Persönliches Lernmaterial: Diese Zusammenfassung dient der Prüfungsvorbereitung und ersetzt weder offizielle Vorgaben noch eine individuelle ärztliche Beratung.

Akute Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung)

Vorlesungszusammenfassung — Symptome, Ätiologie, Diagnostik, Therapie und Komplikationen

Inhaltsverzeichnis

Definition und Überblick
Klinische Symptomatik (Leitsymptome)
Ätiologie und Risikofaktoren
Diagnostik
Blutkultur — Indikationen und Technik
Drei-Gläser-Probe
Therapie
Komplikationen
Sonderfälle: Schwangerschaft, Diabetes, sondenliegende Patienten
Prüfungsfragen und Modellantworten

1. Definition und Überblick

Die akute Pyelonephritis ist eine akute, meist bakteriell bedingte Entzündung des Nierenbeckens und des Nierenparenchyms. Sie gehört zu den häufigsten Infektionserkrankungen überhaupt und betrifft vor allem Frauen aufgrund anatomischer Gegebenheiten (kurze weibliche Harnröhre). Die Erkrankung kann von einer unkomplizierten Harnwegsinfektion ausgehen und sich aszendierend über die Ureteren auf die Nieren ausbreiten.

2. Klinische Symptomatik (Leitsymptome)

Die klassische Trias der akuten Pyelonephritis besteht aus drei Leitsymptomen, die bei der klinischen Untersuchung im Vordergrund stehen:

Fieber (hohes, oft schüttelndes Fieber > 38,5 °C) — Fieber ist bei der akuten Pyelonephritis obligat und unterscheidet sie von der unkomplizierten Zystitis.
Flankenschmerz — spontaner, ein- oder beidseitiger Schmerz im Bereich der Flanke, bedingt durch die Entzündung des Nierenparenchyms.
Klopfschmerz im Nierenlager (Costovertebralwinkel-Schmerz) — ein positives Nierenlagerklopfen (Klopfschmerz) bei der Perkussion der Flanke ist ein klassisches klinisches Zeichen.

Zusätzliche Symptome

Dysurie (Algurie) — Schmerzen beim Wasserlassen.
Pollakisurie — häufiger Harndrang mit kleinen Urinmengen.
Dranginkontinenz (Urge-Inkontinenz) — plötzlicher, starker Harndrang.
Übelkeit und Erbrechen — als Begleitsymptome bei schwerem Verlauf.

Bei älteren Patienten kann sich die akute Pyelonephritis häufig atypisch manifestieren — das klassische Fieber-Flankenschmerz-Trias kann fehlen, und die Erkrankung zeigt sich stattdessen durch Verwirrtheit, allgemeine Abgeschlagenheit oder eine Verschlechterung des Allgemeinzustands. Dies erschwert die Diagnose erheblich und sollte bei unklarem Fieber im Alter stets differentialdiagnostisch bedacht werden.

Die drei klassischen Leitsymptome der akuten Pyelonephritis sind: hohes Fieber, Flankenschmerz und Klopfschmerz im Nierenlager (Costovertebralwinkel-Schmerz). Bei Frauen im gebärfähigen Alter mit Dysurie, Pollakisurie und Fieber muss differenzialdiagnostisch immer an eine Pyelonephritis gedacht werden. Bei älteren Patienten: (anonymisiert)

3. Ätiologie und Risikofaktoren

3.1 Bakterielle Erreger

Die akute Pyelonephritis wird in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle durch Darmkeime (enterale Bakterien) verursacht, die aszendierend über die Harnröhre in die Harnwege gelangen:

Erreger	Merkmale / Häufigkeit
Escherichia coli	Mit Abstand häufigster Erreger (ca. 75–80 % der Fälle); gramnegativ; Teil der normalen Darmflora; besitzt Virulenzfaktoren (P-Fimbrien, Hämolysin), die die Aszension in die Nieren begünstigen.
Proteus mirabilis	Gramnegativ; produziert Urease, die Harnstoff zu Ammoniak spaltet —> Alkalisierung des Urins und Steinbildung (Struvitsteine); typisch bei Patienten mit Harnableitung oder Dauerkatheter.
Klebsiella species	Gramnegativ; häufig nosokomial; wichtiger Erreger bei Diabetikern und hospitalisierten Patienten.
Pseudomonas aeruginosa	Gramnegativ; nosokomialer Erreger; gehäuft bei Patienten mit Blasenkatheter, nach urologischen Eingriffen und bei Neutropenie.
Staphylococcus saprophyticus	Grampositiv; coagulase-negativ; häufig bei jungen, sexuell aktiven Frauen — sogenannte „Honeymoon-Zystitis" (Flitterwochen-Zystitis).
Enterococcus species	Grampositiv; Teil der Darmflora; relevant bei Patienten mit prolongierter Antibiotikatherapie oder Immunsuppression.
Mykoplasmen und Chlamydien	Werden zunehmend als Erreger einer akuten Pyelonephritis identifiziert; insbesondere bei sexuell aktiven jüngeren Patienten relevant.

3.2 Anatomische und funktionelle Risikofaktoren

Vesikoureteraler Reflux (VUR) — angeborener oder erworbener Rückfluss von Harn aus der Blase in die Ureteren und das Nierenbecken; begünstigt die aszendierende Infektion erheblich; bei Kindern besonders relevant.
Urethralklappen — angeborene Fehlbildung der Harnröhrenklappe, die einen Harnaufstau verursacht und die Infektion begünstigt.
Ureterabgangsstenose (Ureteropelvine Obstruktion) — angeborene oder erworbene Engstelle am Übergang Nierenbecken-Ureter.
Urolithiasis (Harnsteine) — Steinbildung als Risikofaktor und gleichzeitig mögliche Komplikation.
Schwangerschaft — hormonell bedingte Dilatation der Ureteren und mechanische Obstruktion durch den graviden Uterus; erhöht das Risiko einer Pyelonephritis deutlich.
Diabetes mellitus — erhöhte Anfälligkeit für komplizierte Harnwegsinfekte und Pyelonephritis; schlechtere Prognose bei diabetischer Nephropathie.
Blasenkatheter und urologische Eingriffe — nosokomialer Infektionsweg.

Bei Frauen ist die kurze weibliche Harnröhre der wesentliche anatomische Risikofaktor, der die aszendierende Infektion begünstigt. Bei Männern sollte bei einer Pyelonephritis stets nach einer anatomischen Anomalie (z. B. Urethralklappe, Prostatahyperplasie) gesucht werden.

4. Diagnostik

4.1 Urinuntersuchung (Urinanalyse)

Urinsediment: Nachweis von Leukozyturie (erhöhte Leukozytenzahl), Bakteriurie (Bakterien im Urin), ggf. Erythrozyturie und Zylindern (z. B. leukozytäre Zylinder als Hinweis auf eine Pyelonephritis).
Nitrittest: Viele gramnegative Bakterien (insbesondere E. coli, Proteus, Klebsiella) wandeln im Urin Nitrat in Nitrit um — ein positiver Nitrittest spricht für eine bakterielle Harnwegsinfektion. Achtung: Nicht alle Erreger produzieren Nitrit (z. B. Enterokokken, Pseudomonas, Staphylococcus saprophyticus, Mykoplasmen) — ein negativer Nitrittest schließt eine Infektion daher nicht aus.
Leukozyten-Esterase: Weist auf das Vorhandensein von Leukozyten hin.
pH-Wert: Ein alkalischer Urin-pH (durch Urease-produzierende Bakterien wie Proteus) kann auf eine Infektion hinweisen.

Wichtige Prüfungsnote: Der Nitrittest ist nicht bei allen Erregern positiv. Grampositive Erreger (z. B. Enterokokken) und Pseudomonas produzieren kein Nitrit. Bei klinischem Verdacht trotz negativem Nitrittest muss eine Urinkultur angelegt werden.

