Diabetisches Fußsyndrom und Komplikationen des Diabetes mellitus

1. Diabetisches Fußsyndrom – Klinische Untersuchung (Körperliche Untersuchung)

Typische Prüfungsfrage der Kenntnisprüfung: „Dieser Patient hat Diabetes – wie untersuchen Sie den Fuß?" Die Untersuchung gliedert sich systematisch in Inspektion, Palpation und Sensibilitätsprüfung.

1.1 Inspektion

Zunächst wird die Sichtuntersuchung (Inspektion) durchgeführt. Der Untersucher sagt dem Patienten:(anonymisiert)„Ich sehe mir Ihre Füße an." Wichtig ist es, sich die Fußdeformitäten im Internet bzw. in Atlanten anzusehen (z. B. Bilder des diabetischen Fußes), da sie auch bei der Prüfung gezeigt werden können:

• Fehlstellungen (Fehlstellung): z. B. Spreizfuß, Plattfuß, Hohlfuß (Hohl-Fuß), Klump-/Spitzfuß – die Fußform muss beschrieben werden können.
• Konvex-Fußsohle beim Charcot-Fuß: Beim diabetischen Fuß kann sich die Fußgewölbeform umkehren – die Sohle wird konvex statt konkav („Fuß geht nach unten"). Diese Konvexität der Fußsohle ist ein Leitsymptom des Charcot-Fußes.
• Hautveränderungen:
  • Malum perforans (schmerzloses Druckgeschwür) – zentrale Komplikation der Haut beim diabetischen Fuß.
  • Mycosen (Pilzinfektionen), Hyperkeratose, Risse/Fissuren und Wunden zwischen den Zehen – diese sind besonders gefährlich, da sie schnell zu einer Phlegmone/Infektion führen können.
• Phlebitis (Phlebitis): Wo sucht man sie? Auch das ist eine typische Prüfungsfrage – man durchsucht die Beine/Venen entsprechend.
• Nagelveränderungen: Nagelpilz (Onychomykose) kontrollieren.
• Behaarung / Hautstatus: Fehlende Behaarung als Zeichen einer Durchblutungsstörung beachten.
• Rötung und Überwärmung beim Charcot-Fuß: Beim aktiven Charcot-Fuß besteht eine Hypertension/Perfusion im Fuß mit sichtbarer Rötung und fühlbarer Wärme – im Gegensatz zum Patienten mit isolierter Neuropathie (nur Sensibilitätsstörung ohne Rötung/Wärme), der allein über die Inspektion erkannt wird.

1.2 Palpation

• Fußpulse tasten: A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior – sind die Pulse gut tastbar?
• Sensibilität (Sensibilität): Prüfung der Empfindlichkeit des Fußes.
  • Überflächliche Sensibilität (Oberflächensensibilität): Man streicht mit dem Finger oder einem Wattebausch/Tupfer leicht über den Fußrücken – spürt der Patient die Berührung?
  • Tiefe Sensibilität / Druckempfindlichkeit (Tiefensensibilität): Typische Prüfungsfrage! Der Untersucher greift den Fuß mit beiden Händen fest und drückt kräftig (kräftig greifen/drücken) – reagiert der Patient auf den starken Druck?
• Temperatursinn: Hat der Patient Empfindung für warm/kalt?
• Schmerzempfindung: Empfindung für Schmerz prüfen (siehe Spitz-Stumpf-Prüfung).

1.3 Differenzierte Sensibilitätsprüfung

Nach Inspektion und Palpation folgt die differenzierte neurologische Prüfung in fester Reihenfolge:

1. Spitz-Stumpf-Prüfung (Spitz-Stumpf-Diskrimination): Man nimmt eine Nadel: Mit der Spitze (spitz) wird der Patient leicht gestochen, mit dem Kopf/Stumpfenden (stumpf, wie ein Stiftende) wird gedrückt. Der Patient muss zwischen Spitze und Stumpf unterscheiden (Schmerzqualität: spitz = schneidend/stechend vs. stumpf = drückend).
2. Temperaturempfinden (Temperatursinn): Kann der Patient warm von kalt unterscheiden? (z. B. kaltes Wasser vs. warmes Wasser).
3. Vibrationsempfindung (Vibrationssinn) mittels Stimmgabel (Stimmgabel): Zentraler Prüfungspunkt:
   • Zuerst Anschlagen/Kontrollprüfung am Handgelenk (Processus styloideus radii): Die angeschlagene Stimmgabel wird zuerst am oberen Extremitäten-Punkt gesetzt, um zu bestätigen, dass der Patient dort ein normales Vibrationsgefühl hat.
   • Dann erneutes Anschlagen und Aufsetzen am Fuß: seitlich am Malleolus lateralis oder medialis.
   • Vergleich zwischen oberer und unterer Extremität – besteht ein Unterschied, liegt eine Störung vor.
   • Normwert: Die Vibrationsempfindung reicht normalerweise von 0 bis 8; normal ist ein Wert über 6. Ein Wert unter 6 gilt als pathologisch für eine Polyneuropathie.

1.4 Polyneuropathie – Ursachen und Zusammenhang

• Bei der Untersuchung des diabetischen Fußes kann man direkt zur Polyneuropathie-Prüfung übergehen (Inspektion + oben genannte Sensibilitätstests).
• Wichtig: Bei Polyneuropathie nicht vergessen – auch Mononeuropathien erwähnen.

