Lungenembolie
Vorlesungszusammenfassung — Definition, Pathophysiologie, Symptomatik, Diagnostik, Therapie und prüfungsrelevante Hinweise
1. Definition der Lungenembolie
Bei einer Lungenembolie handelt es sich um eine Verstopfung eines Blutgefäßes der Lunge (Lungenarterie) — zumeist durch ein Blutgerinnsel (Thrombus).
Häufige Aussagen, die im klinischen Alltag und in Prüfungen fallen:
- Eine Lungenembolie entsteht häufiger auf der rechten als auf der linken Lungenarterie.
- Der Embolus liegt in vielen Fällen im rechten Unterlappen der Lunge.
2. Thrombose vs. Embolie — der zentrale Unterschied
Die Prüfung fragt regelmäßig nach der Abgrenzung zwischen Thrombose und Embolie:
- Wenn der Thrombus ein Gefäß an der Stelle verschließt, an der er sich gebildet hat, spricht man von einer Thrombose (Beispiel: tiefe Beinvenenthrombose).
- Wenn sich ein Teil des Thrombus löst und an einer anderen Stelle im Körper ein Gefäß verstopft, entsteht aus dem Thrombus ein Embolus, der eine Embolie auslöst.
| Begriff | Bedeutung |
|---|---|
| Thrombose | Gefäßverschluss am Ort der Entstehung (z. B. tiefe Beinvene) |
| Embolie | Verschluss durch verschlepptes Gerinnsel an anderer Stelle (z. B. Lungenarterie) |
3. Sonderform — die paradoxe Embolie
In der Prüfung wird die paradoxe Embolie gerne gefragt. Dabei handelt es sich um eine Embolie, bei der ein Thrombus aus dem venösen System über einen Defekt im Bereich des Herzens (z. B. ein persistierendes Foramen ovale, Vorhofseptumdefekt) in das arterielle System übertritt.
Folgen können sein:
- Schlaganfall (Hirninfarkt), obwohl die Thromben normalerweise aus dem venösen System stammen
- Andere arterielle Embolien
4. Anatomischer Weg des Thrombus zur Lunge
Eine Lungenembolie ist praktisch immer die Folge einer tiefen Venenthrombose (TVT). Der Dozent betont, dass die Kenntnis des anatomischen Weges prüfungsrelevant ist:
Weg des Thrombus:
- Tiefe Beinvene (Vena femoralis)
- Vena iliaca externa
- Vena iliaca communis
- Vena cava inferior
- Rechtes Atrium (rechter Vorhof)
- Rechter Ventrikel (rechte Herzkammer)
- Lungenarterie (Arteria pulmonalis)
5. Ätiologie — Ursachen der Lungenembolie
Die häufigste Ursache einer Lungenembolie ist die Thrombose (Embolisation aus einer tiefen Beinvene). Darüber hinaus gibt es weitere, prüfungsrelevante Ursachen:
5.1 Thromboembolie (häufigste Form)
Verschleppung eines Thrombus aus dem tiefen Venensystem in die Lungenarterien.
5.2 Fettembolie
Tritt typischerweise nach Frakturen (insbesondere der langen Röhrenknochen) auf. Knochenmarkfett gelangt in die Blutbahn und embolisiert in die Lungenstrombahn.
5.3 Hämatologische Embolie
Embolie durch Material aus dem Blutsystem (z. B. bei Leukämien, Tumorzellen).
5.4 Luftembolie
Luftblasen gelangen in das venöse System. Mögliche Ursachen:
- Frakturversorgung (Eintritt von Luft in die venöse Strombahn)
- Fehlbedienung von Infusionssystemen
Der anatomische Weg einer Luftembolie: Vena cava superior → rechtes Herz → Lungenarterie.
5.5 Fruchtwasserembolie
Eine seltene, aber lebensbedrohliche Komplikation in der Geburtshilfe. Fruchtwasser gelangt in den mütterlichen Kreislauf und löst eine schwere Embolie aus.
6. Symptomatik — die klinische Trias
Die klassische Symptomtrias der Lungenembolie besteht aus:
- Dyspnoe (Atemnot)
- Tachykardie (beschleunigter Herzschlag)
- Thoraxschmerz (atemabhängig)
Daneben können weitere Symptome auftreten:
| Symptom | Häufigkeit / Bemerkung |
|---|---|
| Atemabhängige Thoraxschmerzen | treten in ca. 70 % der Fälle auf |
| Hämoptysen (Bluthusten) | treten in ca. 10 % der Fälle auf |
| Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit) | möglich |
| Herzrasen / Tachykardie | häufig |
| Hypotonie (niedriger Blutdruck) | möglich — dann hämodynamisch instabiler Patient |
| Zyanose | möglich |
| Schock / akutes Cor pulmonale | bei massiver Embolie |
7. Risikofaktoren
Die Kenntnis der Risikofaktoren ist prüfungsrelevant und gehört zum Pflichtwissen. Wer die Risikofaktoren kennt, kann eine Lungenembolie frühzeitig in Betracht ziehen.
