Persönliches Lernmaterial: Diese Zusammenfassung dient der Prüfungsvorbereitung und ersetzt weder offizielle Vorgaben noch eine individuelle ärztliche Beratung.

Tuberkulose (TB / Tbc)

Infektiologie & Pneumologie — Erreger, Pathogenese, Diagnostik, Bildgebung, Therapie und extrapulmonale Formen

1. Einleitung und Prüfungsrelevanz

Die Tuberkulose gehört zu den wichtigsten prüfungsrelevanten Themen der Infektiologie und Pneumologie.
Der Prüfer achtet darauf, ob der Kandidat Ätiologie, Pathogenese und Definition sicher beherrscht — nicht nur „Schwammiges" oder aus dem Internet Gelesenes.
Typische Prüfungsformate:
- Mündliche Prüfung (Modellprüfung / Approbationsprüfung): freie Diskussion über Erreger, Diagnostik und Therapie.
- Röntgen-Bild-Befundung: Kavernen, Infiltrate, Pleuraerguss, miliares Bild, Aspergillom.
- Stationsprüfung / klinische Visite: Patient mit Lymphknotenvergrößerung (DD: Tuberkulose vs. Bronchialkarzinom).
- Dialogstation: Differentialdiagnostische Einordnung der Symptome Fieber, Husten, Hämoptoe, Nachtschweiß, Gewichtsverlust.
Insbesondere bei Prüfern mit Schwerpunkt Infektiologie ist die Tuberkulose ein Pflicht-Thema.

Wichtig: Die Kenntnis von Pathogenese und Ätiologie hebt den Arzt von einem Laien ab, der nur „Wikipedia-Wissen" reproduziert. Immer die Reihenfolge kennen: Definition → Erreger → Epidemiologie → Pathogenese → Klinik → Diagnostik → Therapie → Meldepflicht.

2. Definition und Erreger

Die Tuberkulose ist eine chronisch verlaufende Infektionskrankheit, die durch Erreger des Mycobacterium-tuberculosis-Komplexes verursacht wird.
Erreger: Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, „Tuberkelbazillus").
Entdecker: Robert Koch (1882) — Nobelpreis, Begründer der modernen Bakteriologie.
Das Robert-Koch-Institut (RKI) in Deutschland ist die zentrale Einrichtung für Infektionskrankheiten — auch in der Corona-Pandemie stark in den Medien präsent.

Stammfrage: „Was ist der Erreger der Tuberkulose und wer hat ihn entdeckt?" — Antwort: Mycobacterium tuberculosis, entdeckt von Robert Koch (1882). Das Robert-Koch-Institut ist nach ihm benannt.

3. Risikofaktoren und Epidemiologie

Herkunft aus Hochprävalenzgebieten: Ost-Europa, Afrika, Asien — Patienten mit Migrationshintergrund haben ein deutlich erhöhtes TB-Risiko.
Ost-Europa > West-Europa: In Ost-Europa sind Armut und mangelnde medizinische Versorgung weiter verbreitet, daher höhere Inzidenz.
Immunsuppression: HIV-Infektion, Therapie mit TNF-α-Inhibitoren, Chemotherapie, Organtransplantation.
Alkohol- und Drogenkonsum, Obdachlosigkeit, Unterernährung.
Enge Wohnverhältnisse: Kirchen, Moscheen, Gefängnisse, Sammelunterkünfte — Orte mit fehlender Sonneneinstrahlung, mangelnder Belüftung und hoher Bewohnerdichte.
Begleiterkrankungen: Diabetes mellitus, Silikose, Niereninsuffizienz.

Wichtig: Die wachsartige (lipophile) Zellwand des Mykobakteriums macht es widerstandsfähig gegen Umwelteinflüsse. Daher sind Licht, Sonne und Belüftung die wichtigsten unspezifischen Bekämpfungsmaßnahmen — diese Empfehlung gilt bis heute in Wohnungen, Moscheen, Schulen und Kliniken.

