Persönliches Lernmaterial: Diese Zusammenfassung dient der Prüfungsvorbereitung und ersetzt weder offizielle Vorgaben noch eine individuelle ärztliche Beratung.

Thrombozytopenie

Klinische Übersicht: Definition, Ätiologie, Diagnostik und Therapie

1. Definition & klinische Bedeutung

Definition: Eine Thrombozytopenie liegt vor, wenn die Thrombozytenzahl im peripheren Blut unter 150.000/μl (150 × 10⁹/l) fällt.

Thrombozyten (Blutplättchen) werden im Knochenmark aus Megakaryozyten gebildet und sind essenziell für die primäre Hämostase. Sie zirkulieren im Blut für etwa 7–10 Tage, bevor sie in Milz und Leber abgebaut werden.

Klinische Relevanz

Die Thrombozytopenie ist kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern ein Laborsymptom mit vielfältigen Ursachen. Die klinische Bedeutung richtet sich vor allem nach:

der absoluten Thrombozytenzahl
der Geschwindigkeit des Abfalls
dem Vorliegen zusätzlicher Hämostasestörungen
der zugrunde liegenden Ursache

2. Blutungsrisiko nach Thrombozytenzahl

Thrombozytenzahl (/μl)	Klinisches Blutungsrisiko	Typische Manifestationen
100.000–150.000	Gering / meist keine klinische Blutung	Keine Spontanblutungen; Eingriffe möglich
50.000–100.000	Mäßig erhöht	Verlängerte Blutungen nach Trauma/Operation; Petechien bei schwerer Belastung
20.000–50.000	Erhöht	Spontane Petechien, Ecchymosen, verlängerte Menstruationsblutungen
Unter 20.000–30.000	Hoch	Spontane Hämatome, Schleimhautblutungen, Epistaxis, Hämaturie, GI-Blutungen
Unter 5.000–10.000	Sehr hoch – vital bedrohlich	Spontane intrazerebrale Blutung, Massenblutungen – vitaler Notfall!

Wichtig für die Prüfung: Ab einer Thrombozytenzahl unter 30.000/μl spricht man von einer schweren Thrombozytopenie mit deutlich erhöhtem Spontanblutungsrisiko. Bei unter 5.000–10.000/μl besteht akute Lebensgefahr durch intrazerebrale Massenblutung.

Klinische Merksätze:

Petechien = punktuelle Hauteinblutungen → typisch bei Thrombozytopenie
Ecchymosen = flächige Hauteinblutungen
Suffusionen = großflächige Blutungen ins Unterhautfettgewebe
Die Blutungssymptomatik korreliert eher mit der Geschwindigkeit des Abfalls als mit der absoluten Zahl

3. Ätiologie – Drei Hauptgruppen

Die Ursachen der Thrombozytopenie werden traditionell in drei große Gruppen eingeteilt, die man sich als Merkhilfe wie folgt einteilen kann:

Die drei großen Gruppen:

Bildungsstörungen (verminderte Produktion im Knochenmark)
Umsatzsteigerung / Verbrauch (peripherer Abbau oder Verbrauch)
Sequestrierung (Verteilung/Stauung, insbesondere in der Milz)

Gruppe 1: Bildungsstörungen (Decreased Production)

Das Knochenmark kann keine funktionstüchtigen Thrombozyten in ausreichender Menge produzieren:

Ursache	Beispiele	Zusätzliche Befunde
Aplastische Anämie	Idiopathisch, medikamenteninduziert (Zytostatika, Chloramphenicol, Gold)	Panzytopenie, Hypozellularität im Knochenmark
Vitamin-B₁₂- oder Folsäuremangel	Malnutrition, Malabsorption, perniziöse Anämie	Makrozytäre Anämie, megaloblastäre Veränderungen
Myelodysplastisches Syndrom (MDS)	Primär oder sekundär (Therapie, Toxine)	Dysplasie, Zytopenien, Blastenvermehrung
Knochenmarkinfiltration	Leukämien, Lymphome, Metastasen solider Tumoren, multiples Myelom	Anämie, Leukopenie möglich, Raumforderung/Blasten
Infektionen	Parvovirus B19, HIV, Hepatitis C, EBV, CMV, Röteln	Virämie, häufig auch andere Zytopenien
Medikamente	Chemotherapeutika, Sulfonamide, Thiazide, Alkohol	Anamnese entscheidend
Angeborene Syndrome	TAR-Syndrom, Fanconi-Anämie, May-Hegglin-Anomalie	Frühes Manifestationsalter, familiäre Häufung