7.1 Wichtige Risikofaktoren
- Malignome (Tumorerkrankungen)
- Chronische kardiopulmonale Erkrankungen (z. B. COPD, Herzinsuffizienz)
- Operationen (große Eingriffe, insbesondere orthopädisch)
- Immobilisation — siehe unten
- Schwangerschaft
- Thrombophilie (angeborene Gerinnungsstörungen)
- Frühere Thrombose / Lungenembolie
- Orale Kontrazeptiva („Pille")
- Virchow-Trias: Stase, Hyperkoagulabilität, Endothelschaden — die drei Mechanismen, die eine Thrombose begünstigen
- Ein Patient, der ein bis zwei Tage das Bett hält und sich kaum bewegt, ist noch nicht als immobilisiert zu bezeichnen.
- Von Immobilisation spricht man in der Regel ab drei oder mehr Tagen Bettruhe — diese Patienten haben ein deutlich erhöhtes Risiko für Thrombose und Lungenembolie.
8. Differenzialdiagnose
Bei der Differenzialdiagnose der Lungenembolie müssen stets auch andere lebensbedrohliche Ursachen der Brustschmerzsymptomatik abgegrenzt werden:
- Akutes Koronarsyndrom (ACS, Herzinfarkt)
- Pneumothorax
- Pneumonie
- Aortendissektion
- Andere Ursachen (z. B. muskuloskelettale Beschwerden)
9. Diagnostik
Die Abklärung einer vermuteten Lungenembolie folgt einem strukturierten Algorithmus.
9.1 Wells-Score
Der Wells-Score ist ein klinisches Werkzeug zur Einschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit. Er umfasst sieben klinische Kriterien, die auswendig beherrscht werden sollten:
- Klinische Zeichen einer TVT
- Alternative Diagnose unwahrscheinlicher als Lungenembolie
- Herzfrequenz > 100 / min
- Immobilisation (≥ 3 Tage) oder Operation in den letzten 4 Wochen
- Frühere TVT / Lungenembolie
- Hämoptysen
- Malignom
Vorgehen je nach Punktwert:
- Niedrige Wahrscheinlichkeit → D-Dimer-Test
- Mittlere oder hohe Wahrscheinlichkeit → direkt bildgebende Diagnostik (CT-Angiographie) und sofortige Therapie
9.2 D-Dimere
Bei D-Dimeren handelt es sich um Abbauprodukte eines Gerinnsels (durch reaktive Fibrinolyse). Sie sind ein sehr sensitiver, aber unspezifischer Marker für Thrombosen und Embolien.
9.3 CT-Angiographie (CT-Pulmonalisangiographie)
Die CT-Angiographie ist heute das diagnostische Mittel der Wahl bei Verdacht auf Lungenembolie. Sie erlaubt:
- Den direkten Nachweis des Embolus im Gefäß (Kontrastmittelaussparung)
- Die Unterscheidung zwischen zentraler und peripherer Embolie
- Die Beurteilung der Rechtsherzbelastung
- Den Nachweis von begleitenden Befunden (z. B. Pleuraerguss, Infiltrate)
9.4 Echokardiographie
Die Echokardiographie ist ein zentraler Bestandteil der Diagnostik. Sie dient unter anderem:
- Dem Nachweis einer Rechtsherzbelastung (Rechtsherzdilatation, paradoxe Septumbewegung)
- Der Beurteilung der rechtsventrikulären Funktion
- Der Differenzierung einer Lungenembolie von anderen Ursachen
- Der Beurteilung der hämodynamischen Relevanz
9.5 Röntgen-Thorax
Eine kleine Lungenembolie kann im Röntgenbild unauffällig sein. Bei einer größeren Embolie können jedoch typische Befunde sichtbar werden:
- Pleuraerguss
- Keilförmige Infiltrate (entsprechen Infarktpneumonien)
- Atelektasen
- Westermark-Zeichen (umschriebene Aufhellung distal des Embolus)
- Hampton's hump (keilförmige, pleuranahe Verschattung)
9.6 EKG
Im EKG können sich Zeichen der Rechtsherzbelastung zeigen:
- Sinustachykardie
- SIQIII-Typ (S in Ableitung I, Q in Ableitung III)
- Rechtsschenkelblock (kompletter oder inkompletter)
- Negatives T in V1–V4 (Vorderwand-Ischämie bei Rechtsherzbelastung)
- P pulmonale (Zeichen der Rechtsherzbelastung)
9.7 Duplex-/Kompressionssonographie der Beinvenen
Da die Lungenembolie meist Folge einer tiefen Beinvenenthrombose ist, sollte immer nach einer TVT gesucht werden. Bei nachweisbarer TVT kann unter Umständen auf eine weitergehende Bildgebung verzichtet werden.