Fall-Hinweis aus der Vorlesung: Bei einem Patienten mit Fieber, Nachtschweiß, Hämoptoe, produktivem Husten und therapierefraktärem Verlauf unter Antibiose muss immer an Tuberkulose gedacht werden — besonders bei Herkunft aus Ost-Europa oder Afrika.

4. Pathogenese

4.1 Übertragung

Übertragung fast immer aerogen durch Tröpfcheninfektion (Husten, Niesen, Sprechen) von Mensch zu Mensch.
Infektiosität hängt ab von:
- der Erregerzahl im Sputum (mikroskopisch positive Fälle sind die infektiösesten),
- der Dauer und Intensität des Kontakts,
- dem Immunstatus des Exponierten.

4.2 Stadien der Erkrankung

Stadium	Beschreibung
Latente tuberkulöse Infektion (LTBI)	Erreger im Körper, keine Symptome, nicht infektiös. Positiver Tuberkulin-/Interferon-γ-Test.
Primärtuberkulose	Erstinfektion, meist asymptomatisch; Ausbildung des Primärkomplexes (Ghon-Komplex).
Postprimäre Tuberkulose (Reaktivierung)	Reaktivierung alter Herde bei Immunschwäche; kavernöse TB, offene TB, klinisch symptomatisch.

Prüfungsfrage: „Was ist der Unterschied zwischen Primär- und Postprimärtuberkulose?" — Primär-TB = Erstinfektion, meist klinisch stumm, bildet den Primärkomplex. Postprimär-TB = Reaktivierung bei nachlassender Immunität, verläuft kavernös und symptomatisch.

4.3 Primärkomplex & Ranke-Komplex

Primärkomplex (Ghon-Komplex): peripheres Lungeninfiltrat + zugehöriger hilärer Lymphknoten.
Ranke-Komplex: verkalkter Primärkomplex — Zeichen der abgeheilten Tuberkulose. Im Röntgen sichtbar als kleiner verkalkter Rundherd mit Kalk im Hilus, lebenslang nachweisbar.

4.4 Ausbreitungswege der Erreger im Körper

Lymphogen: über die Lymphbahnen zu regionalen Lymphknoten.
Hämatogen: Streuung über das Blut — Ursache der Miliartuberkulose und der Organtuberkulose.
Bronchogen (Aerogen): innerhalb der Lunge von Kaverne zu Kaverne sowie von Patient zu Umgebung.

4.5 Kavernenbildung

Im Zentrum verkäsender Granulome entsteht durch Gewebeeinschmelzung eine Kaverne (Höhle, arab. „Ka'f").
Inhalt = käsig-nekrotisches Material + massenhaft Mykobakterien.
Eröffnet sich die Kaverne in einen Bronchus, wird das infektiöse Material abgehustet — der Patient wird infektiös (offene TB).
Die bronchogene Streuung aus der Kaverne ist der entscheidende Übertragungsweg auf andere Personen.

Schlüsselaussage: Eine offene (= infektiöse) Tuberkulose liegt vor, sobald Erreger aus einer Kaverne bronchogen ausgehustet werden — also Kavernen oft ≡ offene TB. Mikroskopisch positive Sputen sind die epidemiologisch gefährlichste Gruppe.

5. Klinische Manifestationsformen

Form	Beschreibung
Miliar-Tuberkulose	Hämatogene Streuung mit feinen, gleichgroßen Knötchen in der gesamten Lunge („Reis- oder Hirsekörner"); im Röntgen „miliare" (= hirsekornartige) Aussaat. Arabisch: „Sal Dakhni".
Organtuberkulose	Befall anderer Organe (Lymphknoten, Niere, Nebenniere, Knochen, Meningen).
Hauttuberkulose (Lupus vulgaris)	Chronische Hautmanifestation.
Knochen-/Gelenktuberkulose	Insbesondere Wirbelsäulen-Befall = Spondylitis tuberculosa (Pott-Krankheit / Morbus Pott). Auf Arabisch „Butisis".
Tuberkulöse Meningitis	Schwere Verlaufsform mit hoher Letalität.
Intestinale Tuberkulose	Befall von Dünndarm, Peritoneum, Mesenteriallymphknoten.