4.2 Blutuntersuchung

Blutbild: Häufig Leukozytose mit Linksverschiebung als Ausdruck der bakteriellen Infektion.
CRP (C-reaktives Protein): Erhöht als unspezifischer Entzündungsparameter; dient auch zur Verlaufskontrolle unter Therapie.
BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit): Erhöht als Entzündungsparameter.
Serum-Kreatinin und Harnstoff: Zur Beurteilung der Nierenfunktion (ggf. eingeschränkte Nierenfunktion bei Pyelonephritis).
Blutkultur: Indiziert bei Fieber > 38,5 °C, bei sepsisverdächtigen Patienten und bei hospitalisierten Patienten mit schwerer Pyelonephritis (s. u., Abschnitt Blutkultur).

4.3 Bildgebende Verfahren

Sonographie (Ultraschall der Nieren und ableitenden Harnwege): Nichtinvasive Erstuntersuchung zum Ausschluss einer Harnstauung (Hydronephrose), von Steinen oder von Abszessen.
CT-Abdomen: Bei komplizierter Pyelonephritis, Verdacht auf Abszedierung, Urosepsis oder unklarem Befund. Zeigt typischerweise eine Schwellung des Nierenparenchyms und Kontrastmittelaussparungen bei Abszessbildung.
MRT: Alternativ bei Kontrastmittelallergie oder Schwangerschaft.
MCU (Miktionszystourethrographie): Zum Nachweis eines vesikoureteralen Refluxes, insbesondere bei Kindern und bei rezidivierender Pyelonephritis.

5. Blutkultur — Indikationen und Technik

5.1 Indikationen für Blutkulturen

Fieber > 38,5 °C — bei Pyelonephritis mit höherem Fieber besteht der Verdacht auf eine Bakteriämie.
Verdacht auf Urosepsis (s. u.) — Kreislaufinsuffizienz, Tachykardie, Hypotonie, Bewusstseinsveränderungen.
Schwerer Krankheitsverlauf mit Krankenhausaufnahme.
Schwangere Patientinnen mit Pyelonephritis — erhöhtes Risiko einer Bakteriämie.
Immundefiziente Patienten (Diabetiker, Neutropenie).

5.2 Blutkultur-Entnahmetechnik

Die korrekte Blutkulturtechnik ist von großer klinischer Bedeutung, da Verunreinigungen zu falsch-positiven Ergebnissen führen können:

3 separate Blutkulturen aus 3 verschiedenen direkten Venenpunktionen — NIEMALS aus liegenden Kathetern, Portsystemen oder Kanülen, da diese kontaminiert sein können.
Jede Blutkultur besteht aus einer aeroben und einer anaeroben Flasche (alternativ eine aerobe Flasche je Punktion).
Die Flaschen werden vor der Punktion mit Alkohol (70 % Isopropanol) desinfiziert.
Zwischen den einzelnen Punktionen soll ein zeitlicher Abstand von mindestens 30–60 Minuten liegen, um diskontinuierliche Bakteriämien zu erfassen.
Pro Flasche werden ca. 8–10 ml Blut entnommen (bei Erwachsenen).

Prüfungsfrage: „Warum werden bei einer Blutkultur drei separate Entnahmen aus verschiedenen Punktionen durchgeführt und nicht aus einem liegenden Katheter?" — Antwort: Aus liegenden Kathetern, Portsystemen oder Dauerkathetern kann kein Blut entnommen werden, da diese kontaminiert sind und zu einem falsch-positiven Ergebnis führen. Es werden drei separate Venenpunktionen durchgeführt, um diskontinuierliche Bakteriämien zu erfassen und um das Ergebnis statistisch abzusichern.

6. Die Drei-Gläser-Probe

Die Drei-Gläser-Probe (Drei-Gläser-Test nach Meares-Stamey) ist ein klassisches diagnostisches Verfahren zur Lokalisation einer Harnwegsinfektion. Sie dient dazu, eine Urethritis, eine Prostatitis oder eine Zystitis von einer Pyelonephritis zu unterscheiden:

Fraktion	Bezeichnung	Aussage / Befund
1. Glas	Initialurin (Urinproben — erste Portion)	Der Initialurin repräsentiert die Urethra. Eine Leukozyturie und/oder Bakteriurie nur im Initialurin spricht für eine Urethritis (z. B. bei Gonorrhoe oder Chlamydien-Infektion).
2. Glas	Mittelstrahlurin (Midstream-Urin)	Der Mittelstrahlurin repräsentiert die Blase. Eine Leukozyturie und/oder Bakteriurie in der Mittelstrahlurinfraktion (ohne pathologischen Initialurin) spricht für eine Zystitis.
3. Glas	Terminalurin (letzte Urinportion)	Der Terminalurin repräsentiert die Prostata (bei Männern). Leukozyturie im Terminalurin kann auf eine Prostatitis hinweisen. Bei Frauen: ggf. Hinweis auf eine Beteiligung der oberen Harnwege (Pyelonephritis).

Prüfungsfrage: „Beschreiben Sie die Drei-Gläser-Probe und ihre diagnostische Bedeutung." — Antwort: Die Drei-Gläser-Probe dient der Lokalisation einer Harnwegsinfektion. Im Initialurin finden sich bei Urethritis vermehrt Leukozyten/Bakterien; im Mittelstrahlurin spricht eine Bakteriurie für eine Zystitis; im Terminalurin (beim Mann) für eine Prostatitis. Die korrekte Zuordnung der Proben ist für die Differentialdiagnose entscheidend.

7. Therapie

7.1 Unkomplizierte Pyelonephritis (ambulant)

Empirische Antibiotikatherapie mit breitem Wirkspektrum, bis das Antibiogramm vorliegt:

Ciprofloxacin (Fluorchinolon) — First-Line bei unkomplizierter Pyelonephritis (ortsübliche Resistenzraten beachten).
Levofloxacin — alternatives Fluorchinolon.
Cotrimoxazol (Trimethoprim-Sulfamethoxazol) — bei nachgewiesener Empfindlichkeit.
Amoxicillin-Clavulansäure — bei Verdacht auf grampositive Erreger.

Therapiedauer: In der Regel 7–14 Tage, in Abhängigkeit vom klinischen Ansprechen und dem Antibiogramm.
Symptomatische Therapie: Ausreichende Flüssigkeitszufuhr (mindestens 2–3 l/Tag), Antipyretika bei Bedarf.

7.2 Komplizierte Pyelonephritis (stationär)

Stationäre Aufnahme indiziert bei: Fieber > 38,5 °C mit Kreislaufinsuffizienz, Schwangeren, Diabetikern, Patienten mit Urosepsis, Erbrechen und oraler Therapieunfähigkeit.
Intravenöse Antibiotikatherapie bis zur klinischen Besserung (mindestens 3–5 Tage i.v.), dann ggf. orale Fortführung (Step-Down-Therapie):

Ciprofloxacin i.v.
Ceftriaxon i.v. (Breitspektrum-Cephalosporin der 3. Generation)
Piperacillin-Tazobactam i.v. (breites Spektrum, inkl. Pseudomonas)
Carbapeneme (z. B. Meropenem) bei ESBL-produzierenden Keimen oder kompliziertem Verlauf.

Antibiogrammgestützte Therapieanpassung nach Erhalt der Blut- und Urinkultur.
Intravenöse Flüssigkeitszufuhr zur Kreislaufstabilisierung.

Bei Schwangeren ist die Antibiotikatherapie der Pyelonephritis besonders wichtig und muss sofort eingeleitet werden, da unbehandelte Pyelonephritis in der Schwangerschaft zu einer Urosepsis und zu Frühgeburt führen kann. Geeignete Antibiotika in der Schwangerschaft: Cephalosporine (z. B. Ceftriaxon), Penicilline — Fluorchinolone sind kontraindiziert (Knorpelschädigung beim Fetus).