9.8 Thrombophilie-Diagnostik
Eine thrombophile Diagnostik (Suche nach angeborenen oder erworbenen Gerinnungsstörungen) ist vor allem sinnvoll bei:
- Jüngeren Patienten ohne erkennbare Ursache
- Rezidivierenden Thrombosen
- Familiärer Häufung von Thrombosen
- Patienten mit unklarer Ursache für die Lungenembolie
9.9 Pulmonalisangiographie (Gold-Standard)
Die Pulmonalisangiographie gilt als Gold-Standard mit höchster Sensitivität und Spezifität. Sie wird im klinischen Alltag jedoch selten eingesetzt, weil sie invasiv ist (Einführen eines Katheters) und das CT vergleichbare Ergebnisse liefert.
| Untersuchung | Stellenwert |
|---|---|
| D-Dimere | Ausschluss bei niedriger Wahrscheinlichkeit; unspezifisch |
| CT-Angiographie | Diagnostisches Mittel der Wahl (Standard) |
| Echokardiographie | Beurteilung der Rechtsherzbelastung / Hämodynamik |
| Röntgen-Thorax | Unspezifisch; Pleuraerguss, Infiltrate, Atelektasen |
| EKG | Rechtsherzbelastungszeichen (SIQIII, RSB) |
| Kompressionssonographie | Suche nach TVT als Emboliequelle |
| Pulmonalisangiographie | Gold-Standard, aber invasiv — selten eingesetzt |
10. Therapie
Die Therapie der Lungenembolie umfasst Akuttherapie und Langzeittherapie (Antikoagulation).
10.1 Sofortmaßnahmen
Bei einem Verdacht auf Lungenembolie müssen umgehend die Vitalfunktionen stabilisiert werden:
- Venöser Zugang (großlumig) — zügig legen, da später möglicherweise schwerer
- Infusion (z. B. Vollelektrolytlösung)
- Pulsoxymetrie
- Sauerstoff bei Hypoxämie
- Heparin (s. u.)
10.2 Antikoagulation — Akuttherapie
Die sofortige Antikoagulation steht im Zentrum der Therapie. Welches Medikament in welcher Dosis gewählt wird, hängt vom Risikoprofil des Patienten ab.
Heparin (unfraktioniert)
- Indikation: Patienten mit hohem Blutungsrisiko oder schwerer Niereninsuffizienz
- Dosis: 5.000 I.E. oder 10.000 I.E. als Bolus
- Anschließend Perfusor zur Aufrechterhaltung
Niedermolekulares Heparin (NMH) — z. B. Clexane (Enoxaparin)
- Dosis: 1 mg / kg KG s.c. zweimal täglich
- Nicht bei Niereninsuffizienz und Clearance < 30 mL/min
- Bei eingeschränkter Nierenfunktion: Dosisanpassung oder anderes Präparat
- Akuttherapie der Lungenembolie: 1 mg / kg KG s.c. 2× täglich (NMH).
- Prophylaxe: 1× täglich in niedrigerer Dosis (gleiches Präparat).
Fondaparinux
- Alternative zu Heparin
- Vorteil: keine Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT), keine Osteoporose
DOAK (direkte orale Antikoagulanzien)
In einigen Leitlinien können DOAK direkt in der Akutphase eingesetzt werden — Vorteil: keine initiale Heparingabe nötig.
