Persönliches Lernmaterial: Diese Zusammenfassung dient der Prüfungsvorbereitung und ersetzt weder offizielle Vorgaben noch eine individuelle ärztliche Beratung.

Cushing-Syndrom & Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)

Inhaltsverzeichnis

1. Definition des Cushing-Syndroms

Das Cushing-Syndrom bezeichnet das klinische Krankheitsbild, das durch einen chronisch erhöhten Cortisolspiegel (Hyperkortisolismus) verursacht wird. Es ist eines der wichtigsten endokrinologischen Krankheitsbilder und in der klinischen Prüfung von hoher Relevanz, da die typischen Symptome im Vordergrund stehen und die Patienten häufig über eine stammbetonte Adipositas auffallen.

Der Tutor betont, dass das Cushing-Syndrom sowohl in seiner Definition, als auch in seinen Symptomen, Ursachen und Therapieansätzen sicher beherrscht werden muss.

2. Klinische Symptomatik

Die Symptome des Cushing-Syndroms betreffen zahlreiche Organsysteme. Folgende klinische Zeichen gehören zum typischen Bild:

  • Stammbetonte Adipositas (Stammfettsucht) mit typischer Fettumverteilung: „Vollmondgesicht", „Büffelnacken", zentrale Fetteinlagerung am Stamm
  • Psychische Veränderungen, insbesondere Depression (häufiges und wichtiges Symptom)
  • Hirsutismus (verstärkte Körperbehaarung, vor allem bei Frauen ein Leitsymptom)
  • Striae rubrae (rötlich-violette Dehnungsstreifen) - im Unterschied zu Schwangerschaftsstreifen breiter und auffälliger
  • Muskelschwäche (proximal betont, „Cushing-Myopathie")
  • Arterielle Hypertonie
  • Steroid-Diabetes (Hyperglykämie / gestörte Glukosetoleranz)
  • Osteoporose mit erhöhtem Frakturrisiko
  • Hautverletzlichkeit und Ekchymosen (verstärkte Blutergussneigung)
  • Immunsuppression und verzögerte Wundheilung
Merke - Klinischer Cluster: Die Kombination aus stammbetonter Adipositas + arterielle Hypertonie + Diabetes + Striae + Hirsutismus + Depression ist der typische klinische „Cluster" des Cushing-Syndroms. Mindestens drei dieser Symptome zusammen sollten den Verdacht lenken.

3. Ätiologie und Einteilung

Das Cushing-Syndrom wird grundlegend in zwei Kategorien unterteilt:

3.1 Exogenes Cushing-Syndrom (häufigste Form)

Ursache: Zufuhr von Glukokortikoiden (Kortison) von außen, zum Beispiel als Dauermedikation bei Autoimmunerkrankungen, rheumatologischen Erkrankungen, nach Organtransplantation oder bei schwerem Asthma.

Pathophysiologie: Die exogen zugeführten Glukokortikoide unterdrücken (supprimieren) die körpereigene ACTH-Produktion der Hypophyse über den negativen Feedback-Mechanismus. Es resultiert ein iatrogener Hyperkortisolismus.

3.2 Endogenes Cushing-Syndrom

Hier wird zwischen ACTH-abhängig und ACTH-unabhängig unterschieden:

Form ACTH-Spiegel Häufigkeit / Bemerkung
ACTH-abhängig - Hypophysenadenom
(Morbus Cushing)		 Erhöht (oder normal-hoch) Ca. 85 % der ACTH-abhängigen Fälle - häufigste endogene Ursache
ACTH-abhängig - Ektope ACTH-Produktion Stark erhöht Z. B. Bronchialkarzinom (paraneoplastisch), neuroendokrine Tumoren (kleinzelliges Lungenkarzinom)
ACTH-unabhängig - Adrenales Cushing-Syndrom Erniedrigt (supprimiert) Adenom oder Karzinom der Nebennierenrinde (NNR)
Prüfungsrelevant - Häufigkeitsangabe: Bei den endogenen Ursachen ist das Hypophysenadenom (Morbus Cushing) mit ca. 85 % der mit Abstand häufigste Auslöser. Die ektope ACTH-Produktion (z. B. beim Bronchialkarzinom) ist die zweithäufigste ACTH-abhängige Ursache.