Ca. 15 % der Tuberkulosen sind extrapulmonal.
Die lymphatische, ossäre, genitale und intestinale Manifestation ist in Hochprävalenzregionen häufig.

Stammfrage: „Wie heißt die Tuberkulose der Wirbelsäule?" — Pott-Krankheit (Spondylitis tuberculosa, „Butisis" im Arabischen). Bei Pott-Disease können sich Senkungsabszesse (z. B. entlang des M. psoas) bilden.

6. Klassifikation der Tuberkulose

Klassifikation	Bedeutung
Offene Tuberkulose	Erregernachweis im Sputum (mikroskopisch oder kulturell); infektiös.
Geschlossene Tuberkulose	Kein Erregernachweis im Sputum; nicht infektiös (aber Vorsicht: bei Husten trotzdem Isolierung erwägen).
Primär- vs. Postprimärtuberkulose	siehe Pathogenese.

7. Klinische Symptomatik

Husten mit oder ohne Auswurf (initial oft trocken, später produktiv).
Hämoptoe / Bluthusten (Aushusten von Blut — klassisches TB-Symptom, DD: Bronchialkarzinom).
Fieber (subfebril bis hochfebril, oft remittierend).
Nachtschweiß (heftiges nächtliches Schwitzen, oft mit Wäschewechsel).
Gewichtsverlust (Appetitlosigkeit, Kachexie — „Schwindsucht").
Thoraxschmerzen, Dyspnoe.
Heiserkeit (bei Larynxbeteiligung).
Pleuraerguss (serös, lymphozytenreich).
Lymphknotenvergrößerung (Hals, Hilus, mediastinal).

Typischer Fall aus der Vorlesung: 18–19-jähriger Patient aus Ost-Europa oder Afrika mit Gewichtsverlust, Fieber, Nachtschweiß, Hämoptoe und produktivem Husten → V. a. Tuberkulose. Vorgehen: sofortige Isolation, dann Diagnostik, dann Therapie.

8. Diagnostik

8.1 Bildgebung (Röntgen-Thorax / CT)

Postero-anteriore (p.a.) und laterale Aufnahme: Standard.
Befunde je nach Form:
- Infiltrate in den Oberlappen / apikalen Segmenten.
- Kavernen (Ringstrukturen mit Spiegelbildung, zentral nekrotisch).
- Pleuraerguss (serös, lymphozytenreich).
- Miliares Bild (feine Knötchen über alle Lungenfelder).
- Hiläre/mediastinale Lymphadenopathie.
- Verkalkter Ranke-Komplex (alte, ausgeheilte TB).
CT-Thorax: bei Verdacht auf Aspergillom (DD: chronische Kaverne mit Pilzbesiedlung),Bronchialkarzinom oder komplizierende Lymphome.

Differentialdiagnose Kavernen-Röntgen-Befund:

Tuberkulose (echte Kaverne durch Mykobakterien),
Aspergillom (Pilzball in präexistierender Höhle, „Luftzeichen" / Monod-Zeichen),
Abszess (eitrig einschmelzender Herd),
nekrotisierendes Bronchialkarzinom.

Bei einer Kaverne mit „Pilzball" (Aspergillom) ist die Kavernenwand meist dünn, der Inhalt mobil — typischer „Halbmond" (crescent sign).

Prüfungsfall Röntgen: Rö-Thorax zeigt diffuse feinknotige Aussaat beidseits → V. a. Miliar-Tuberkulose. Eine zusätzliche Pleuraerguss-Komponente ist möglich.