Gruppe 2: Umsatzsteigerung / Verbrauch (Increased Destruction)

Thrombozyten werden im peripheren Blut verstärkt abgebaut oder im Rahmen einer Gerinnungsaktivierung verbraucht:

Mechanismus	Erkrankung	Wichtigste Merkmale
Immunologisch vermittelt	Immunthrombozytopenie (ITP)	Anti-Thrombozyten-Autoantikörper, isolierte Thrombozytopenie
Immunologisch vermittelt	Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) Typ II	4–14 Tage nach Heparintherapie, arterielle/venöse Thrombosen
Mikroangiopathisch	Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP / Moschkowitz-Syndrom)	ADAMTS13-Mangel, Fieber + Thrombozytopenie + HUS + neurologische Symptome
	Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)	Typisch bei Kindern, nach Diarrhö (STEC), Mikroangiopathische Hämolyse + Nierenversagen
	Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)	Verbrauchskoagulopathie, multifaktoriell (Sepsis, Trauma, Malignome)
Medikamenten-induziert	Heparin, Chinidin, Sulfonamide, Rifampicin, Impfstoffe, Checkpoint-Inhibitoren	Zeitlicher Zusammenhang mit Medikamenteneinnahme
Hyperaktivität der Milz	Hypersplenismus (z. B. bei Leberzirrhose, portaler Hypertension)	Oft auch Anämie und Leukopenie

Gruppe 3: Sequestrierung (Splenic Sequestration)

Die Thrombozyten werden in der Milz sequestriert und dort vorzeitig abgebaut. Die Milz fungiert dabei als Speicherorgan:

Milzvergrößerung (Splenomegalie) – häufigste Ursache dieser Gruppe
Hypersplenismus – Überfunktion der Milz bei Leberzirrhose, portaler Hypertension, Speichererkrankungen (M. Gaucher, M. Niemann-Pick)
Zirrhose – verursacht Splenomegalie und Hypersplenismus
Massenblutung in die Milz (Milzruptur) – akute Thrombozytopenie durch Verbrauch

Merkhilfe: Bei der Splenomegalie kommt es zur Sequestrierung der Thrombozyten im Milzparenchym. Klinisch findet man häufig auch eine milde Anämie und Leukopenie – das sogenannte Hypersplenismus-Syndrom.

Prüfungstipp – Ätiologie: In der Klausur wird häufig gefragt: „Nennen Sie die drei Hauptgruppen der Thrombozytopenie-Ursachen." Die Antwort muss lauten: (1) Bildungsstörungen, (2) Umsatzsteigerung/Verbrauch, (3) Sequestrierung in der Milz. Geben Sie zu jeder Gruppe mindestens ein klinisches Beispiel.

4. Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) – Typ II

KRITISCH Die HIT Typ II ist eine der wichtigsten und gefährlichsten medikamenteninduzierten Thrombozytopenien. Sie ist immunologisch bedingt und geht paradoxerweise mit einem stark erhöhten Thromboserisiko einher – nicht mit Blutungen!

Pathophysiologie

Heparin bildet mit dem Plättchenfaktor 4 (PF4) einen Komplex. Dagegen werden IgG-Antikörper gebildet, die eine massive Thrombozytenaktivierung auslösen. Dies führt zu:

Verbrauch von Thrombozyten → Thrombozytopenie
Auslösung einer thromboinflammatorischen Reaktion am Gefäßendothel
Paradoxe Thrombosen (arteriell und venös)

Zeitlicher Verlauf

Typischer Beginn: 5.–14. Tag nach Heparintherapie (bei Erstkontakt)
Bei vorangegangener Heparinexposition: Abfall auch innerhalb von Stunden möglich
Thrombozytenabfall meist auf unter 100.000/μl oder um >50% vom Ausgangswert

Klinisches Bild

Thrombozytopenie – meist mild bis moderat (selten unter 20.000)
Thrombosen – venös (DVT, Lungenembolie, Sinusvenenthrombose) oder arteriell (Myokardinfarkt, Schlaganfall, periphere arterielle Embolie)
Nekrotisierende Hautläsionen an Injektionsstellen (selten)
Akute systemische Reaktion nach iv Heparin-Bolus (selten)

4T-Score (Klinische Wahrscheinlichkeitsbeurteilung)