4. Diagnostisches Vorgehen

4.1 Screening-Tests

  • Dexamethason-Hemmtest (Dexa-Test): Nach Gabe von 1 mg Dexamethason (abends) sollte bei Gesunden die morgendliche Cortisol-Sekretion supprimiert werden. Beim Cushing-Syndrom bleibt die Suppression aus (positives Testergebnis).
  • Cortisol-Tagesprofil: Bestimmung des Cortisols im Serum oder Speichel zu verschiedenen Tageszeiten (z. B. 8 Uhr morgens und abends). Normalerweise zeigt sich ein deutlicher Abendabfall. Beim Cushing-Syndrom fehlt diese physiologische Tagesrhythmik.
  • 24-Stunden-Urin auf freies Cortisol: Erhöhte Ausscheidung bei Hyperkortisolismus.

4.2 Bestätigungs- und Ursachendiagnostik

  • ACTH-Bestimmung im Plasma: Unterscheidung zwischen ACTH-abhängig (erhöht) und ACTH-unabhängig (erniedrigt).
  • CRH-Test (Corticotropin-Releasing-Hormon-Test): Zur weiteren differenzialdiagnostischen Eingrenzung.
  • Bildgebung: MRT der Hypophyse (Hypophysenadenom), CT der Nebennieren (NNR-Adenom/-Karzinom), ggf. CT Thorax zur Tumorsuche bei ektoper ACTH-Produktion.
  • Sinus-petrosus-Sampling (in spezialisierten Zentren): Invasive Differenzierung zwischen hypophysärer und ektoper ACTH-Quelle.
Diagnostisches Stufenschema: Schritt 1: Screening (Dexamethason-Hemmtest, Cortisol-Tagesprofil) → Schritt 2: Bestätigung + ACTH-Bestimmung → Schritt 3: Ursachensuche (Bildgebung, CRH-Test, ggf. Sinus-petrosus-Sampling).

5. Therapieprinzipien

Die Therapie richtet sich streng nach der zugrunde liegenden Ursache:

Ursache Therapie
Iatrogenes / exogenes Cushing-Syndrom Schrittweise Reduktion und Ausschleichen der Glukokortikoid-Medikation. Wichtig: Kortikosteroide niemals abrupt absetzen → Gefahr einer Addison-Krise!
Adrenales Cushing-Syndrom (NNR-Adenom) Adrenalektomie (operative Entfernung der betroffenen Nebenniere). Postoperativ zwingend Cortisol-Substitution erforderlich, da die HPA-Achse noch suppressiert ist.
Hypophysenadenom (Morbus Cushing) Transsphenoidale Adenomektomie (operative Entfernung des Hypophysenadenoms über den nasalen/transsphenoidalen Zugang).
Ektope ACTH-Produktion Tumorsuche und komplette Tumorentfernung (z. B. Resektion des Bronchialkarzinoms). Bei nicht resektablem Tumor: additive medikamentöse Therapie (Ketoconazol, Metyrapon, ggf. Bilaterale Adrenalektomie).
Wichtige Warnung - Postoperative Substitution: Nach einer Adrenalektomie oder nach erfolgreicher Adenom-Entfernung der Hypophyse benötigt der Patient zwingend eine Cortisol-Substitution, da die körpereigene Produktion noch suppressiert ist. Ohne Substitution droht eine lebensbedrohliche akute Addison-Krise (Hypotonie, Hyponatriämie, Hyperkaliämie, Schock).

6. Differenzialdiagnose - Adipositas und Hirsutismus

6.1 Differenzialdiagnose der Adipositas

Eine stammbetonte Adipositas tritt auch im Rahmen des metabolischen Syndroms auf, das durch folgende Komponenten definiert ist:

  • Arterielle Hypertonie
  • Hyperglykämie (bzw. Diabetes mellitus)
  • Adipositas (bauchbetont / viszeral)
  • Dyslipidämie
Prüfungsrelevant - BMI-Definition: Eine Adipositas besteht ab einem BMI ≥ 30 kg/m². Dies ist eine prüfungsrelevante Definition, die besonders im Kontext des metabolischen Syndroms und bei der Beurteilung von Operationsrisiken regelmäßig abgefragt wird.

Zusammenhang Adipositas und OSAS

Die Adipositas ist ein Hauptrisikofaktor für die Entstehung eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms (OSAS). Auch wenn OSAS kein direkter Bestandteil des Cushing-Syndroms ist, wird es im chirurgischen Kontext (z. B. bei der OP-Vorbereitung) häufig im Zusammenhang mit Adipositas geprüft, da es die perioperative Komplikationsrate erhöht und bei einer Thoraxchirurgie von besonderer Bedeutung ist.

