Persönliches Lernmaterial: Diese Zusammenfassung dient der Prüfungsvorbereitung und ersetzt weder offizielle Vorgaben noch eine individuelle ärztliche Beratung.

Becken- und Femurfraktur — Klinische Untersuchung

Systematische Untersuchung bei Beckenfraktur und proximaler Femurfraktur — Schwerpunkt Polytrauma und Kenntnisprüfung

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung & Klinischer Kontext

Beckenfrakturen und Femurfrakturen gehören zu den schwersten Verletzungen des Bewegungsapparates. Sie treten gehäuft im Rahmen von Polytraumata auf und können mit lebensbedrohlichen Begleitverletzungen einhergehen. Die systematische klinische Untersuchung folgt dem Prinzip: Inspektion → Palpation → Neurologischer Status → Gefäßstatus → Spezielle Untersuchungen (rektal, urethral).

Die proximale Femurfraktur (Schenkelhalsfraktur und pertrochantäre Fraktur) ist besonders bei älteren Patienten mit Osteoporose häufig und stellt ein großes Risiko für Kreislaufinstabilität und Thromboembolien dar.

2. Inspektion

2.1 Funden-Hämatom (Skrotal-/Perinealhämatom)

Ein ausgedehntes Funden-Hämatom (Skrotalhämatom oder Perinealhämatom) ist ein klassisches Warnsignal bei Beckenfraktur und weist auf eine schwere Verletzung hin. Es entsteht durch Einblutung in das lockere perineale Gewebe.

Wichtig für die Prüfung: Das Funden-Hämatom imponiert als ausgedehntes Hämatom im Bereich des Perineums und der äußeren Genitalien — es ist richtungsweisend für Beckenfraktur mit Urethraverletzung und massiver Einblutung.

2.2 Beinlängendifferenz

Eine Beinlängendifferenz ist ein häufiges Zeichen bei Beckenfrakturen und Femurfrakturen. Sie entsteht durch:

  • Dislokation der Fragmente bei Beckenfraktur (z. B. Sprengung der Symphyse)
  • Varusfehlstellung bei Schenkelhalsfraktur
  • Muskelzug (besonders bei pertrochantärer Fraktur)
Prüfungsfrage: Wie entsteht eine Beinlängendifferenz bei Beckenfraktur?
Antwort: Durch Dislokation der Beckenringfragmente infolge des Muskelzugs — besonders der Hüftadduktoren bei Sprengung der Symphyse oder durch Beckenringaufklappung bei Azetabulumfraktur.

2.3 Beckenfehlstellung

Bei der Inspektion fällt eine sichtbare Asymmetrie des Beckens auf — das Becken kann verkippt, verschoben oder aufgeklappt erscheinen. Der Patient liegt typischerweise in einer Schonhaltung mit leicht angezogenem Bein.

2.4 Hämatome und Weichteilverletzungen

Großflächige Hämatome der Hüft- und Oberschenkelregion, Schürfwunden, Kontusionsmarken und offene Wunden werden inspiziert. Ein perineales oder skrotales Hämatom ist besonders richtungsweisend.

3. Palpation des Beckens

3.1 Beckenkompressionstest

Der Beckenkompressionstest (auch: Anterior-posterior-Kompressionstest) ist der zentrale klinische Test bei Verdacht auf Beckenfraktur:

  • Der Untersucher legt beide Hände auf die Spina iliaca anterior superior beidseits und übt einen sanften, nach innen und kaudal gerichteten Druck aus.
  • Alternativ wird von lateral ein Kompressionsdruck auf die Beckenschaufeln ausgeübt.
  • Positiver Test: Schmerzauslösung, Krepitation oder tastbare Instabilität im Beckenring.
Wichtig für die Prüfung: Der Beckenkompressionstest wird immer vorsichtig durchgeführt, da eine instabile Beckenfraktur bei unkontrollierter Manipulation zu einer massiven Nachblutung führen kann!

3.2 Tastbare Fehlstellungen

Im Bereich der Symphyse (Schambeinnaht) kann eine Stufenbildung oder Aufklappung getastet werden. Bei Azetabulumfrakturen findet sich eine schmerzhafte Einschränkung der Hüftbeweglichkeit. Bei proximaler Femurfraktur ist die betroffene Extremität typischerweise verkürzt, außenrotiert und schmerzhaft.