Kriterium	2 Punkte	1 Punkt	0 Punkte
Thrombozytopenie	>50% Abfall, Tpz >20.000	30–50% Abfall, Tpz 10–19.000	<30% Abfall, Tpz <10.000
Zeitpunkt	5.–10. Tag oder ≤1 Tag (vorher Heparin)	>10. Tag oder nicht sicher, aber vereinbar	<4. Tag ohne Heparinexposition
Thrombose	Neue Thrombose, Hautnekrose	Progrediente bestehende Thrombose	Keine
Andere Ursachen	Keine andere offensichtliche Ursache	Mögliche andere Ursache	Wahrscheinliche andere Ursache

Bewertung: 6–8 Punkte = hochwahrscheinlich, 4–5 = intermediär, 0–3 = unwahrscheinlich

Diagnostik

Klinik + 4T-Score – erste und wichtigste Bewertung
Labor:
- Anti-PF4/Heparin-Antikörper (ELISA) – hohe Sensitivität, mäßige Spezifität
- Funktionstest (Serotonin-Release-Assay, SRA) – hohe Spezifität

Sofortmaßnahme bei HIT-Verdacht:

Sofortiges Absetzen aller Heparine (inkl. Heparin-spülung!)
Start einer alternativen Antikoagulation – KEINE Umstellung auf Vitamin-K-Antagonisten (erhöht Thromboserisiko, Hautnekrosen!)

Therapie – Alternative Antikoagulation

Substanz	Wirkmechanismus	Anwendung
Argatroban	Direkter Thrombinhemmer	Erste Wahl bei HIT; renal und hepatisch eliminiert; aPTT-Monitoring
Lepirudin	Direkter Thrombinhemmer (rekombinant)	Bei HIT; v. a. bei renaler Elimination; Anti-Lepirudin-Antikörper möglich
Fondaparinux	Selektiver Faktor-Xa-Hemmer (indirekt)	Sicher bei HIT – keine Kreuzreaktion mit Anti-PF4-Antikörpern; einmal täglich s.c.
Bivalirudin	Direkter Thrombinhemmer	Perioperativ bei HIT-Patienten

Prüfungsfragen zur HIT:

„Was ist bei Verdacht auf HIT Typ II die erste und wichtigste Maßnahme?" → Sofortiges Absetzen von Heparin
„Welche Medikamente geben Sie einem Patienten mit HIT?" → Argatroban, Lepirudin oder Fondaparinux (niemals Vitamin-K-Antagonisten!)
„Warum ist die HIT Typ II paradox?" → Sie verursacht Thrombozytopenie, aber das Hauptrisiko sind Thrombosen, nicht Blutungen

5. TTP & HUS – Mikroangiopathische Syndrome

Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)

Synonym: Moschkowitz-Syndrom

Definition: Eine rare, lebensbedrohliche Mikroangiopathie, die durch einen Mangel an ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs 13) verursacht wird. ADAMTS13 spaltet normalerweise große von-Willebrand-Faktor-Multimere. Bei Mangel entstehen besonders große VWF-Multimere, die zu massiver Thrombozytenaggregation in kleinen Gefäßen führen.

Klassische TTP-Pentade (nicht immer alle vorhanden):

Thrombozytopenie – meist schwer
Mikroangiopathische hämolytische Anämie (MAHA) – Schistozyten im Blutausstrich
Neurologische Symptome – Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Krampfanfälle, fokale Defizite
Fieber
Niereninsuffizienz

Ätiologie:

Erworben (häufiger): Autoantikörper gegen ADAMTS13 (Erwachsene, Frauen häufiger)
Angeboren: Upshaw-Schürmann-Syndrom (rezessiv, milde Verläufe)
Sekundär: Medikamente (Cyclosporin, Mitomycin C, Gemcitabin, Checkpoint-Inhibitoren), Infektionen, Schwangerschaft, Autoimmunerkrankungen

Diagnostik:

Thrombozytenzahl ↓, Hb ↓, LDH ↑, indirektes Bilirubin ↑, Haptoglobin ↓
Schistozyten (fragmentierte Erythrozyten) im Blutausstrich
ADAMTS13-Aktivität ↓, ggf. Anti-ADAMTS13-Antikörper nachweisbar

Therapie:

Plasmapherese (Plasmaaustausch) – Entfernung der Autoantikörper + Ersatz von ADAMTS13 → lebensrettend!
Kortikosteroide (Prednison oder Methylprednisolon)
Rituximab bei refraktären Fällen
Vermeidung von Thrombozytenkonzentraten (kann Thrombosen verschlechtern!)

Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

Definition: Klassische Trias: (1) Mikroangiopathische hämolytische Anämie, (2) Thrombozytopenie, (3) Akute Nierenschädigung. Im Unterschied zur TTP stehen Nierensymptome im Vordergrund und neurologische Symptome fehlen meist.

