzt."

4.4 Mitralinsuffizienz (MI)

Holosystolisches Geräusch — dauert während der gesamten Systole an
PM: Herzspitze (Apex)
Fortleitung: In die linke Axilla und zum Rücken
Charakter: Hochfrequent, „blasend"

4.5 Geräuschformen im Überblick

Geräuschform	Beschreibung	Typische Pathologie
Crescendo-Decrescendo	Leise → laut → leise (Rautenform)	Aorten-/Pulmonalstenose
Decrescendo	Laut → leise	Aortenklappeninsuffizienz
Holosystolisch (Plateau)	Gleichmäßig während Systole	MI, VSD, Trikuspidalklappeninsuffizienz
Crescendo	Leise → laut	Frühsystolisch bei milder AS

Merksatz: Crescendo-Decrescendo = Klappenstenose

Das Crescendo-Decrescendo-Muster (RAUTENFÖRMIG) ist pathognomonisch für eine Klappenstenose.

4.6 Atemabhängigkeit

Inspiration verstärkt: Rechtsseitige Geräusche (Trikuspidal-, Pulmonalklappe)
Expiration verstärkt: Linksseitige Geräusche (Mitralklappe, Aortenklappe)

Carvallo-Zeichen: Verstärkung des Trikuspidalklappeninsuffizienz-Geräusches bei Inspiration

Durch erhöhten venösen Rückfluss ins rechte Herz bei Inspiration. Hilft, rechts- von linksseitigen Klappenvitien zu unterscheiden.

5 🫀 Herzgeräusche & Differenzialdiagnose der Vitien ▾

Vitium	Zeitpunkt	PM	Charakter / Fortleitung
Aortenklappenstenose	Systolikum	2. ICR rechts	Crescendo-Decrescendo, in Karotiden
Aortenklappeninsuffizienz	Diastolikum	3./4. ICR links	Decrescendo, Sitz nach vorne gelehnt
Mitralklappeninsuffizienz	Holosystolikum	Herzspitze	Blasend, in Axilla
Mitralklappenstenose	Diastolikum	Herzspitze	Öffnungston + Decrescendo
Trikuspidalklappeninsuffizienz	Holosystolikum	4./5. ICR links	Carvallo-Zeichen positiv
Trikuspidalklappenstenose	Diastolikum	Linker Sternalrand	Öffnungston, insp. verstärkt
ASD	Systolikum	2. ICR links	Fixierte S2-Spaltung
VSD	Holosystolikum	3./4. ICR links	Laut, ggf. Thrill

5.1 Vorhofseptumdefekt (ASD)

Systolisches Flussgeräusch über der Pulmonalklappe
Fixierte Spaltung von S2 — verändert sich nicht mit der Atmung (pathognomonisch!)

Fixierte S2-Spaltung bei ASD — Prüfungsfrage

Normalerweise variiert die S2-Spaltung mit der Atmung. Beim ASD bleibt sie unverändert (fixiert), da der linke Vorhof über den Defekt mit dem rechten kommuniziert.

5.2 Aortenklappeninsuffizienz

Frühdiastolisches Decrescendo-Geräusch — laut zu Beginn, dann leiser
PM: 3./4. ICR links (Erb-Punkt)
Patient: Nach vorne lehnen, Expiration, Luft anhalten
Zusatz: Wasserhammer-Puls, Pulsus bisferiens, Quincke-Zeichen (Kapillarpuls), de-Musset-Zeichen (Kopfnicken)

5.3 Mitralklappenstenose

Diastolisches Decrescendo mit Öffnungston (hochfrequenter Klick zu Beginn der Diastole)
PM: Herzspitze

6 🧪 Hepatojugulärer Reflux (HJR) ▾

6.1 Definition

Der hepatojuguläre Reflux ist ein klinischer Test zur Diagnose einer Rechtsherzinsuffizienz oder Obstruktion des venösen Rückflusses.

Durchführung des HJR

Durchführung: Der Prüfer drückt mit der flachen Hand ca. 10–15 Sekunden auf den rechten Oberbauch (Leberregion) und beobachtet die Jugularvenen am Hals.

Positiver Befund: Eine Zunahme des Jugularvenendrucks (JVP) um mehr als 3 cmH₂O, die während oder nach der Kompression bestehen bleibt.

