Klinische Untersuchung des Gefäßsystems
Strukturierte Vorlesungszusammenfassung zu Inspektion, Palpation, Auskultation und Lokalisation der peripheren Arterien
1. Einführung & Ablauf der Gefäßuntersuchung
Die klinische Untersuchung des Gefäßsystems folgt einer festen Reihenfolge: Inspektion → Palpation → Auskultation. Untersuchungsziel ist das Erkennen pathologischer Veränderungen wie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) und tiefer Venenthrombosen. Eine sorgfältige Anamnese geht der körperlichen Untersuchung voraus, gefolgt von Inspektion, Palpation (Tastuntersuchung) und Auskultation (Abhorchen).
- Standardreihenfolge: Inspektion → Palpation → Auskultation — diese Reihenfolge wird im praktischen Staatsexamen regelmäßig abgefragt.
- Untersucher stehen bei der Gefäßuntersuchung üblicherweise am Fußende des Patienten.
- Die Haut ist der „Spiegel" innerer Organe: Veränderungen an Haut, Haaren und Nägeln liefern Hinweise auf Durchblutungsstörungen.
2. Inspektion
Die Inspektion umfasst das systematische Betrachten des gesamten Integuments mit Schwerpunkt auf den Akren (körperferne Regionen wie Hände, Füße, Ohren, Nase).
Beurteilungskriterien der Inspektion
- Hautfarbe: Blässe, Rötung, Zyanose (Blaufärbung), Nekrosen
- Hauttemperatur: kalte oder warme Extremitäten
- Ödeme: Schwellungen, z. B. bei tiefer Venenthrombose (TVT)
- Varikosis (Krampfadern): können Hinweise auf chronisch venöse Insuffizienz geben
- Ulzera: arterielle vs. venöse Ulzera unterscheiden
- Trophische Störungen: Haarausfall, glänzende Haut, Nagelveränderungen
- Nagelbett: Mikrozirkulation beurteilen (Rekapillarisierungszeit > 2 s pathologisch)
- Bei einer tiefen Venenthrombose zeigt die Inspektion typischerweise eine Schwellung, überwärmte und gerötete Haut, sichtbare Kollateralvenen und ggf. eine livide Verfärbung.
- Komplikationskette bei TVT: Thrombose → Kompression der Arterien → Nekrose.
- Bei Varikosis: Geschlängelte, erweiterte oberflächliche Venen deuten auf eine chronisch venöse Insuffizienz hin — Komplikationen umfassen Thrombophlebitis, Ödeme, Ulcus cruris und das postthrombotische Syndrom.
- Bei Inspektion gezielt nach Nekrosen und kaltem Nagelbett fragen — dies sind pathognomonische Befunde.
- Prüfer fragen typischerweise: „Was sehen Sie bei der Inspektion?" oder „Welche Erkrankungen können Sie bereits inspektorisch vermuten?"
3. Palpation: Temperaturprüfung
Die Temperatur wird mit dem Handrücken geprüft, nicht mit der Handfläche (Palmarfläche).
Die Handinnenfläche ist beim Schwitzen häufig feucht, was die Temperaturwahrnehmung verfälscht. Nur der Handrücken erlaubt eine zuverlässige Beurteilung der Hauttemperatur.
Praktische Durchführung
- Immer im Seitenvergleich (rechts vs. links) prüfen.
- Vergleich proximal vs. distal (z. B. Oberschenkel vs. Unterschenkel).
- Kalte Extremitäten (kalte Akren) deuten auf eine pAVK oder ein Raynaud-Syndrom hin.
4. Pulsqualität und -regelmäßigkeit
Die Palpation der Pulse erfolgt mit Zeige- und Mittelfinger — niemals mit dem Daumen, da dieser einen eigenen Puls hat.
Grundprinzipien der Pulspalpation
- Immer im Seitenvergleich palpieren (rechte und linke Körperseite).
- Proximal und distal vergleichen (z. B. A. femoralis vs. A. poplitea).
- Beurteilung von: Regelmäßigkeit, Frequenz, Qualität.