Hauptformen:

Typ	Häufigkeit	Ursache / Auslöser	Besonderheiten
Typische (D+ HUS)	Häufigste Form, v. a. Kinder	Enterohämorrhagische E. coli (EHEC, O157:H7) → Diarrhö, Shiga-Toxin	Nach prodromaler wässrig-blutiger Diarrhö; gute Prognose; Supportivtherapie
Atypisches HUS (aHUS)	Selten	Komplementdysregulation (Mutationen in MCP, CFH, CFI, C3)	Rezidivneigung; Eculizumab/Tecovirimat als Therapie
Sekundäres HUS	Selten	Medikamente (Mitomycin, Calcineurin-Inhibitoren, Checkpoint-Inhibitoren), Schwangerschaft, Infektionen	Abhängig von Grunderkrankung

Diagnostik HUS:

Schistozyten im Blutausstrich
LDH↑, Haptoglobin↓, indirektes Bilirubin↑ (Hämolyse)
Kreatinin↑, Harnstoff↑, Proteinurie, Hämaturie (Nierenversagen)
Stuhlkultur auf EHEC, Shiga-Toxin-Nachweis

Therapie HUS:

Supportiv: Flüssigkeits-/Elektrolytmanagement, ggf. Dialyse, Bluttransfusion (keine Thrombozytenkonzentrate!)
Typisches HUS: Meist spontane Erholung innerhalb 1–2 Wochen; keine Antibiotika (erhöhte Shiga-Toxin-Freisetzung!)
aHUS: Eculizumab (C5-Komplement-Inhibitor)

Unterschied TTP vs. HUS – Prüfungswissen:

TTP → ADAMTS13-Mangel, neurologische Symptome stehen im Vordergrund, Plasmapherese lebensrettend
HUS → Nierenversagen steht im Vordergrund, oft postenteritisch (Durchfall), v. a. Kinder
Gemeinsam: Mikroangiopathische hämolytische Anämie + Thrombozytopenie + Schistozyten

6. Immunthrombozytopenie (ITP)

Synonym: Idiopathische thrombozytopenische Purpura, Morbus Werlhof

Definition: Eine erworbene, immunologisch vermittelte Thrombozytopenie durch Autoantikörper (meist IgG) gegen Thrombozyten-oberflächenantigene (z. B. GPIIb/IIIa, GPIb/IX). Die Antikörper markieren die Thrombozyten für den Abbau im retikuloendothelialen System (v. a. Milz).

Klinisches Bild

Meist asymptomatisch – Zufallsbefund
Petechien, Ecchymosen – typisch
Schleimhautblutungen (Epistaxis, Gingivabluten)
Schwere Blutungen selten (unter 5% der Fälle)
Oft keine Splenomegalie (wichtig für die DD!)

Diagnostische Kriterien

Isolierte Thrombozytopenie (Ausschluss aller anderen Ursachen!)
Normaler Hb, normale Leukozytenzahl (wenn nicht akute Blutung)
Normaler Vitaminspiegel, kein HIV, keine HCV
Knochenmarkbiopsie: Normalbefund (reife Megakaryozyten vermehrt als Reaktion) – bei Kindern i. d. R. nicht nötig, bei Erwachsenen zur DD wichtig
Nachweis von Anti-Thrombozyten-Autoantikörpern (spezifisch, aber geringe Sensitivität)

Ausschlussdiagnostik (wichtig für Prüfung!)

Bevor die Diagnose ITP gestellt wird, müssen folgende Ursachen ausgeschlossen werden:

Medikamenten-induzierte Thrombozytopenie (Heparin, Chinidin etc.)
HIV, Hepatitis C
Systemischer Lupus erythematodes (SLE) und andere Autoimmunerkrankungen
Antiphospholipid-Syndrom
Lymphoproliferative Erkrankungen (CLL, Lymphome)
Thrombozytopenie in der Schwangerschaft (Gestations-Thrombozytopenie, preeclampsiaassoziiert)
Angeborene Thrombozytopenien (May-Hegglin-Anomalie, Bernard-Soulier-Syndrom)
Myelodysplastisches Syndrom
DIC, TTP, HUS

Therapie der ITP

Erstlinientherapie:

Kortikosteroide:
- Prednison 1 mg/kgKG/Tag (kurzfristig) oder
- Dexamethason 40 mg/Tag über 4 Tage (Pulse-Therapie)
Intravenöse Immunglobuline (IVIG) – bei akuter schwerer Blutung oder wenn Kortikoide kontraindiziert sind; wirken schneller als Steroide
Anti-D-Immunglobulin (nur bei Rh-positiven Patienten mit erhaltener Milz) – Alternative zu IVIG

Zweitlinientherapie (bei Steroid-refraktärer oder chronischer ITP):

Splenektomie – Entfernung des wichtigsten Ortes des Thrombozytenabbaus und der Autoantikörperproduktion; Ansprechrate ca. 60–70%
Rituximab (Anti-CD20) – bei Splenektomie-Kontraindikation oder als Überbrückung
Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten (TPO-RA):
- Romiplostim (subkutan)
- Eltrombopag (oral)
Andere Immunsuppressiva: Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil, Cyclophosphamid (reserve)
Fostamatinib (Syk-Inhibitor)

Notfalltherapie bei schwerer Blutung:

IVIG + Kortikosteroide + Thrombozytenkonzentrate
Possibly Tranexamsäure (Antifibrinolytikum)

Prüfungstipp ITP:

Die ITP ist eine Ausschlussdiagnose – vor der Diagnosestellung muss die Differentialdiagnose sorgfältig ausgeschlossen werden!
Therapie der Wahl bei Erwachsenen: Kortikosteroide
Splenektomie als Option bei Versagen der medikamentösen Therapie
Thrombozytenkonzentrate nur bei akuter vital bedrohlicher Blutung

7. Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

Definition: Eine systemische Aktivierung der Blutgerinnung mit Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten sowie gleichzeitiger (sekundärer) Hyperfibrinolyse. Es entstehen Mikrothrombosen in der Mikrozirkulation, die zu Organdysfunktion und Blutungen führen.

Typische Auslöser (Triggers)

Sepsis (v. a. gramnegative Bakterien → Endotoxin) – häufigste Ursache
Massives Trauma (ausgedehnte Gewebeschäden, Freisetzung von Gewebethromboplastin)
Malignome (v. a. akute Promyelozytenleukämie – APL, solide Tumoren)
Schwangerschaftskomplikationen (Amnioninfektionssyndrom, Fruchtwasserembolie, Plazentaablösung, Eklampsie)
Schwere Transfusionsreaktionen (ABO-Inkompatibilität)
Schwere Verbrennungen
Vaskuläre Malformationen

Klassifikation

Akute DIC: Blitz-DIC, meist mit schweren Blutungen; Notfall
Chronische DIC: Langsam fortschreitend; eher Thrombosen als Blutungen; v. a. bei Krebs

Diagnostische Kriterien (ISTH-Score)

Parameter	Befund	Punkte
Thrombozytenzahl	>100.000 → 0; 50.000–100.000 → 1; <50.000 → 2	0–2
Erhöhung der Gerinnungsprodukte (D-Dimer, FDP)	Keine → 0; Leicht → 2; Stark → 3	0–3
Prothrombinzeit-Verlängerung	<3 sec → 0; 3–6 sec → 1; >6 sec → 2	0–2
Fibrinogen	>1,0 g/l → 0; <1,0 g/l → 1	0–1

Overt DIC: ≥5 Punkte (akute DIC wahrscheinlich)

Laborbefunde bei DIC

Thrombozyten ↓↓
Quick ↓, aPTT ↑↑
Fibrinogen ↓ (wichtig: manchmal noch normal bei Sepsis-DIC!)
D-Dimere ↑↑↑, Fibrin-Spaltprodukte ↑↑
Antithrombin ↓, Protein C ↓
Schistozyten (gelegentlich)

Therapie

Behandlung der Grundkrankheit – wichtigste Maßnahme!
FFP (Fresh Frozen Plasma) bei aktiver Blutung oder hohem Blutungsrisiko
Fibrinogenersatz (Konzentrat) bei Fibrinogen <1,0 g/l und Blutung
Thrombozytenkonzentrate bei Thrombozyten <20.000–50.000/μl und Blutung
Heparin (niedrig dosiert) bei chronischer DIC mit Thrombosen
Antithrombin III bei Sepsis-DIC (umstritten)
Tranexamsäure bei Hyperfibrinolyse-Zeichen (cave: Thromboserisiko)

Prüfungstipp DIC: Die DIC ist keine eigenständige Erkrankung, sondern immer sekundär zu einer anderen Grunderkrankung. Die Therapie richtet sich primär nach der Ursache. Labor: „Verbrauchskoagulopathie" mit Thrombozytopenie, verlängerter PT/aPTT, erhöhten D-Dimeren und erniedrigtem Fibrinogen.