2. Komplikationen des Diabetes mellitus

2.1 Akute Komplikationen

• Hypoglykämie: Definition: Blutzucker unter ca. 50–70 mg/dl (Blutmangel an Glukose). Entsteht z. B., wenn ein Patient eine übermäßige Insulindosis erhält oder Insulin spritzt und nicht richtig isst bzw. sich überanstrengt. Es resultieren typische hypoglykämische Symptome (u. a. kardiale Symptome wie Herzklopfen/Schwitzen).

2.2 Chronische Komplikationen

Chronische Komplikationen sieht man typischerweise bei Typ-1-Diabetikern nach fünf bis acht Jahren, und nach entsprechender Latenz auch bei Typ-2-Diabetikern.

• Mikroangiopathie (kleine Gefäße – betrifft Organe):
  • Diabetische Nephropathie (Niere)
  • Diabetische Retinopathie (Auge)
  • Mikroangiopathie der Herzkranzgefäße: Coronararterien-Small-Vessel-Disease – Befall der kleinen Gefäße.
• Makroangiopathie (große Gefäße):
  • Coronare Herzkrankheit: Koronare Herzerkrankung, Myokardinfarkt.
  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK): Arterielle Verschlüsse der Beinarterien.
  • Thrombose/Embolie: Bildung von Blutgerinnseln möglich.
  • Schlaganfall (Apoplex) als Folge der Makroangiopathie.
  • Diabetische Kardiomyopathie als direkte Schädigungsfolge.

2.3 Diabetisches Fußsyndrom als Komplikation

Das diabetische Fußsyndrom umfasst mehrere Entitäten, die alle zusammen dazugehören:

• Charcot-Fuß
• pAVK (Arterielle Verschlusskrankheit) – die ischämische Komponente
• Polyneuropathie – die neuropathische Komponente
• Infektionen/Ulzera – die Fußwunden, die bis zur Phlegmone führen können

Das Syndrom zeigt sich entweder durch die Gefäßkomponente (Haarausfall am Fuß, pAVK), durch die Neuropathie oder in Kombination. Endet die Infektion unbehandelt, kann es zur Amputation kommen.

2.4 Charcot-Fuß – Definition und Pathogenese

• In der Prüfung kann eine Röntgenaufnahme eines Charcot-Fußes gezeigt werden: erkennbar sind konvexe Fußsohle und multiple Frakturen.
• Weitere Befunde: Hyperkeratose, Risse, trockene Haut, Ulzera.
• Aufgrund der offenen Wunden droht eine Infektion, die sich rasch ausbreiten kann.
• Pathomechanik: Die Muskeln (M. tibialis anterior/posterior) halten normalerweise das Fußgewölbe. Durch die Lähmung/Innervationsstörung rutscht der Mittelfuß nach unten (Mittelfußknochen I/II senken sich), der Fuß kollabiert, die Sohle wird konvex und der Druck auf den Boden steigt stark.

2.5 Malum perforans

• Das Metatarsale-II-Strahl steht fixiert, während der Vorfuß absinkt – dadurch zunehmender Druck und Reibung mit dem Boden.
• Es entstehen schmerzlose Geschwüre → sekundär Infektion → Übergang in Phlegmone möglich.
• In der Prüfung kann ein Bild eines plantaren Ulkus gezeigt werden: Dann Definition + Entstehungsmechanismus erklären (Druckpunkt plantar + fehlendes Schmerzempfinden durch Neuropathie).

2.6 Phlegmone vs. Erysipel

2.7 Gangrän-Arten

Beim diabetischen Fußsyndrom werden verschiedene Gangrän-Formen abgefragt:

• Trockene Gangrän (Gangraena sicca): v. a. bei pAVK/ischemischem Fuß.
• Feuchte Gangrän (Gangraena humida): durch Infektion – Erreger z. B. Clostridium perfringens → Gasbrand (Gasödem); lebensbedrohlich, rasche Nekroseentwicklung innerhalb von Stunden.
• Verlauf: Ulkus → Infektion → Phlegmone → Gangrän/Nekrose – der Übergang kann sehr schnell erfolgen (innerhalb weniger Stunden).

2.8 Prävention und Beratung

• Diabetiker sollen grundsätzlich weiches, bequemes Schuhwerk tragen (keine Barfußschuhe/Flipflops).
• Tägliche Fußkontrolle/-inspektion durch den Patienten selbst, damit schon kleine Wunden früh erkannt werden, bevor daraus Phlegmone oder Gangrän entstehen.
• Bereits Bagatellverletzungen können bei Diabetikern schnell gefährlich werden – deshalb konsequente Vorsorge.

2.9 Weitere erwähnte Themen

• Diabetes-Typen: Typ 1, Typ 2, Schwangerschaftsdiabetes (Gestationsdiabetes); Differentialdiagnose Diabetes insipidus (nicht verwechseln!).
• Mononeuropathie nicht vergessen (Ergänzung zur Polyneuropathie).
• Diabetische Kardiomyopathie als weitere Schädigungsform.
• Diagnostischer Hinweis: Beim Verdacht auf Malum perforans kann ergänzend ein Bild (Röntgen/Foto) gezeigt werden – dann Ursache, Definition und Lokalisation (plantar am Vorfuß) erklären.