Pulsqualitäten — Übersicht
| Pulsqualität | Beschreibung | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|
| Pulsus regularis | Regelmäßiger Puls (Normalbefund) | Normale Herzaktion |
| Pulsus mollis | Weicher Puls | Niedriger Blutdruck / schwaches Schlagvolumen |
| Pulsus durus | Harter Puls | Hypertonie (hoher Blutdruck) |
| Pulsus parvus | Kleines Schlagvolumen | Hypotonie, Aortenstenose, Herzinsuffizienz, Schock |
| Pulsus magnus (altus) | Großes, hohes Schlagvolumen | Hypertonie, Aorteninsuffizienz |
| Pulsus celer | Schnell ansteigend und schnell abfallend („Wasserhammerpuls") | Aorteninsuffizienz, Hyperthyreose |
| Pulsus tardus | Langsam ansteigend | Aortenstenose |
| Pulsus paradoxus | Inspiration → RR-Abfall > 10 mmHg (Puls wird schwächer bei Einatmung) | Perikardtamponade, Perikarditis, Asthma, Spannungspneumothorax, Lungenembolie |
- Alle Pulsqualitäten müssen auswendig beherrscht werden — sie sind eine der häufigsten Prüfungsfragen.
- Prüfungsfrage: „Was für Pulsqualitäten kennen Sie?" — präzise lateinische Nomenklatur verwenden.
- Pulsus regularis = Normalbefund; Pulsus durus = Hypertonie; Pulsus mollis = Hypotonie.
5. Auskultation
Die Auskultation der Arterien dient dem Erkennen von Stenosegeräuschen (Strömungsgeräuschen). Pathologische Geräusche entstehen durch turbulente Blutströmung bei Gefäßverengungen.
Auskultationsstellen
- A. carotis — Karotiden beidseits
- Aorta — Jugulum, parasternal
- A. renalis — Flanken (z. B. bei Nierenarterienstenose)
- Aorta abdominalis — Mittelbauch
- A. femoralis — Leistenregion
- Ein pulssynchrones Strömungsgeräusch (systolisches „Schwirren") über der A. carotis deutet auf eine Karotisstenose hin.
- Auskultation immer abschließend nach Inspektion und Palpation.
6. Arteria temporalis & Morbus Horton
Lokalisation der A. temporalis
Die A. temporalis wird über dem Processus zygomaticus (Jochbogen) getastet — und zwar etwas vor dem Ohr, nicht direkt davor. Tastpunkte:
- Über dem Arcus zygomaticus (Jochbogen)
- Obere Augenhöhlenkante (Margo supraorbitalis)
- Vor dem Ohr (nicht direkt präaurikulär)
- Etwas oberhalb des Jochbogens
Viele Studierende tasten zu weit vorne am Ohr. Der Puls ist erst weiter anterior, knapp oberhalb des Jochbogens sicher tastbar. Daher: Training am Patienten und am Eigenen — üben, üben, üben.
Relevante Erkrankung: Riesenzellarteriitis (Morbus Horton)
| Aspekt | Details |
|---|---|
| Name (lat.) | Arteriitis temporalis (Riesenzellarteriitis) |
| Name (dt.) | Morbus Horton |
| Betroffene | Überwiegend Frauen, über 50 Jahre |
| Symptome | Schläfenkopfschmerz, Schmerzen wie „Bürste" über der Schläfe, verdickte, druckschmerzhafte A. temporalis, Kauschmerz, Fieber, Abgeschlagenheit |
| Komplikation | Amaurosis fugax (transienter Visusverlust) — kann zur Erblindung führen! |
| Diagnostik | Biopsie der A. temporalis — wird vom Neurochirurgen durchgeführt (nicht selbst machen!) |
| Therapie | Hochdosierte Cortisontherapie (Glukokortikoide) — sofort, noch vor Biopsie bei klinischem Verdacht |
Bei Morbus Horton darf nicht zugewartet werden: Die Amaurosis fugax (vorübergehende einseitige Erblindung) ist eine Notfall-Komplikation. Therapie: sofortige Cortisongabe (Prednisolon hochdosiert), zeitnahe Biopsie durch den Neurochirurgen.
7. Arteria carotis & Karotissinus-Syndrom
Lokalisation der A. carotis
Die A. carotis communis liegt medial des Musculus sternocleidomastoideus und lässt sich dort pulsieren. Sie verläuft vom oberen Mediastinum durch den Hals bis zur Karotisgabel.
Palpation: Kritische Sicherheitsregel
Es ist absolut kontraindiziert, beide Karotiden gleichzeitig zu tasten — aus zwei Gründen:
- Zerebrale Minderdurchblutung: Bei einseitiger Stenose kann die gleichzeitige Kompression beider Seiten zu einer kritischen Reduktion des zerebralen Blutflusses mit Synkope (Ohnmacht) führen.
- Karotissinus-Syndrom (Hypersensitives Karotissinus-Syndrom): Bei manchen Patienten ist der Karotissinus hypersensibel. Lokale Barorezeptoren reagieren überempfindlich auf Druck → Reflexbradykardie bis hin zur Synkope.
Praktische Konsequenz
- Palpation der Karotis immer einseitig und mit leichtem Druck.