10.3 Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT)
Eine wichtige Komplikation der Heparintherapie ist die HIT. Es gibt zwei Typen:
| Typ | Zeitpunkt | Thrombozyten | Maßnahme |
|---|---|---|---|
| HIT Typ I | früh (in den ersten Tagen) | Thrombozyten fallen, bleiben aber meist > 100.000/µL | keine spezifische Maßnahme erforderlich |
| HIT Typ II | in der Regel nach 5–14 Tagen | Thrombozyten fallen deutlich (< 100.000/µL oder > 50 % Abfall) | Heparin sofort absetzen; Umstellung auf Fondaparinux oder Argatroban |
10.4 Langzeit-Antikoagulation
Nach der Akuttherapie muss die Antikoagulation fortgeführt werden. Übliche Substanzen:
- Vitamin-K-Antagonisten (z. B. Marcumar / Phenprocoumon) — mit INR-Kontrolle
- DOAK (Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban, Dabigatran)
Wirkmechanismus des Vitamin-K-Antagonisten: Hemmung der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X sowie der Proteine C und S.
- Heparin (unfraktioniert und niedermolekular) — Wirkmechanismus über Antithrombin III
- Fondaparinux — selektiver Faktor-Xa-Inhibitor
- Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar) — Hemmung von Faktor II, VII, IX, X
- DOAK:
- Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban — Faktor-Xa-Inhibitoren
- Dabigatran — direkter Thrombin-Inhibitor (Faktor IIa)
10.5 Dauer der Antikoagulation
Die Dauer hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab:
- Bei transienten Risikofaktoren (z. B. Operation, Immobilisation): kürzere Dauer (3–6 Monate)
- Bei idiopathischer Lungenembolie: längere Dauer (mindestens 6 Monate, oft länger)
- Bei rezidivierenden Ereignissen oder Krebserkrankung: dauerhafte Antikoagulation
- Bei Begleiterkrankungen (Diabetes, Tumor etc.) wird die Dauer individuell festgelegt
10.6 Thrombolyse
Eine Thrombolyse ist nur in schweren Fällen indiziert, wenn der Patient hämodynamisch instabil ist (z. B. Schock, schwere Hypotonie).
Wirkstoffe (Beispiele):
- Alteplase (rt-PA)
- Streptokinase
- Urokinase
10.7 Pulmonale Embolektomie
Bei massiver Lungenembolie mit Schock und Kontraindikation gegen eine Thrombolyse kann eine operative Entfernung des Embolus (pulmonale Embolektomie) notwendig werden.
10.8 Unterstützende Therapie
- Sedativa (z. B. Midazolam) bei Angst und Unruhe
- Morphin bei starken Schmerzen
- Sauerstoffgabe bei Hypoxämie
- Intubation / Beatmung bei respiratorischer Insuffizienz oder Schock
- Kristalloide Infusionen zur Kreislaufstabilisierung
11. Post-Lungenembolie-Syndrom
Nach einer Lungenembolie kann sich ein Post-Lungenembolie-Syndrom entwickeln, das durch eine chronische pulmonale Hypertonie und Belastungsdyspnoe gekennzeichnet ist. Dies ist eine wichtige Langzeitkomplikation, die in der Nachsorge berücksichtigt werden muss.
12. Klinische Fallbeispiele
12.1 Fall 1 — Der LKW-Fahrer mit Thoraxschmerzen
Fallbeschreibung: Ein LKW-Fahrer kommt mit Brustschmerzen und Atemnot in die Notaufnahme. Er war lange unterwegs und saß viele Stunden im Führerhaus. Die Differenzialdiagnose umfasst:
- Akutes Koronarsyndrom
- Lungenembolie (aufgrund der langen Immobilisation im Führerhaus)
- Pneumothorax
Es können ein EKG, eine CT-Angiographie und ein Röntgen-Thorax (mit Pleuraerguss) durchgeführt werden.
12.2 Fall 2 — Patient nach Hüftoperation
Fallbeschreibung: Ein Patient stellt sich nach einer Hüftgelenks-Totalendoprothese (Hüft-TEP) vor. Eine postoperative Lungenembolie ist eine typische Komplikation.
12.3 Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen im Notfall
Bei einem Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie:
- Stabilisierung der Vitalfunktionen (Atmung, Kreislauf)
- Großlumiger venöser Zugang
- Infusion (Vollelektrolytlösung)
- Pulsoxymetrie und ggf. Sauerstoffgabe
- Heparin (Bolus)
- Diagnosesicherung: CT-Angiographie, Echokardiographie, Dopplersonographie
- Therapie (s. o.)