Positiver HJR spricht für:

Rechtsherzinsuffizienz
Trikuspidalklappeninsuffizienz
Perikarderguss / Perikarditis constrictiva
Obstruktion der V. cava superior

Klinischer Kontext: Anästhesie-Relevanz

Der hepatojuguläre Reflux wird besonders in der Anästhesie und Intensivmedizin als Teil der kardiovaskulären Risikoabschätzung vor Operationen eingesetzt. Ein positiver Befund kann auf eine erhöhte Narkosegefährdung hinweisen.

7 ⚕ Herzuntersuchung & Anästhesie-Risikoabschätzung ▾

Was muss der Anästhesist beurteilen?

Hat der Patient eine bekannte Herzerkrankung oder Herzklappenvitien?
Bestehen Zeichen einer Herzinsuffizienz (Ödeme, Dyspnoe, Zyanose, erhöhter JVP)?
Gibt es Zeichen einer Myokardischämie (Angina pectoris)?
Besteht das Risiko einer Endokarditis (Fieber, Klappeninsuffizienz-Geräusch)?
Müssen Medikamente perioperativ angepasst werden (Antikoagulation)?

Klinischer Befund	Risikoaspekt für die Anästhesie
Pulsdefizit (VHF)	Thromboemboliegefahr, Kreislaufinstabilität
Pulsus paradoxus	Perikardtamponade, schwere COPD
Verlagerter Herzspitzenstoß	Kardiomegalie → Herzinsuffizienz
Lautes Geräusch mit Thrill	Fortgeschrittenes Klappenvitium
S3	Herzinsuffizienz mit Ventrikeldilatation
S4	Diastolische Dysfunktion, Hypertonie

Perioperative Endokarditisprophylaxe — Eingeschränkte Indikation

Antibiotische Endokarditisprophylaxe nur noch bei:

Klappenprothesen (mechanisch oder biologisch)
Zurückliegende Endokarditis
Angeborene zyanotische Herzfehler
Herztransplantierte mit Klappeninsuffizienz

8 📋 Prüfungsschema — Modellantworten ▾

1. Anamnese	Gezielte Befragung: Dyspnoe, Angina pectoris, Ödeme, Herzmedikamente
2. Inspektion	Allgemeinzustand, Zyanose, Ödeme, Clubbing, Thoraxnarben, JVP
3. Palpation	Herzspitzenstoß, Thrill, Pulsstatus (Frequenz, Rhythmus, Defizit), periphere Pulse
4. Auskultation	S1/S2/S3/S4, dann: Aortenpunkt → Pulmonalpunkt → Spitzenpunkt → Trikuspidapunkt
5. Spezielle Tests	Hepatojugulärer Reflux, Carotispuls, Blutdruck beide Arme

F1: Was ist das Pulsdefizit und wie bestimmt man es?

Das Pulsdefizit ist die Differenz zwischen auskultierter Herzfrequenz und peripherer Pulsfrequenz. Bestimmt durch simultanes Zählen (Auskultation über der Herzspitze + Radialispuls tasten). Typisch bei Vorhofflimmern.

F2: Wie unterscheidet man systolische von diastolischen Herzgeräuschen?

S1 ist der erste laute Ton (Beginn der Systole), S2 der zweite (Ende der Systole). Alles zwischen S1 und S2 ist systolisch, alles nach S2 diastolisch. Zusätzlich helfen Klangcharakter und Lokalisation.

F3: Was ist das Carvallo-Zeichen?

Die Zunahme des Trikuspidalklappeninsuffizienz-Geräusches bei Inspiration. Durch erhöhten venösen Rückfluss ins rechte Herz verstärkt sich das Regurgitationsvolumen. Hilft, rechts- von linksseitigen Klappenvitien zu unterscheiden.

F4: Unterschiede zwischen S3 und S4

S3 nach S2 (frühe Diastole) — pathologisch bei dilatiertem Ventrikel mit erhöhtem Füllungsdruck (Herzinsuffizienz). S4 vor S1 (späte Diastole) — immer pathologisch, durch atrialen Kick gegen eine steife, hypertrophierte Kammer (Hypertonie, KHK, HOCM).

F5: Welche Herzgeräusche verstärken sich bei Inspiration?

Alle rechtsseitigen Herzgeräusche: Trikuspidalklappeninsuffizienz (Carvallo-Zeichen), Trikuspidalklappenstenose, ASD, relative Pulmonalstenose.