- Im Prüfungsgespräch: Erklären können, warum man die Karotiden nie gleichzeitig palpieren darf.
- Auskultation der Karotiden erfolgt getrennt für jede Seite.
Im Bereich der Karotisgabel sitzen Barorezeptoren (Pressorezeptoren), die den Blutdruck und die Herzfrequenz regulieren. Bei hypersensitivem Karotissinus löst bereits leichter Druck eine starke vagale Reaktion aus: Bradykardie, Hypotonie, Synkope. Daher: stets nur leicht und einseitig palpieren.
- Häufige Prüfungsfrage: „Warum palpiert man die Karotiden nicht gleichzeitig?"
- Antwort: Gefahr der zerebralen Minderperfusion und Auslösung eines Karotissinus-Syndroms mit Synkope.
8. Arteria subclavia & Subclavian-Steal-Syndrom
Lokalisation der A. subclavia
Die A. subclavia kann getastet werden:
- Oberhalb der Klavikula (supraklavikulär) — bevorzugt
- Unterhalb der Klavikula (infraklavikulär) — ebenfalls möglich
Subclavian-Steal-Syndrom
| Aspekt | Beschreibung |
|---|---|
| Pathomechanismus | Stenose proximal der A. subclavia links (häufig links) → bei Armarbeit Blutflussumkehr (retrograd) über die A. vertebralis → vertebrobasiläre Insuffizienz |
| Symptome | Schwindel, Sehstörungen, Synkopen — typischerweise bei Armbelastung der betroffenen Seite |
| Diagnostik | Blutdruckdifferenz zwischen beiden Armen (> 20 mmHg pathologisch) — wichtigster klinischer Hinweis |
- Frage: „Wie erkennen Sie ein Subclavian-Steal-Syndrom?"
- Antwort: Blutdruckdifferenz zwischen den Armen > 20 mmHg + Symptome der vertebrobasilären Insuffizienz bei Armarbeit.
9. Arteria axillaris & Arteria brachialis
A. axillaris
- Wird in der Axilla (Achselhöhle) palpiert, medial des Musculus coracobrachialis.
- Praktisch relevant für Blutdruckmessung und als Puls-Kontrollpunkt.
A. brachialis
- Medial der Bizepssehne in der Ellenbeuge (Fossa cubiti) tastbar.
- Standardpunkt für die Blutdruckmessung (Auskultation nach Riva-Rocci/Korotkow).
10. Arteria radialis & Arteria ulnaris
A. radialis
- Tastbar am distalen Radius (Handgelenk, radialseitig) — der klassische „Puls" am Handgelenk.
- Häufigste Stelle für Pulsmessung im Alltag.
A. ulnaris
- Tastbar am distalen Ulnaende (Handgelenk, ulnarseitig).
- Funktionell wichtig für die Durchblutung der Hand (Hohlhandbogen).
Allen-Test (Kurzübersicht)
Der Allen-Test prüft die Durchgängigkeit beider Arterien (A. radialis + A. ulnaris) im Seitenvergleich. Praktisch relevant vor Punktion der A. radialis (z. B. arterielle Blutgasanalyse, Katheteranlage):
- Patient presst die Hand zur Faust (Blut aus der Hand pressen).
- Untersucher komprimiert A. radialis und A. ulnaris.
- Patient öffnet die Hand (Hand sollte blass sein).
- Kompression einer Arterie lösen — die Hand färbt sich innerhalb von < 7 Sekunden wieder rosig → normale Durchblutung über die jeweils freie Arterie.
Der Allen-Test ist vor einer radialen Arterienpunktion obligat, um zu prüfen, ob die A. ulnaris die Hand ausreichend versorgen kann (Hohlhandbogen).
11. Aorta abdominalis
Untersuchungstechnik
- Tiefe Palpation (Deep Palpation) des Abdomens in der Mittellinie oberhalb des Nabels.
- Patient in Rückenlage, entspannte Bauchdecke (ggf. Knie anwinkeln lassen).
Klinische Bedeutung
Bei der Palpation kann eine pulsierende, expansive Raumforderung ein Bauchaortenaneurysma anzeigen. Männer > 65 Jahre sollten ein Screening-Ultraschall erhalten. Palpatorisch erkennbare Aneurysmen sind meist bereits > 4–5 cm groß.
12. Arteria poplitea
Lokalisation
Die A. poplitea liegt in der Fossa poplitea (Kniekehle) — und zwar MEDIAL.
Die A. poplitea ist die direkte Fortsetzung der A. femoralis (nach Durchtritt durch den Adduktorenkanal). Sie zieht durch die Kniekehle nach hinten/medial und teilt sich distal in A. tibialis anterior und A. tibialis posterior auf.