8. Pseudothrombozytopenie

Definition: Eine falsch niedrige Thrombozytenzahl durch in-vitro-Agglutination der Thrombozyten. Ursache sind EDTA-abhängige oder Calcium-abhängige Autoantikörper (Kälteantikörper), die die Thrombozyten in EDTA-Blut verklumpen lassen. Die aggregierten Thrombozyten werden im Blutbildgerät als Leukozyten fehlklassifiziert.

Wichtige Merkmale

Klinisch keine Blutungssymptome – der Patient ist gesund
Thrombozytenzahl im EDTA-Blut ( Automatizer) falsch niedrig
Thrombozyten im Abstrich als Aggregate sichtbar
In Zitrat- oder Heparinblut: normale Thrombozytenzahl

Diagnostisches Vorgehen

Blutausstrich – Nachweis von Thrombozytenaggregaten
Kontrolle in anderen Röhrchen: Citrat-Blut oder Heparin-Blut → normale Thrombozytenzahl
Zitrat-Blutbild als Bestätigungstest

Praxistipp: Bei einer unerklärten, isolierten Thrombozytopenie ohne klinische Blutungssymptome muss immer ein Blutausstrich angefertigt und ein Zitrat-Blutbild kontrolliert werden, um eine Pseudothrombozytopenie auszuschließen, bevor invasive Diagnostik eingeleitet wird!

Prüfungstipp: Bei einer Pseudothrombozytopenie besteht kein echtes Blutungsrisiko. Der Patient ist gesund. Die Thrombozyten sind in EDTA (Kalium-EDTA) verklumpt. Im Zitrat-Röhrchen sind sie normal. → In der Praxis: Zitrat-Blutbild anfordern und auf die Pseudothrombozytopenie hinweisen.

9. Pädiatrische Besonderheiten

Bestimmte Erkrankungen mit Thrombozytopenie sind bei Kindern besonders relevant und werden in der Prüfung häufig abgefragt:

Purpura Schönlein-Henoch (IgA-Vaskulitis)

Immunkomplex-Vaskulitis der kleinen Gefäße (IgA-ablagerungen)
Typische Tetrade:
1. Palpable Purpura (v. a. untere Extremitäten, Gesäß)
2. Arthritis/Arthralgien
3. Abdominelle Schmerzen (GI-Beteiligung)
4. Nierenbeteiligung (Hämaturie, Proteinurie)
Thrombozytopenie liegt nicht vor – der Name „Purpura" ist irreführend: die Blutungen sind vaskulitisch bedingt, nicht thrombocytopenisch!

Waterhouse-Friderichsen-Syndrom

Massive bilaterale Nebennierenblutung bei fulminanter Sepsis (klassisch: Neisseria meningitidis)
Führt zu akuter Nebenniereninsuffizienz (Cortisol- und Aldosteronmangel)
Klinisch: Rapid einsetzender Kreislaufzusammenbruch, Petechiale Blutungen, Bewusstseinsstörung
Thrombozytopenie durch Verbrauch und Schock → DIC
Intensivmedizinische Notfalltherapie: Volumen, Katecholamine, Hydrokortison, Antibiotika

Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) bei Kindern

Siehe oben – die typische (D+)-Form betrifft vor allem Kleinkinder (6 Monate – 5 Jahre)
Prodromale Diarrhö (oft blutig) durch EHEC-Infektion (O157:H7)
Shiga-Toxin führt zu endothelialer Schädigung → Mikrothrombosen
Meist selbstlimitierend, supportive Therapie (Dialyse bei Nierenversagen)

Weitere pädiatrische Syndrome

Syndrom	Merkmale
TAR-Syndrom (Thrombozytopenie mit radiusaplasie)	Angeborene Thrombozytopenie + bilaterale Radiusaplasie; oft auch kardiale und renale Fehlbildungen
Fanconi-Anämie	Panhyperplasie des Knochenmarks, angeborene Fehlbildungen (Daumen, Nieren),.progressiv zur Panzytopenie
Kasabach-Merritt-Syndrom	Riesiges Hämangiom (v. a. Kasabach-Merritt-Phänomen) → Verbrauchskoagulopathie within dem Tumor
Neugeborenenthrombozytopenie	Ursachen: mütterliche ITP, Neonatale Alloimmunthrombozytopenie (NAIT), Sepsis, nekrotisierende Enterokolitis

Prüfungstipp Pädiatrie:

„Purpura Schönlein-Henoch: Was ist die Tetrade?" → Purpura + Arthritis + Abdominalschmerz + Nephritis (IgA-Vaskulitis)
„Waterhouse-Friderichsen-Syndrom: Was ist das?" → Bilaterale Nebennierenblutung bei Sepsis, klassisch Meningokokken, führt zu Schock und Nebenniereninsuffizienz
„HUS: Was ist die klassische Trias?" → Mikroangiopathische hämolytische Anämie + Thrombozytopenie + akute Nierenschädigung

10. Diagnostisches Vorgehen

Schritt 1: Bestätigung und Schweregradeinschätzung

Bestätigung der Thrombozytopenie durch Zitrat-Blutbild (Ausschluss Pseudothrombozytopenie)
Blutausstrich: Thrombozyten-Morphologie, Schistozyten, Leukozyten-Differenzierung
Klinische Blutungseinschätzung

Schritt 2: Anamnese und klinische Untersuchung

Medikamentenanamnese – Heparin, Chinidin, Sulfonamide, Chemotherapie etc.
Infektionsanamnese – HIV, HCV, EBV, CMV, Parvovirus B19
Familienanamnese – angeborene Thrombozytopenien
Körperliche Untersuchung:
- Blutungszeichen (Petechien, Ecchymosen, Schleimhautblutungen)
- Milzgröße (Splenomegalie? Hypersplenismus?)
- Lymphknoten (Lymphome?)
- Zeichen einer Grunderkrankung (Leberzirrhose, Malignom, Autoimmunerkrankung)

Schritt 3: Gezielte Labordiagnostik

BB mit Differenzialblutbild, Retikulozyten
LDH, Haptoglobin, Bilirubin, indirect (Hämolyseparameter)
Kreatinin, Harnstoff (Nierenfunktion)
Leberwerte, CHE (Leberzirrhose?)
Quick, aPTT, Fibrinogen, D-Dimere (Gerinnung/DIC?)
HIV, HCV, HBV (Viruserkrankungen)
Vitamin B12, Folsäure
ANA, ENA, Anti-dsDNA (Autoimmunerkrankungen)
Komplement (C3, C4, CH50) bei V. a. aHUS
ADAMTS13-Aktivität bei V. a. TTP
Anti-PF4/Heparin-AK bei V. a. HIT

Schritt 4: Knochenmarkuntersuchung

Indiziert bei: V. a. Bildungsstörung, unklare Thrombozytopenie mit anderen Zytopenien, atypischem Verlauf, Alter >60 Jahre
Megakaryozyten im Knochenmark:
- Vermehrt → Verbrauch (ITP, HIT, TTP, HUS)
- Vermindert oder dysplastisch → Bildungsstörung

Schritt 5: Bildgebung

Abdomensonographie – Milzgröße, Leberzirrhose, Raumforderungen
CT bei V. a. Tumorinfiltration des Knochenmarks

Diagnostischer Algorithmus – Merksatz:
Thrombozytopenie + Hämolyse (LDH↑, Haptoglobin↓, Schistozyten) → Mikroangiopathie (TTP/HUS/DIC) → sofortige weitere Diagnostik (ADAMTS13, Komplement, Gerinnung)
Thrombozytopenie + Heparin + Thrombose → HIT → Heparin sofort absetzen
Thrombozytopenie + Splenomegalie → Hypersplenismus/Sequestrierung → Sonographie
Thrombozytopenie + Panzytopenie → Bildungsstörung → Knochenmarkbiopsie
Isolierte Thrombozytopenie ohne Blutung + unauffälliger Ausstrich → Pseudothrombozytopenie → Zitrat-Blutbild

11. Prüfungsfragen & Klausurersatz

Klassische Prüfungsfragen mit Musterantworten

Frage 1: Was versteht man unter einer Thrombozytopenie? Ab welcher Thrombozytenzahl spricht man davon?

Antwort: Unter einer Thrombozytopenie versteht man eine Verminderung der Thrombozytenzahl unter 150.000/μl. Sie kann durch verminderte Produktion (Bildungsstörungen), erhöhten peripheren Verbrauch (Umsatzsteigerung) oder Sequestrierung in der Milz verursacht werden.

Frage 2: Nennen Sie die drei Hauptgruppen der Ätiologie der Thrombozytopenie und je ein Beispiel!

Antwort: (1) Verminderte Produktion/Bildungsstörungen (z. B. aplastische Anämie, Vitamin-B12-Mangel, Knochenmarkinfiltration); (2) Erhöhter peripherer Verbrauch/Umsatzsteigerung (z. B. HIT Typ II, ITP, TTP, HUS, DIC); (3) Sequestrierung in der Milz (z. B. Splenomegalie/Hypersplenismus bei Leberzirrhose).