3.3 Druckschmerz

Systematische Palpation der Druckpunkte des Beckens:

  • Symphysis pubica (Schambein)
  • Sacrum und Sakroiliakalgelenke (ISG)
  • Spina iliaca anterior superior und inferior
  • Crista iliaca (Beckenkamm)
  • Großer Rollhügel (Trochanter major)

4. Klinische Beurteilung & Warnsignale

4.1 Lebensbedrohliche Warnsignale

Folgende Befunde deuten auf eine lebensbedrohliche Situation hin und erfordern sofortige Maßnahmen:

  • Hypovolämischer Schock — Beckenfrakturen können durch Einblutung in das Becken und den Retroperitonealraum massive Blutverluste (bis zu 3–4 Liter) verursachen.
  • Instabiler Kreislauf — Tachykardie, Hypotonie, kalte Schweißausbrüche, Blässe.
  • Offene Beckenfraktur — Hohes Infektions- und Mortalitätsrisiko.
  • Urethraverletzung — Blutiger Urinabgang, perineales Hämatom, Harnverhalt.
  • Rektale Blutung — Hinweis auf Rektumverletzung oder Beckenfraktur mit Darmbeteiligung.

4.2 Proximale Femurfraktur — Klinische Zeichen

Typische klinische Zeichen einer Schenkelhalsfraktur oder pertrochantären Femurfraktur:

  • Schmerzen in der Hüftregion, die bei jeder Bewegung zunehmen
  • Beinverkürzung und Außenrotation des betroffenen Beins
  • Unfähigkeit, das Bein aktiv anzuheben (schmerzbedingt)
  • Krepitation bei Fragmentbewegung
  • Bei Schenkelhalsfraktur: das Bein ist leicht verkürzt und außenrotiert
  • Bei pertrochantärer Fraktur: stärkere Verkürzung und Außenrotation
Prüfungstipp: Die klassische Fehlstellung bei Schenkelhalsfraktur ist: Bein verkürzt, außenrotiert und schmerzhaft. Bei pertrochantärer Fraktur sind diese Zeichen ausgeprägter.

5. Neurologischer Status

Bei Becken- und Hüftfrakturen müssen die relevanten Nerven strukturiert untersucht werden:

5.1 Wichtige Nerven der Hüftregion

  • Nervus gluteus superior (aus Plexus sacralis) — Innervation des M. gluteus medius und minimus; Ausfall: Trendelenburg-Zeichen positiv
  • Nervus gluteus inferior (aus Plexus sacralis) — Innervation des M. gluteus maximus
  • Nervus ischiadicus (N. tibialis + N. peroneus communis) — Sensibilität und Motorik des gesamten Unterschenkels und Fußes
  • Nervus femoralis (L2–L4) — Innervation des M. quadriceps femoris (Kniestreckung) und Sensibilität der Vorderseite des Oberschenkels
  • Nervus obturatorius (L2–L4) — Innervation der Adduktorengruppe und Sensibilität der medialen Oberschenkelseite

5.2 Klinische Untersuchung der Nervenfunktion

  • Motorik: Aktive Bewegungen gegen Widerstand — Kniestreckung (N. femoralis), Hüftadduktion (N. obturatorius), Fußhebung/-senkung (N. peroneus/tibialis)
  • Sensibilität: Prüfung der Hautareale aufgetrennt nach Nervenversorgungsgebieten (Dermatome)
  • Reflexe: Patellarsehnenreflex (L2–L4, N. femoralis), Achillessehnenreflex (L5–S2, N. tibialis)
Wichtig für die Prüfung: Das Trendelenburg-Zeichen wird positiv bei Schwäche der Hüftabduktoren (M. gluteus medius/minimus) durch Schädigung des N. gluteus superior — der Patient kann bei einbeinigem Stehen die Beckenseite nicht auf der Seite des Standbeins halten (Becken sinkt auf der Gegenseite ab).

6. Gefäßversorgung & Durchblutungskontrolle

6.1 Periphere Pulse prüfen

Bei jeder Becken- oder Femurverletzung müssen die peripheren Pulse beidseits getastet und verglichen werden:

  • A. femoralis — in der Leistenbeuge, medial des M. sartorius
  • A. poplitea — in der Kniekehle bei leicht gebeugtem Knie
  • A. tibialis posterior — hinter dem medialen Knöchel
  • A. dorsalis pedis — auf dem Fußrücken

6.2 Gefäßverletzungen

Eine Gefäßverletzung (z. B. der A. femoralis communis, A. iliaca interna oder externa) kann zu lebensbedrohlichen Blutungen führen. Hinweise sind:

  • Fehlender Puls distal der Verletzung
  • Kalte Extremität
  • Pallor (Blässe)
  • Schockzeichen
ACHTUNG: Bei einem hämodynamisch instabilen Patienten mit Beckenfraktur muss sofort eine Beckenschlinge oder ein Beckengurt angelegt werden, um die Beckenfraktur zu stabilisieren und die Blutung zu komprimieren — noch vor dem Transport!