13. Häufige Prüfungsfragen — Kurz und prägnant
| Frage | Antwort |
|---|---|
| „Was ist eine Lungenembolie?" | Verstopfung einer Lungenarterie, meist durch einen Thrombus aus dem tiefen Venensystem. |
| „Wo tritt die Lungenembolie am häufigsten auf?" | Rechte Lunge, rechter Unterlappen. |
| „Was ist der Unterschied zwischen Thrombose und Embolie?" | Thrombose = Verschluss am Ort der Entstehung; Embolie = Verschluss an anderer Stelle durch verschleppten Thrombus. |
| „Was ist eine paradoxe Embolie?" | Embolie aus dem venösen System über einen Herzdefekt (z. B. offenes Foramen ovale) in das arterielle System. |
| „Welcher anatomische Weg führt zur Lungenembolie?" | Tiefe Beinvene → Vena iliaca → Vena cava inferior → rechtes Atrium → rechter Ventrikel → Lungenarterie. |
| „Welche Ursachen hat eine Lungenembolie?" | Thromboembolie (häufigste), Fettembolie, Luftembolie, Fruchtwasserembolie, Tumorembolie. |
| „Was ist die klinische Trias?" | Dyspnoe, Tachykardie, atemabhängiger Thoraxschmerz. |
| „Welche Risikofaktoren kennen Sie?" | Immobilisation, Malignom, OP, Schwangerschaft, Thrombophilie, frühere TVT/LE, Pille, chronische kardiopulmonale Erkrankungen. |
| „Ab wann spricht man von Immobilisation?" | Ab ca. 3 Tagen Bettruhe. |
| „Welche Differenzialdiagnosen gibt es?" | Akutes Koronarsyndrom, Pneumothorax, Pneumonie, Aortendissektion. |
| „Welche diagnostischen Schritte unternehmen Sie?" | Wells-Score, D-Dimere, CT-Angiographie, Echokardiographie, Doppler-Beinvenen, EKG, Röntgen-Thorax. |
| „Warum Echokardiographie?" | Zur Beurteilung der Rechtsherzbelastung und hämodynamischen Relevanz. |
| „Wann ist die D-Dimer-Bestimmung sinnvoll?" | Bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit zum Ausschluss. Bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit direkt Bildgebung. |
| „Welche Akuttherapie?" | Stabilisierung, Heparin (NMH oder UFH), bei hämodynamischer Instabilität Thrombolyse. |
| „Welche Dosis Enoxaparin?" | Akut: 1 mg/kg KG 2× täglich s.c.; Prophylaxe: 1× täglich. |
| „Was ist HIT?" | Heparin-induzierte Thrombozytopenie; bei Verdacht Heparin absetzen und Alternativen (Fondaparinux, Argatroban) verwenden. |
| „Welche Medikamente wirken auf Faktor Xa?" | Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban (DOAK) und Fondaparinux. |
| „Welches Medikament hemmt Faktor IIa (Thrombin)?" | Dabigatran. |
| „Welche Langzeit-Antikoagulanzien gibt es?" | Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar) und DOAK (Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban, Dabigatran). |
| „Wann ist eine Thrombolyse indiziert?" | Nur bei hämodynamisch instabilen Patienten (Schock, schwere Hypotonie). |
14. Zusammenfassung — Prüfungsrelevante Schwerpunkte
- Definition: Verstopfung einer Lungenarterie, meist durch einen Thrombus aus dem tiefen Venensystem.
- Lokalisation: Rechte Lunge, rechter Unterlappen am häufigsten betroffen.
- Thrombose vs. Embolie: Ort der Entstehung vs. Verschluss an anderer Stelle.
- Paradoxe Embolie: Übertritt aus venösem in arterielles System via Herzdefekt.
- Anatomischer Weg: tiefe Beinvene → V. iliaca → V. cava inferior → rechtes Atrium → rechter Ventrikel → A. pulmonalis.
- Ätiologie: Thromboembolie, Fettembolie, Luftembolie, Fruchtwasserembolie, Tumorembolie.
- Klinische Trias: Dyspnoe, Tachykardie, atemabhängiger Thoraxschmerz.
- Risikofaktoren: Immobilisation, Malignom, OP, Schwangerschaft, Pille, Thrombophilie, frühere TVT/LE.
- Diagnostik: Wells-Score, D-Dimere, CT-Angiographie, Echokardiographie, Doppler-Beinvenen, EKG, Röntgen-Thorax.
- Akuttherapie: Heparin (NMH 1 mg/kg 2× tgl. oder UFH 5.000–10.000 I.E. Bolus), bei Schock Thrombolyse.
- Langzeittherapie: Vitamin-K-Antagonisten oder DOAK.
- HIT: Bei Heparin Gabe an Typ II denken, ggf. Fondaparinux oder Argatroban.
- Differenzialdiagnose: Immer auch an ACS, Pneumothorax, Aortendissektion denken.
- Post-LE-Syndrom: Chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) als Langzeitkomplikation.