Frage 3: Was versteht man unter HIT Typ II? Wie wird sie diagnostiziert und behandelt?

Antwort: Die HIT Typ II ist eine immunologisch vermittelte Thrombozytopenie, die durch Heparin-induzierte Anti-PF4-Antikörper verursacht wird. Sie tritt typischerweise 5–14 Tage nach Heparingabe auf und geht paradoxerweise mit einem erhöhten Thromboserisiko einher. Diagnostik: 4T-Score + Anti-PF4/Heparin-ELISA. Therapie: Sofortiges Absetzen von Heparin und Beginn einer alternativen Antikoagulation (Argatroban, Lepirudin oder Fondaparinux).

Frage 4: Was ist der Unterschied zwischen TTP und HUS?

Antwort: Beide sind mikroangiopathische Syndrome mit Thrombozytopenie und hämolytischer Anämie. Die TTP (Moschkowitz-Syndrom) wird durch ADAMTS13-Mangel verursacht und zeigt eine neurologische Symptomatik; die Therapie ist die Plasmapherese. Beim HUS steht die akute Nierenschädigung im Vordergrund; die typische Form entsteht nach EHEC-Infektion mit Diarrhö und ist meist selbstlimitierend.

Frage 5: Was ist die ITP und wie wird sie therapiert?

Antwort: Die Immunthrombozytopenie (ITP, Morbus Werlhof) ist eine autoimmun bedingte Thrombozytopenie durch Anti-Thrombozyten-Autoantikörper. Diagnose: Ausschlussdiagnose (isolierte Thrombozytopenie, normaler Blutausstrich, keine andere Ursache). Therapie: Erstlinientherapie mit Kortikosteroiden (Prednison) und IVIG bei Bedarf. Zweitlinientherapie: Splenektomie, Rituximab, Thrombopoetin-Rezeptoragonisten (Romiplostim, Eltrombopag).

Frage 6: Was versteht man unter Pseudothrombozytopenie und wie stellt man sie fest?

Antwort: Eine Pseudothrombozytopenie liegt vor, wenn die Thrombozyten im EDTA-Blut verklumpen und dadurch eine falsch niedrige Thrombozytenzahl gemessen wird. Der Patient ist klinisch gesund. Diagnostisch zeigt der Blutausstrich Thrombozytenaggregate. Im Zitrat-Blutbild ist die Thrombozytenzahl normal.

Frage 7: Was ist die Purpura Schönlein-Henoch? Beschreiben Sie die Tetrade!

Antwort: Eine IgA-Vaskulitis der kleinen Gefäße bei Kindern. Die klassische Tetrade umfasst: (1) palpable Purpura (v. a. untere Extremitäten und Gesäß), (2) Arthritis/Arthralgien, (3) abdominelle Schmerzen (GI-Beteiligung), (4) Nierenbeteiligung (Hämaturie, Proteinurie/Nephritis). Eine Thrombozytopenie liegt i. d. R. nicht vor.

Frage 8: Was ist das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom?

Antwort: Eine massive, beidseitige Nebennierenblutung im Rahmen einer fulminanten Sepsis (klassisch durch Neisseria meningitidis). Klinisch: rascher Kreislaufzusammenbruch, Petechien, Bewusstseinsstörung. Führt zur akuten Nebenniereninsuffizienz mit Cortisol- und Aldosteronmangel. Notfalltherapie: Volumensubstitution, Katecholamine, Hydrokortison, kalkulierte Antibiotika.

Frage 9: Was versteht man unter einer DIC und was sind die typischen Auslöser?

Antwort: Eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) ist eine systemische Aktivierung der Gerinnung mit Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten sowie Hyperfibrinolyse. Typische Auslöser: schwere Sepsis (gramnegative Bakterien), massives Trauma, Malignome (v. a. APL), schwere Schwangerschaftskomplikationen, massive Transfusionsreaktionen.

Frage 10: Welche Blutungsrisiken bestehen bei verschiedenen Thrombozytenzahlen?

Antwort: >100.000/μl: kein erhöhtes Risiko; 50.000–100.000/μl: mäßig erhöht, verlängerte Blutungen; 20.000–50.000/μl: erhöht, Spontanblutungen möglich; <20.000/μl: hoch, schwere Spontanblutungen; <5.000/μl: sehr hoch, Lebensgefahr durch intrazerebrale Blutung.