8. Komplikationen

8.1 Urosepsis

Die Urosepsis ist die schwerste und lebensbedrohlichste Komplikation der akuten Pyelonephritis. Sie entsteht, wenn die bakterielle Infektion aus dem Harntrakt in die Blutbahn übertritt und eine systemische Inflammatory Response (SIRS) auslöst:

Klinische Zeichen der Urosepsis: Hohes Fieber mit Schüttelfrost, Tachykardie, Hypotonie (septischer Schock), Tachypnoe, Verwirrtheit, Bewusstseinsveränderungen, oligurische Nierenfunktionseinschränkung.
Diagnostik: Blutkulturen (mindestens 3), Labor (Leukozytose mit Linksverschiebung, CRP-Erhöhung, PCT-Erhöhung (Prokalzitonin), Laktaterhöhung), Urinkultur, Kreislaufmonitoring.
Therapie: Sofortige intravenöse Antibiotikatherapie (Breitspektrum), Kreislaufstabilisierung (Volumensubstitution, ggf. Vasopressoren), ggf. notfallmäßige Sanierung der Infektionsquelle (z. B. Entlastung einer Harnstauung durch Ureterkatheter oder perkutane Nephrostomie).

Lebensbedrohliche Komplikation: Die Urosepsis gehört zu den häufigsten Sepsisursachen und hat ohne sofortige Therapie eine hohe Letalität. Bei jedem Patienten mit Pyelonephritis und Kreislaufinsuffizienz muss an eine Urosepsis gedacht werden. Die Devise lautet: Zeit = Prognose — jede Stunde Verzögerung der Antibiotikagabe erhöht die Mortalität signifikant.

8.2 Weitere Komplikationen

Nierenparenchymabszess: Abgekapselte eitrige Einschmelzung des Nierenparenchyms; Therapie: intravenöse Antibiotika, ggf. perkutane Drainage oder chirurgische Sanierung.
Perinephritischer Abszess: Abszess im Fettgewebe um die Niere; oft bei Diabetikern; CT-Diagnostik erforderlich.
Emphysematöse Pyelonephritis: Schwere, gasbildende nekrotisierende Infektion, fast ausschließlich bei Diabetikern; hohe Mortalität; Notfalltherapie.
Chronische Pyelonephritis: Rezidivierende oder inadäquat behandelte akute Pyelonephritis kann zu Narbenbildung und chronischer Niereninsuffizienz führen.
Xanthogranulomatöse Pyelonephritis: Seltene, chronisch-destruktive Entzündung, oft mit Steinbildung assoziiert; kann wie ein Nierentumor imponieren.
Harnsteine (Urolithiasis): Sowohl als prädisponierender Faktor als auch als Komplikation (Struvitsteine bei ureaseproduzierenden Erregern wie Proteus).
Akutes Nierenversagen: Durch akute Entzündung und/oder septische Kreislaufinsuffizienz bedingte vorübergehende Nierenfunktionseinschränkung.

9. Sonderfälle: Schwangerschaft, Diabetes, sondenliegende Patienten

Schwangere Patientinnen

Jede Pyelonephritis in der Schwangerschaft gilt als kompliziert und erfordert eine stationäre Behandlung.
Unbehandelt: hohes Risiko für Urosepsis, Frühgeburt und intrauterine Wachstumsrestriktion.
Diagnostik: Urinuntersuchung und Urinkultur sind bei Schwangeren mit Symptomen zwingend; ggf. auch Blutkulturen.
Therapie: Cephalosporine i.v. (z. B. Ceftriaxon) — sicheres Antibiotikum in der Schwangerschaft.

Patienten mit Diabetes mellitus

Diabetiker haben ein erhöhtes Risiko für komplizierte Harnwegsinfekte und Pyelonephritis.
Spezielle Komplikationen: Emphysematöse Pyelonephritis und Nierenparenchymabszess — gehäuft bei schlechter Stoffwechseleinstellung.
Bei Diabetikern mit Pyelonephritis: stationäre Aufnahme, Blutzuckereinstellung und sorgfältiges Monitoring.

Patienten mit liegenden Kathetern und Sonden

Bei diesen Patienten ist das Erregerspektrum breiter und häufig nosokomial (z. B. Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, Serratia).
Erhöhte Rate an Antibiotikaresistenzen — Therapie entsprechend dem Antibiogramm.
Bei febrilen Patienten mit Dauerkatheter: sofortige Blutkulturen und Katheterwechsel erwägen.

10. Prüfungsfragen und Modellantworten

Frage 1: Nennen Sie die drei klassischen Leitsymptome der akuten Pyelonephritis.
Antwort: Hohes Fieber, Flankenschmerz und Klopfschmerz im Nierenlager (Costovertebralwinkel-Schmerz).