6.3 Ischämie der unteren Extremität — 6-P-Regel

  • Pain (Schmerz) — heftiger Schmerz, besonders bei passiver Dehnung
  • Pallor (Blässe)
  • Pulselessness (fehlender Puls)
  • Paresthesia (Missempfindungen)
  • Paralysis (motorische Ausfälle)
  • Prolonged capillary refill (verzögerte Kapillarfüllung)

7. Harnwege — Urethra-Verletzung & Katheterisierung

7.1 Urethraverletzung (Harnröhrenabriss)

Eine Urethraverletzung (Harnröhrenabriss) ist eine gefürchtete Komplikation bei Beckenfrakturen, insbesondere bei Frakturen des vorderen Beckenrings (Symphysensprengung).

STRENG VERBOTEN — BLINDE KATHETERISIERUNG BEI VERDACHT AUF URETHRAVERLETZUNG!
Die blinde Einlage eines transurethralen Katheters kann die Verletzung verschlimmern, eine Urethra vollständig durchreißen und weitere Gewebeschäden verursachen. Dies gilt als grober Behandlungsfehler.

7.2 Klinische Hinweise auf Urethraverletzung

  • Blutiger Urinabgang (Hämaturie) oder Unfähigkeit zu urinieren
  • Perineales Hämatom (Funden-Hämatom)
  • Blutung aus der Urethra (Meatus urethrae externus)
  • Harnverhalt bei liegendem Katheter — kein Urin in der Blase

7.3 Richtiges Vorgehen bei Harnverhalt

  • Keine transurethrale Katheterisierung (kein Blasenkatheter über die Harnröhre)
  • Suprapubische Punktion (suprapubischer Blasenkatheter / Zystostomie) — der sichere Weg: die Blase wird oberhalb der Symphyse punktiert
  • Zystourethrogramm: Kontrastmittel wird über einen suprapubischen Zugang in die Blase eingebracht und die Urethra dargestellt — zeigt die Lokalisation und das Ausmaß einer Urethraverletzung
Prüfungsfrage: Darf man bei einem Patienten mit Beckenfraktur und Verdacht auf Urethraverletzung einen transurethralen Katheter legen?
Antwort: NEIN. Die transurethrale Katheterisierung ist streng kontraindiziert. Stattdessen erfolgt eine suprapubische Blasenpunktion und ein Zystourethrogramm zur Diagnosesicherung.

7.4 Blasenverletzung

Eine Blasenverletzung (intra- oder extraperitoneal) kann ebenfalls bei Beckenfrakturen auftreten. Hinweise:

  • Unfähigkeit, Urin zu produzieren
  • Suprapubischer Druckschmerz und Abwehrspannung
  • Makro- oder Mikrohämaturie
  • Im Zystourethrogramm: Kontrastmittel-Austritt außerhalb der Blase

8. Rektale Untersuchung & Prostata

8.1 Rektale Untersuchung (Digitale rektale Untersuchung)

Die digitale rektale Untersuchung ist bei Beckenfrakturen zwingend erforderlich:

  • Blut am Handschuh: Hinweis auf Rektumverletzung
  • Hohe, nicht tastbare Prostata (bei Männern): Hinweis auf Prostataluxation oder Urethraverletzung
  • Tastbare Frakturfragmente im Rektum: Hinweis auf Beckenbodenverletzung

8.2 Prostata-Beurteilung

Normalerweise ist die Prostata bei der rektalen Untersuchung tastbar und hat eine glatte Oberfläche. Bei Prostataluxation infolge einer Beckenfraktur:

  • Die Prostata ist nicht tastbar oder befindet sich an einer ungewöhnlichen Position
  • Dies ist ein Hinweis auf eine schwere Harnröhrenverletzung
Wichtig für die Prüfung: Wenn bei der rektalen Untersuchung die Prostata nicht tastbar ist, denkt man an eine Prostataluxation im Rahmen einer Beckenfraktur. In diesem Fall darf kein transurethraler Katheter gelegt werden — es besteht der dringende Verdacht auf eine Urethraverletzung.