8.2 Mikrobiologie / direkter Erregernachweis

Mikroskopie (Ziehl-Neelsen-Färbung):
- Färbung der säurefesten Stäbchen („rot auf blau").
- Vorteil: schnell (Sofortdiagnostik).
- Nachteil: geringe Sensitivität (mind. 10⁴ Keime/ml nötig); keine Spezies-Differenzierung.
Kultur (Goldstandard):
- Festmedien (Löwenstein-Jensen): 3–8 Wochen.
- Flüssigmedien (BACTEC/MGIT): 1–3 Wochen.
- Erlaubt Spezies-Identifikation und Resistenztestung.
PCR / Nukleinsäure-Amplifikation (NAT):
- Schnell (Stunden), hochspezifisch.
- Erlaubt zusätzlich Resistenzmutationen (z. B. gegen Rifampicin = Hinweis auf MDR-TB).

Stammfrage: „Welche Färbung wird zum mikroskopischen Nachweis von Mykobakterien verwendet?" — Ziehl-Neelsen-Färbung (Säurefestfärbung). Mykobakterien erscheinen als rote Stäbchen auf blauem Hintergrund.

8.3 Labordiagnostik

BSG ↑ (unspezifisch)
CRP ↑
Leukozytose (meist nur mäßig)
Anämie (chronische Erkrankung)
Ferritin ↑: Akute-Phase-Protein — auch bei TB oft erhöht, ist aber nicht spezifisch für eine Eisenmangelanämie. Cave: erhöhtes Ferritin schließt eine Eisenmangelanämie nicht aus.

8.4 Immunologische Tests

Test	Prinzip	Bewertung
Tuberkulin-Hauttest (THT / Mendel-Mantoux)	Intrakutantest mit gereinigtem Tuberkulin (PPD); Ablesen nach 72 h.	Positiv = Induration ≥ 10 mm (bzw. ≥ 5 mm bei Risikogruppen). Falsch-positive und falsch-negative Ergebnisse möglich (BCGP, Immunsuppression).
Interferon-γ-Release-Assay (IGRA), z. B. QuantiFERON-TB Gold	Misst IFN-γ-Freisetzung sensibilisierter T-Zellen nach Stimulation mit M.-tuberculosis-spezifischen Antigenen (ESAT-6, CFP-10).	Spezifischer als THT (keine Kreuzreaktion mit BCG); bei Immunsuppression ebenfalls eingeschränkt.

Wichtiger Vergleich für die Prüfung:

Tuberkulin-Test = kostengünstig, aber BCGP-kreuzreaktiv, Ablesung nach 72 h.
IGRA (Interferon-γ-Test) = spezifischer, unabhängig von BCG-Impfung, im Blut durchführbar.

Bei immunsupprimierten Patienten können beide Tests falsch-negativ sein — daher im Zweifel Kultur/PCR anstreben.

8.5 Materialgewinnung

Sputum (morgens, dreimal an aufeinanderfolgenden Tagen).
Bronchoskopie mit BAL (bronchoalveoläre Lavage) und Biopsie.
Magenspülwasser / Magensaft (v. a. bei Kindern, die ihr Sputum schlucken — Mykobakterien sind säurefest und überleben die Magenpassage).
Pleurapunktion (lymphozytenreiches Exsudat, ADA ↑).
Urin, Liquor, Biopsien je nach Organmanifestation.

Cave bei Kindern: Kinder können kein Sputum produzieren und schlucken das Bronchialsekret. Daher Magenspülwasser-Untersuchung (Magenazidität tötet Mykobakterien NICHT — sie sind säurefest!) — sonst würde der Erreger im Magen abgetötet, bevor er nachgewiesen werden kann.

9. Therapie

9.1 Übersicht: Phasen und Standardmedikamente

Phase	Dauer	Medikamente
Initialphase (Intensivphase)	2 Monate	INH + RMP + PZA + EMB (= Vierfachtherapie)
Stabilisierungsphase (Kontinuitätsphase)	4 Monate	INH + RMP

Gesamttherapiedauer: mindestens 6 Monate.
Medikamente der Erstlinien-Tuberkulostatika:
1. Isoniazid (INH)
2. Rifampicin (RMP)
3. Pyrazinamid (PZA)
4. Ethambutol (EMB)

Prüfungsfrage: „Welche Medikamente umfasst die initiale Vierfachtherapie der Tuberkulose?" — Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA), Ethambutol (EMB). Merkhilfe: „INH-RIPE" bzw. „RIPE" (Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol).