Palpationstechnik
- Patient in Bauchlage, Knie leicht gebeugt (Muskulatur entspannt).
- Beide Hände umfassen das Knie, Finger beider Hände in die Tiefe der Kniekehle drücken.
- Wichtig: Entspannte (gespannte) Faszie — die Faszie in der Kniekehle ist straff; die Finger müssen gegen Widerstand in die Tiefe gedrückt werden.
- Es handelt sich um eine schwierige Tastuntersuchung — viel Übung erforderlich.
- Stichwort: „MEDIAL" — die A. poplitea liegt medial, nicht mittig!
- Frage: „Wo liegt die A. poplitea?" → Antwort: In der Fossa poplitea, medial.
- Frage: „Wie wird die A. poplitea palpiert?" → Bauchlage, Knie gebeugt, beide Hände, tiefer Druck.
13. Arteria tibialis posterior
Lokalisation
Die A. tibialis posterior ist die direkte Fortsetzung der A. poplitea und verläuft:
- Hinter dem Innenknöchel (medialer Malleolus)
- Medialer Knöchelrand als anatomische Leitstruktur
Palpation
- Palpation hinter dem Innenknöchel, etwa auf Höhe des Malleolus medialis.
- Vergleich mit A. dorsalis pedis: Wenn die A. tibialis posterior tastbar ist, gilt die Durchblutung des Fußes als grundsätzlich sichergestellt.
A. suralis (A. fibularis/peronea)
- Ist ein Endast der A. tibialis posterior bzw. aus dem Truncus tibiofibularis.
- Wird nicht routinemäßig palpiert, da ihre Durchgängigkeit indirekt über die A. tibialis posterior beurteilt werden kann.
- A. tibialis posterior: hinter dem Innenknöchel tasten.
- Eine gute Funktion der A. tibialis posterior macht die separate Palpation der A. suralis überflüssig.
14. Arteria dorsalis pedis & Arteria tibialis anterior
A. tibialis anterior
Die A. tibialis anterior geht aus der A. poplitea ab und zieht auf die Vorderseite des Unterschenkels. Sie ist im Routineuntersuchungsgang weniger prominent, versorgt aber als wichtige anatomische Landmarke die Fußregion.
A. dorsalis pedis
Die A. dorsalis pedis ist die Fortsetzung der A. tibialis anterior am Fußrücken.
Lokalisation der A. dorsalis pedis
- Zwischen dem 1. und 2. Metatarsalknochen
- Seitlich (lateral) der Sehne des Musculus extensor hallucis longus
Palpation
- Patient in Rückenlage, Fuß entspannt.
- Mit den Fingern von proximal nach distal entlang des Fußrückens tasten.
- Stichwort: „Seitlich der Sehne des Extensor hallucis longus"
Bei ca. 10 % der Bevölkerung ist die A. dorsalis pedis kongenital nicht angelegt oder nicht tastbar. Einseitig fehlender Puls ist verdächtig auf eine pAVK; beidseitig fehlender Puls kann eine anatomische Variante sein.
- Prüfungsfrage: „Wo ist die A. dorsalis pedis?"
- Antwort: Zwischen 1. und 2. Metatarsale, seitlich der Sehne des Musculus extensor hallucis longus.
- Prüfer erwarten die exakte lateinische/anatomische Formulierung — nicht nur „Fußrücken".
- Merke: ~10 % der Menschen haben diese Arterie nicht — vor diagnostischen Schlussfolgerungen immer Seitenvergleich und Vergleich mit A. tibialis posterior!
15. Kompartmentsyndrom
Definition
Das Kompartmentsyndrom ist ein Zustand mit erhöhtem Druck innerhalb eines geschlossenen Muskelfachraums (Kompartiments), der zu einer kritischen Reduktion der Gewebedurchblutung führt. Unbehandelt droht Nekrose von Muskel- und Nervengewebe.
Häufige Lokalisationen
- Unterschenkel (vorderes Kompartiment am häufigsten) — nach Frakturen, insbesondere Tibiafrakturen
- Unterarm
- Oberschenkel
Klinik (6 P's)
- Pain — Schmerz (überproportional zum Befund, passives Dehnen verstärkt)
- Pressure — Spannung des Kompartiments (prall-elastisch)
- Paresthesias — Parästhesien
- Pallor — Blässe
- Pulselessness — Pulslosigkeit (spätes Zeichen)
- Paralysis — Paralyse (spätes Zeichen)
Diagnostik
- Klinische Diagnose (Spannung, Schmerz)
- Druckmessung im Kompartiment (normal < 10 mmHg, pathologisch > 30 mmHg oder Delta-Druck < 30 mmHg zum diastolischen Druck)
Therapie
- Notfall! Chirurgische Fasziotomie (Spaltung der Faszie) — Zeit = Prognose
- Nach 6 Stunden besteht bereits ein hohes Risiko für irreversible Muskelschäden
Unbehandelt führt das Kompartmentsyndrom zur Nekrose und im schlimmsten Fall zur Sepsis, Rhabdomyolyse und zum Tod. Therapie der Wahl: Fasziotomie — so schnell wie möglich.