6.2 Differenzialdiagnose des Hirsutismus

Bei Patienten mit Cushing-Syndrom und Hirsutismus ist die systematische ätiologische Abklärung des Hirsutismus ein wichtiger Schritt. Ursachen umfassen:

  • Endokrine Ursachen: PCOS (polyzystisches Ovarialsyndrom), Cushing-Syndrom, androgenproduzierende Tumoren (Ovar oder Nebenniere), adrenogenitales Syndrom
  • Medikamentös: Glukokortikoide, Anabolika, bestimmte Antikonvulsiva (Phenytoin)
  • Idiopathisch / konstitutionell: ohne nachweisbare Grunderkrankung
  • Tumoren: Ovarialtumoren, Nebennierenrindentumoren, Hypophysentumoren (z. B. ACTH-produzierendes Hypophysenadenom)
Prüfungshinweis - Hirsutismus-Ursachen: Typische Prüfungsfragen umfassen die systematische Aufzählung der Hirsutismus-Ursachen. Der Prüfer erwartet die Unterscheidung zwischen endokrinen Ursachen (PCOS, Cushing, Androgen-produzierende Tumoren), medikamentösen Ursachen und idiopathischen Formen.

7. Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)

7.1 Definition und Pathophysiologie

Das OSAS ist gekennzeichnet durch wiederholte Atempausen (Apnoen) oder Reduktion des Atemflusses (Hypopnoen) während des Schlafes, verursacht durch eine Obstruktion der oberen Atemwege. Es besteht eine enge kausale Beziehung zwischen Adipositas und OSAS.

Pathomechanismus: Während des Schlafes erschlafft die Pharynxmuskulatur, was bei prädisponierten Personen (insbesondere bei Adipositas mit Fetteinlagerung im Halsbereich) zu einer Verengung oder einem kompletten Verschluss der oberen Atemwege führt. Die resultierende Hypoxämie löst kurzzeitige Aufweckreaktionen (Arousal) aus, die den Schlaf fragmentieren und zu einer nicht-erholsamen Nacht führen.

7.2 Definition der Apnoe und Hypopnoe

  • Apnoe: Vollständiger Atemstillstand ≥ 10 Sekunden
  • Hypopnoe: Deutliche Reduktion des Atemflusses (mindestens 30 % über mindestens 10 Sekunden) mit Abfall der Sauerstoffsättigung
  • Die Wiederholung dieser Ereignisse (bestimmte Frequenz pro Stunde) macht das Krankheitsbild pathologisch
Prüfungsrelevant - Exakte Definition der Apnoe: Eine Apnoe ist per Definition ein Atemstillstand von mindestens 10 Sekunden. Diese Zahl wird in Prüfungen gezielt abgefragt.

7.3 Klinische Symptomatik

  • Schnarchen (laut, unregelmäßig, mit Atempausen)
  • Beobachtete Atemaussetzer durch den Partner/die Partnerin
  • Tagesmüdigkeit und chronische Erschöpfung - der Patient wirkt „nicht ausgeschlafen"
  • Sekundenschlaf / Einschlafneigung am Tag (cave: Verkehrstüchtigkeit!)
  • Konzentrationsstörungen und Leistungsminderung
  • Reizbarkeit, Depression
  • Morgendliche Kopfschmerzen (durch nächtliche Hypoxämie und Hyperkapnie)
  • Nicht-erholsamer Schlaf trotz ausreichender Schlafdauer
Typischer Patientenbericht: „Ich schlafe genug, bin aber trotzdem immer müde" – Dieser Satz ist ein klassisches Warnsignal für OSAS, da der Schlaf trotz scheinbar ausreichender Dauer durch die Arousals nicht erholsam ist.