9.2 Nebenwirkungen und Monitoring

Medikament	Wichtige Nebenwirkungen	Besonderheiten
Isoniazid (INH)	Hepatotoxizität, periphere Neuropathie (Pyridoxin-Mangel)	Prophylaxe der Neuropathie mit Vitamin B6 (Pyridoxin) — prüfungsrelevant!
Rifampicin (RMP)	Hepatotoxizität, Rot-/Orange-Verfärbung von Urin, Tränen, Schweiß (Cave: verfärbt auch Kontaktlinsen!), CYP450-Induktion (Wechselwirkungen mit Kontrazeptiva, Antikoagulanzien etc.)	Cave: Verfärbung des Urins rot/orange — Patienten vorher aufklären!
Pyrazinamid (PZA)	Hepatotoxizität, Hyperurikämie (Gichtanfälle)	stärkste Hepatotoxizität, engmaschige Leberwert-Kontrollen
Ethambutol (EMB)	Optikusneuritis (Rot-Grün-Blindheit, Visusminderung)	Bei Kindern < 10 J. nicht empfohlen — Kinder können Sehstörungen nicht zuverlässig angeben!
Streptomycin (Reserve)	Ototoxizität, Nephrotoxizität	Reserveantibiotikum bei Resistenzen

Wichtige Stammfragen:

„Welche Medikamente sind die stärksten Hepatotoxine?" — Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid; PZA am stärksten.
„Welches Medikament verursacht eine Rotfärbung des Urins?" — Rifampicin.
„Welches Medikament verursacht Optikusneuritis?" — Ethambutol.
„Welches Medikament verursacht Neuropathie, und wie wird sie verhindert?" — Isoniazid → Prophylaxe mit Vitamin B6 (Pyridoxin).

Cave Ethambutol bei Kindern: Kinder unter 10 Jahren dürfen kein Ethambutol erhalten, weil sie eine beginnende Optikusneuritis / Rot-Grün-Blindheit nicht bemerken und nicht zuverlässig kommunizieren können. Folge wäre ein irreversibler Visusverlust.

9.3 Monitoring unter Therapie

Leberwerte (Transaminasen) regelmäßig (Hepatotoxizität von INH, RMP, PZA).
Visuskontrollen / Farbsehen unter Ethambutol (Rot-Grün-Diskrimination).
Hörprüfung unter Streptomycin.
Sputum-Kontrollen im Verlauf (Konversion = mikroskopisch negativ nach 2–3 Monaten).

9.4 Resistenzformen

MDR-TB (Multi-Drug-Resistant): Resistenz gegen mindestens INH + RMP.
XDR-TB (Extensively Drug-Resistant): zusätzlich Resistenz gegen Fluorchinolone + mindestens ein injizierbares Zweitlinienmedikament.
Therapie dann mit Reservemitteln (Bedaquilin, Linezolid, Fluorchinolone etc.) über deutlich längere Zeit (18–24 Monate).

10. BCG-Impfung

In Deutschland seit 1998 nicht mehr empfohlen (weder STIKO-Standardimpfung noch Indikationsimpfung).
Schützt vor allem vor extrapulmonaler Tuberkulose (Meningitis, Miliartuberkulose) im Kindesalter.
Schützt NICHT zuverlässig vor pulmonaler TB bei Erwachsenen.
Wird in Hochprävalenzländern weiterhin neonatal verabreicht.

Wichtig: Die BCG-Impfung ist in Deutschland seit 1998 nicht mehr Standard. Sie reduziert v. a. die extrapulmonale TB im Kindesalter — die pulmonale TB kann auch bei Geimpften auftreten.