- Definition sicher beherrschen: „Druckanstieg im geschlossenen Kompartiment mit konsekutiver Ischämie".
- Diagnostik: klinische Spannung + ggf. Druckmessung.
- Therapie: chirurgische Fasziotomie als Notfall.
- Stichwort: „Zeit = Prognose".
16. Prüfungsrelevante Zusammenfassung
Untersuchungsablauf in Kurzform
- Inspektion: Hautfarbe, Ödeme, Nekrosen, Ulzera, Varizen, trophische Störungen, Nagelbett
- Palpation: Temperatur (Handrücken!), Pulse (Zeige- und Mittelfinger, Seitenvergleich, proximale/distale Stufen)
- Auskultation: A. carotis, Aorta, A. renalis, A. femoralis
Die wichtigsten Druckpunkte auf einen Blick
| Arterie | Lokalisation | Prüfungs-Stichwort |
|---|---|---|
| A. temporalis | Über dem Jochbogen, vor dem Ohr, oberhalb des Jochbogens | Morbus Horton, Riesenzellarteriitis, Amaurosis fugax |
| A. carotis | Medial des M. sternocleidomastoideus | NIEMALS beidseitig palpieren! Karotissinus-Syndrom |
| A. subclavia | Supra- oder infraklavikulär | Subclavian-Steal-Syndrom, RR-Differenz > 20 mmHg |
| A. axillaris | Axilla | — |
| A. brachialis | Medial der Bizepssehne, Fossa cubiti | Standardpunkt für RR-Messung |
| A. radialis | Handgelenk, radialseitig | Allen-Test, Pulsmessung |
| A. ulnaris | Handgelenk, ulnarseitig | Allen-Test |
| Aorta abdominalis | Tief im Epigastrium, Mittellinie | Bauchaortenaneurysma |
| A. femoralis | Leiste, unterhalb des Leistenbands | Punktion, pAVK-Diagnostik |
| A. poplitea | Fossa poplitea, MEDIAL | Schwierig zu tasten, Patient in Bauchlage |
| A. tibialis posterior | Hinter dem Innenknöchel | Direkte Fortsetzung der A. poplitea |
| A. dorsalis pedis | Zwischen 1. und 2. Metatarsale, seitlich der Sehne des M. extensor hallucis longus | 10 % kongenital nicht angelegt |
Prüfungs-Do's
- Untersuchung strukturiert ankündigen: „Ich beginne mit Inspektion, dann Palpation, dann Auskultation."
- Anatomische Leitstrukturen korrekt benennen (Processus zygomaticus, M. sternocleidomastoideus, Jochbogen, Malleolus medialis, Sehne des M. extensor hallucis longus).
- Bei jeder Palpation Seitenvergleich erwähnen.
- Bei der Karotis: immer einseitig und mit leichtem Druck palpieren — Sicherheitsbegründung nennen.
- Temperaturprüfung mit dem Handrücken und Begründung nennen (Handinnenfläche schwitzt → falsche Ergebnisse).
- Pulsqualitäten lückenlos aufzählen können (regularis, mollis, durus, parvus, magnus, celer, tardus, paradoxus).
- Bei Morbus Horton: Amaurosis fugax als gefürchtete Komplikation und sofortige Cortisontherapie nennen.
- Kompartmentsyndrom: Definition, Diagnose, Notfall-Therapie (Fasziotomie) sicher beherrschen.
Prüfungs-Don'ts
- Niemals beide Karotiden gleichzeitig palpieren — weder in der Praxis noch in der Prüfung.
- Mit dem Daumen palpieren (Eigenpuls des Untersuchers!)
- Mit der Handinnenfläche die Temperatur prüfen.
- Biopsie der A. temporalis selbst durchführen wollen — Aufgabe des Neurochirurgen.
- Die A. dorsalis pedis als „immer tastbar" annehmen — ca. 10 % der Menschen haben sie nicht.
- A. poplitea „mittig" statt „medial" sagen.
- Bei Morbus Horton Therapie „abwarten" oder „Biopsie zuerst" — Therapiebeginn ist sofort.