Frage 2: Erklären Sie die Drei-Gläser-Probe und ihre diagnostische Bedeutung.
Antwort: Die Drei-Gläser-Probe dient der Lokalisation einer Harnwegsinfektion. Im Initialurin (1. Glas) finden sich bei Urethritis vermehrt Leukozyten/Bakterien; im Mittelstrahlurin (2. Glas) spricht eine Bakteriurie für eine Zystitis; im Terminalurin (3. Glas) — beim Mann für eine Prostatitis, bei der Frau ggf. für eine Pyelonephritis.

Frage 3: Wann sind Blutkulturen bei Pyelonephritis indiziert, und wie werden sie korrekt durchgeführt?
Antwort: Indiziert bei Fieber > 38,5 °C, Urosepsisverdacht, hospitalisierten und schwerkranken Patienten sowie bei Schwangeren und Diabetikern. Es werden drei separate Venenpunktionen (niemals aus liegenden Kathetern oder Portsystemen!) mit je einer aeroben und anaeroben Flasche durchgeführt. Zeitlicher Abstand zwischen den Punktionen mindestens 30–60 Minuten. Pro Flasche ca. 8–10 ml Blut.

Frage 4: Was versteht man unter einer Urosepsis, und wie wird sie therapiert?
Antwort: Die Urosepsis entsteht, wenn eine Harnwegsinfektion auf die Blutbahn übergreift und eine systemische Entzündungsreaktion (SIRS) auslöst. Klinisch: Fieber mit Schüttelfrost, Tachykardie, Hypotonie (septischer Schock), Bewusstseinsveränderungen. Therapie: Sofortige intravenöse Breitspektrum-Antibiotikatherapie, Kreislaufstabilisierung (Volumensubstitution, ggf. Vasopressoren), Sanierung der Infektionsquelle (z. B. Harnabflussentlastung).

Frage 5: Was ist der häufigste Erreger der akuten Pyelonephritis, und welche Erreger produzieren keinen Nitrit?
Antwort: Der häufigste Erreger ist Escherichia coli (ca. 75–80 %). Keinen Nitrit produzieren: Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus saprophyticus und Mykoplasmen — ein negativer Nitrittest schließt daher eine bakterielle Infektion nicht aus.

Frage 6: Welche Antibiotika sind in der Schwangerschaft bei Pyelonephritis geeignet, welche sind kontraindiziert?
Antwort: Geeignet: Cephalosporine (z. B. Ceftriaxon i.v.) und Penicilline. Kontraindiziert: Fluorchinolone (Knorpelschädigung beim Fetus), Trimethoprim (Folsäureantagonismus, Teratogenität im 1. Trimenon), Aminoglykoside (Ototoxizität).

Frage 7: Nennen Sie Risikofaktoren und Sonderfälle der akuten Pyelonephritis.
Antwort: Risikofaktoren: Weibliches Geschlecht, Schwangerschaft, Diabetes mellitus, Blasenkatheter, urologische Anomalien (vesikoureteraler Reflux, Ureterabgangsstenose), Harnsteine. Sonderfälle: Ältere Patienten mit atypischer Präsentation (Verwirrtheit statt Fieber), Diabetiker mit Risiko für emphysematöse Pyelonephritis und Nierenabszess, Schwangere (immer stationär behandeln), Patienten mit liegenden Kathetern (breiteres Erregerspektrum, häufiger nosokomial).

Frage 8: Was ist der Unterschied zwischen einer Zystitis und einer Pyelonephritis?
Antwort: Bei der Zystitis ist die Blase betroffen — klinisch stehen Dysurie, Pollakisurie und Harndrang im Vordergrund, ohne systemische Zeichen (kein Fieber, kein Flankenschmerz). Bei der Pyelonephritis ist das Nierenparenchym und Nierenbecken beteiligt — es bestehen zusätzlich Fieber, Flankenschmerz und Klopfschmerz im Nierenlager. Die Pyelonephritis ist eine ernstere Erkrankung mit systemischer Beteiligung.