9. Bildgebung

9.1 Konventionelle Röntgendiagnostik

  • Beckenübersicht a.p. — erste bildgebende Maßnahme bei Verdacht auf Beckenfraktur
  • Inlet- und Outlet-Aufnahme des Beckens — zur besseren Beurteilung der Beckenringfraktur
  • Axiale Aufnahme des Azetabulums (Judet-Aufnahmen) — zur Beurteilung einer Azetabulumfraktur
  • Femurübersicht a.p. und True lateral — bei Verdacht auf Femurfraktur
  • Hüftübersicht a.p. und Axialaufnahme der Hüfte (Lauenstein) — bei Verdacht auf Schenkelhalsfraktur

9.2 CT-Diagnostik

Ein Ganzkörper-CT oder ein CT des Beckens mit 3D-Rekonstruktion ist bei Polytraumapatienten mit Beckenfraktur der Goldstandard und ermöglicht eine exakte Klassifikation und Operationsplanung.

9.3 Spezielle Fragestellungen

  • Zystourethrogramm: Kontrastmitteluntersuchung zur Beurteilung der Urethra bei Verdacht auf Harnröhrenverletzung
  • Angiographie: Bei Verdacht auf Gefäßverletzung — gleichzeitig kann eine Embolisation erfolgen

10. Besonderheiten beim Polytrauma

Becken- und Femurfrakturen sind beim Polytrauma besonders kritisch. Die zentrale Frage lautet: „Stabiles Becken oder instabiles Becken?"

10.1 Beckenringstabilität — AO/Tile-Klassifikation

  • Typ A (stabil): Nur der Beckenrand oder isolierte Frakturen ohne Unterbrechung des Beckenrings — z. B. Beckenkammfraktur, Sitzbeinfraktur. Geringe Blutungsneigung.
  • Typ B (rotationsinstabil, vertikal stabil): Unterbrechung des Beckenrings — z. B. Symphysensprengung, offene Buchfraktur. Erhöhtes Blutungsrisiko.
  • Typ C (rotations- und vertikalinstabil): Transforaminale Sakrumfraktur mit Dislokation. Massiv erhöhtes Blutungsrisiko und höchste Mortalität.

10.2 Management beim Polytrauma

  • Beckenschlinge / Beckengurt anlegen zur externen Stabilisierung
  • Volumenersatz (Kristalloide und Kolloide, ggf. Massivtransfusion)
  • Schnelle definitive Versorgung — zeitnahe operative Versorgung
  • Angiografische Embolisation bei persistierender Blutung
Prüfungstipp — AO/Tile-Klassifikation:
Typ A = stabil (Beckenkammfraktur, ischiale Avulsionsfraktur)
Typ B = rotationsinstabil, vertikal stabil (Symphysensprengung, Buchfraktur)
Typ C = rotations- und vertikalinstabil (transforaminale Sakrumfraktur mit Dislokation)

10.3 Proximale Femurfraktur — Therapieübersicht

  • Schenkelhalsfraktur: Gelenkfraktur — Gefahr der Femurkopfnekrose durch Unterbrechung der Gefäßversorgung. Versorgung: Endoprothese (Hemiendoprothese oder Totalendoprothese) oder Osteosynthese (kanülierte Schrauben, DHS).
  • Pertrochantäre Fraktur: Extraartikuläre Fraktur — bessere Durchblutung, günstigere Heilungstendenz. Versorgung: Dynamische Hüftschraube (DHS) oder proximaler Femurnagel (PFN).
  • Subtrochantäre Fraktur: Distal des Trochanters — biomechanisch anspruchsvoll. Versorgung: langer PFN oder winkelstabile Platte.