7.4 Diagnostik des OSAS

  • Polysomnographie (Schlaflabor) – Goldstandard: Erfassung von Atemfluss, Sauerstoffsättigung, EEG, EKG, Muskelspannung
  • Polygraphie (ambulantes Screening-Gerät) – häufig als Vorab-Test eingesetzt
  • Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI): Anzahl der Apnoen und Hypopnoen pro Stunde Schlaf – der wichtigste Schweregrad-Parameter
    • AHI < 5: Normal
    • AHI 5–15: Leichtes OSAS
    • AHI 15–30: Mittelschweres OSAS
    • AHI > 30: Schweres OSAS

7.5 Therapie des OSAS

  • CPAP-Therapie (Continuous Positive Airway Pressure) – Goldstandard und Standardtherapie: Überdruckbeatmung über eine Nasen- oder Mund-Nasen-Maske, die die Atemwege offen hält
  • BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) – bei gleichzeitig bestehender Hyperkapnie oder COPD (overlap syndrome)
  • Gewichtsreduktion (konservativ oder bariatrisch) – kausaler Therapieansatz bei Adipositas
  • Lagerungstherapie – bei lageabhängigem OSAS (Rückenlage vermeiden)
  • Unterkiefer-Protrusionsschiene (UPS) – bei leichtem bis mittlerem OSAS, wenn CPAP nicht toleriert wird
  • Operative Therapie – bei anatomischen Hindernissen: Tonsillektomie, Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP), Septumplastik
  • Verhaltenstherapie: konsequente Alkoholkarenz (Alkohol relaxiert die Pharynxmuskulatur), Schlafhygiene, Vermeidung von Sedativa und Schlafmitteln
Wichtiger perioperativer Hinweis: Das OSAS ist im chirurgischen Kontext von großer Bedeutung: Patienten mit OSAS haben ein erhöhtes perioperatives Risiko (Intubationsschwierigkeiten durch erschwerte Atemwegssicherung, postoperative Hypoxämie, kardiovaskuläre Komplikationen). Bei jedem Patienten mit BMI ≥ 30 und OSAS-Symptomen muss präoperativ eine adäquate Diagnostik und ggf. Therapie (z. B. CPAP-Einleitung) erfolgen.

8. Prüfungsrelevante Hinweise (Kenntnisprüfung)

Zentrale Prüfungsthemen im Überblick:
  1. Definition des Cushing-Syndroms kennen (Hyperkortisolismus).
  2. Typische Symptome sicher benennen: Stammfettsucht, Hypertonie, Diabetes, Striae, Hirsutismus, Depression, Muskelschwäche.
  3. Unterscheidung exogen vs. endogen (Medikamente vs. ACTH-abhängig vs. ACTH-unabhängig).
  4. 85 % der endogenen Fälle sind Hypophysenadenome (Morbus Cushing) – diese Zahl ist prüfungsrelevant.
  5. Ektope ACTH-Produktion: häufigstes Korrelat ist das Bronchialkarzinom (paraneoplastisch).
  6. Diagnostik: Dexamethason-Hemmtest, Cortisol-Tagesprofil, ACTH-Bestimmung, 24-h-Urin-Cortisol, Bildgebung (MRT/CT).
  7. Therapie nach Ursache: Glukokortikoide schrittweise reduzieren, Adrenalektomie + postoperative Substitution, transsphenoidale Adenomektomie.
  8. Postoperative Cortisol-Substitution nach Adrenalektomie zwingend – sonst Addison-Krise!
  9. Adipositas = BMI ≥ 30 kg/m² – prüfungsrelevante Schwelle.
  10. Adipositas als Hauptrisikofaktor für OSAS kennen.
  11. OSAS: Apnoe-Dauer ≥ 10 Sekunden – diese Zahl ist ein Prüfungs-Klassiker.
  12. OSAS-Symptome: Schnarchen, Tagesmüdigkeit, Atemaussetzer, Erschöpfung, Sekundenschlaf.
  13. OSAS-Therapie: CPAP als Goldstandard.
  14. Hirsutismus-Ursachen: endokrin (Cushing, PCOS, Tumoren), medikamentös, idiopathisch.
Typische Prüfungsfragen:
  • „Ein Patient mit BMI ≥ 30 wird zur OP vorgestellt - worauf müssen Sie achten?" → Hinweis auf OSAS, erhöhtes perioperatives Risiko, mögliche Intubationsschwierigkeiten.
  • „Welche Ursachen kann ein Hirsutismus haben?" → Systematische Antwort: endokrine Ursachen, Medikamente, idiopathisch, Tumoren.
  • „Welche Form des Cushing-Syndroms ist am häufigsten?" → Exogen (iatrogen durch Glukokortikoide) am häufigsten insgesamt; bei den endogenen Formen dominiert das Hypophysenadenom (85 %).
  • „Wie definieren Sie eine Apnoe?" → Atempause von mindestens 10 Sekunden.
  • „Was ist die Standardtherapie des OSAS?" → CPAP.