11. Vorgehen im Verdachtsfall (Klinik)

Sofortige Isolierung des Patienten (Einzelzimmer, Mundschutz, negative Druckbelüftung).
Diagnostik: Röntgen-Thorax, Sputum-Mikroskopie + Kultur + PCR, ggf. Bronchoskopie.
Meldepflicht nach Infektionsschutzgesetz (IfSG):
- § 6 IfSG: Meldepflicht für Erkrankung und Tod an TB.
- § 7 IfSG: Meldepflicht für direkten Erregernachweis (Mikroskopie, Kultur, PCR).
- Meldung an das Gesundheitsamt binnen 24 h.
Antituberkulöse Therapie (Vierfachtherapie) einleiten.
Umgebungsuntersuchung (Kontaktpersonen, v. a. bei offener TB).

Prüfungsrelevant: Meldepflicht ist ein Lieblingsthema der Prüfer! Antwort: §§ 6, 7 IfSG — Meldung an das Gesundheitsamt; Erkrankung, Tod und Erregernachweis sind namentlich meldepflichtig.

Prüfungs-Schema bei V. a. Tuberkulose:

Patient aus Hochrisikogebiet + Symptome (Fieber, Nachtschweiß, Hämoptoe, Gewichtsverlust) → V. a. TB.
Sofortige Isolierung (Schutz anderer).
Diagnostik (Röntgen, Sputum, Kultur, PCR).
Bestätigung → Beginn Vierfachtherapie (INH, RMP, PZA, EMB).
Meldepflicht an das Gesundheitsamt beachten.

12. Differentialdiagnose (DD) — kurz zusammengefasst

Bronchialkarzinom: zentrale Symptomüberlappung (Hämoptoe, Gewichtsverlust, Husten). Bei jedem „TB-verdächtigen" Patienten mit Hämoptoe muss ein Karzinom aktiv ausgeschlossen werden (CT, Bronchoskopie, Biopsie).
Pneumonie (bakteriell, viral, Pilz).
Sarkoidose (Lymphknoten, Lunge — bihiläre Lymphadenopathie).
Pleuraerguss anderer Genese (Herzinsuffizienz, Malignom, Empyem).
Lymphom (Hodgkin / Non-Hodgkin) bei Lymphknotenvergrößerung.
Aspergillom (Pilzball in präexistierender Kaverne).

Prüfungsfalle: Hämoptoe ist ein Schlüsselsymptom, das in der Differentialdiagnose immer Bronchialkarzinom und Tuberkulose aktiv ausschließen lässt. Niemals nur eine der beiden Diagnosen in Betracht ziehen!

13. Zusammenfassung der prüfungsrelevanten Kernaussagen

Erreger: Mycobacterium tuberculosis, entdeckt von Robert Koch (1882).
Übertragung: aerogen (Tröpfcheninfektion); Infektiosität hängt von Sputum-Keimzahl und Kontakt ab.
Pathogenese: Primärkomplex → mögliche Ranke-Komplex-Verkalkung; bei Reaktivierung Kavernenbildung und bronchogene Streuung.
Risikofaktoren: Herkunft aus Ost-Europa/Afrika, Immunsuppression, HIV, Alkohol, Armut, schlechte Belüftung.
Symptom-Trias: Fieber + Nachtschweiß + Gewichtsverlust („Schwindsucht"), Hämoptoe, Husten.
Diagnostik: Röntgen (Kavernen, miliares Bild, Pleuraerguss), Ziehl-Neelsen-Mikroskopie, Kultur (Goldstandard), PCR, Tuberkulin-Test, IGRA.
Therapie: Vierfachtherapie (INH + RMP + PZA + EMB) für 2 Monate, dann INH + RMP für 4 Monate.
Wichtigste Nebenwirkungen: Hepatotoxizität (INH/RMP/PZA), Optikusneuritis (EMB — nicht bei Kindern < 10 J.), Rotfärbung des Urins (Rifampicin), Neuropathie (INH → Pyridoxin).
BCG-Impfung: in Deutschland seit 1998 nicht mehr empfohlen.
Meldepflicht: §§ 6, 7 IfSG — namentliche Meldung an das Gesundheitsamt.
Offene TB = Kaverne mit bronchogener Erregeraussaat = infektiös.