11. Prüfungsrelevante Fragen & Tipps

Frage 1: Nennen Sie die wichtigsten Schritte der klinischen Untersuchung bei Beckenfraktur.
Antwort: 1. Inspektion (Funden-Hämatom, Beinlängendifferenz, Beckenfehlstellung), 2. Palpation (Beckenkompressionstest, Druckschmerzpunkte), 3. Neurologischer Status (N. gluteus superior/inferior, N. ischiadicus, N. femoralis, N. obturatorius), 4. Gefäßstatus (Pulse, 6-P-Regel), 5. Rektale Untersuchung (Blut, Prostata), 6. Harnstatus (Urethra, Blase — keinesfalls blind katheterisieren!).
Frage 2: Warum darf bei Verdacht auf Urethraverletzung kein transurethraler Blasenkatheter gelegt werden?
Antwort: Die blinde Einlage eines transurethralen Katheters kann die Urethraverletzung verschlimmern — der Katheter kann die gerissene Urethra vollständig durchreißen und die Verletzung aggravieren. Stattdessen muss eine suprapubische Blasenpunktion (Zystostomie) durchgeführt und die Urethra mittels Zystourethrogramm dargestellt werden.
Frage 3: Welche klinischen Zeichen weisen auf eine Urethraverletzung hin?
Antwort: Blutiger Urinabgang, perineales Hämatom (Funden-Hämatom), Blutung aus dem Meatus urethrae externus, Harnverhalt, bei der rektalen Untersuchung nicht tastbare Prostata.
Frage 4: Was ist das Trendelenburg-Zeichen und welchen Nerv prüft es?
Antwort: Das Trendelenburg-Zeichen prüft die Funktion der Hüftabduktoren (M. gluteus medius und minimus), die vom N. gluteus superior innerviert werden. Positiv, wenn beim einbeinigen Stehen das Becken auf der Gegenseite des Standbeins absinkt — dies zeigt eine Schwäche der Hüftabduktoren an.
Frage 5: Was versteht man unter einem Funden-Hämatom?
Antwort: Ein großes Hämatom im Bereich des Perineums und der äußeren Genitalien (Skrotum bzw. Vulva), das durch Einblutung in das lockere perineale Bindegewebe entsteht. Es ist ein klassisches Warnsignal bei Beckenfraktur und deutet auf eine Urethraverletzung und/oder massive Einblutung hin.
Frage 6: Welche Sofortmaßnahme ist bei einem hämodynamisch instabilen Patienten mit Beckenfraktur noch vor dem Transport zu ergreifen?
Antwort: Anlegen einer Beckenschlinge oder eines Beckengurts zur externen Stabilisierung und Kompression der Blutungsquelle. Dies reduziert das Beckenvolumen und komprimiert die Blutungsquellen (venöse und knöcherne Blutungen).
Frage 7: Was ist der Beckenkompressionstest?
Antwort: Ein klinischer Test zur Überprüfung der Beckenringstabilität: Der Untersucher übt Druck auf die Beckenschaufeln von lateral oder auf die Spina iliaca anterior superior von anterior aus. Schmerzauslösung, Krepitation oder tastbare Instabilität weisen auf eine Beckenfraktur hin. Der Test muss vorsichtig durchgeführt werden, um keine weitere Dislokation und Nachblutung zu verursachen.
Frage 8: Beschreiben Sie die klinische Fehlstellung bei Schenkelhalsfraktur und pertrochantärer Fraktur.
Antwort: Bei Schenkelhalsfraktur: Bein verkürzt, außenrotiert, schmerzhafte Hüftbewegung. Bei pertrochantärer Fraktur: stärkere Verkürzung und Außenrotation, Krepitation über dem Trochanter major, häufig ausgedehntes Hämatom am proximalen Oberschenkel.
Frage 9: Nennen Sie die AO/Tile-Klassifikation der Beckenfrakturen und ihre klinische Bedeutung.
Antwort: Typ A = stabil (Beckenrandfrakturen), Typ B = rotationsinstabil/vertikal stabil (Symphysensprengung, Buchfraktur), Typ C = rotations- und vertikalinstabil (transforaminale Sakrumfraktur). Die Klassifikation bestimmt das Blutungsrisiko, die Therapie (konservativ vs. operativ) und die Prognose.
Frage 10: Was ist bei der rektalen Untersuchung bei Beckenfraktur zu beachten?
Antwort: Blut am Handschuh deutet auf eine Rektumverletzung hin. Die Prostata sollte tastbar sein — wenn sie nicht tastbar ist, spricht dies für eine Prostataluxation als Zeichen einer Urethraverletzung. In diesem Fall darf kein transurethraler Katheter gelegt werden.

Wichtige Do's und Don'ts für die Kenntnisprüfung

DON'T — NIEMALS:
  • Bei Verdacht auf Urethraverletzung blind katheterisieren (transurethraler Blasenkatheter)!
  • Den Beckenkompressionstest gewaltsam oder unkontrolliert durchführen — dies kann zu lebensbedrohlicher Dislokation und Nachblutung führen!
  • Bei instabiler Beckenfraktur den Patienten ohne Beckenschlinge transportieren!
  • Die neurologische Untersuchung vergessen — Nervenverletzungen werden leicht übersehen!
DO — IMMER:
  • Systematisch vorgehen: Inspektion → Palpation → Neurologischer Status → Gefäßstatus → Rektale Untersuchung → Harnstatus
  • Die peripheren Pulse beidseits tasten und dokumentieren
  • Bei Beckenfraktur immer an Urethraverletzung und Blasenverletzung denken
  • Das Funden-Hämatom als Warnsignal kennen und benennen können
  • Die AO/Tile-Klassifikation der Beckenfrakturen beherrschen
  • Die 6-P-Regel der akuten Ischämie anwenden können
  • Das Trendelenburg-Zeichen und die relevanten Nerven kennen
  • Bei instabiler Beckenfraktur: Beckenschlinge anlegen, Volumenersatz, angiographische Embolisation