Chronische Niereninsuffizienz (CNI)

1. Definition und Abgrenzung zum akuten Nierenversagen

Die chronische Niereninsuffizienz (CNI) ist eine irreversible, fortschreitende Verschlechterung der Nierenfunktion über einen Zeitraum von Monaten bis Jahren. Im Gegensatz zum akuten Nierenversagen (ANV) ist die Nierenfunktion bei der CNI nicht reversibel. Die wichtigsten Unterschiede im Überblick:

2. Stadieneinteilung nach GFR (Kreatinin-Clearance)

Die Einteilung der chronischen Niereninsuffizienz erfolgt in fünf Stadien nach der glomerulären Filtrationsrate (GFR). Diese Einteilung ist prüfungsrelevant und muss auswendig beherrscht werden.

3. Ursachen der chronischen Niereninsuffizienz

Die häufigsten Ursachen einer CNI sind:

• Diabetische Nephropathie — häufigste Ursache in den westlichen Ländern
• Hypertensive Nephropathie — chronische arterielle Hypertonie führt zur Nephrosklerose (Nierenschädigung durch dauerhaft erhöhten Blutdruck)
• Chronische Glomerulonephritis (Glomerulonephritis)
• Chronische Pyelonephritis — wiederholte oder unbehandelte Entzündungen des Nierenbeckens
• Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD) — zystische Nierenerkrankung
• Analgetika-Nephropathie — Langzeiteinnahme von Schmerzmitteln (z. B. Phenacetin, Kombinationspräparate)
• Obstruktive Uropathie — chronischer Harnabflussstörungen (z. B. durch Prostatavergrößerung, Steine, Strikturen)

4. Symptomatik und klinische Zeichen

4.1 Renale Anämie (renale Anämie)

Durch die verminderte Erythropoetinproduktion der geschädigten Niere und die verkürzte Lebensdauer der Erythrozyten (von normal 120 Tagen auf 10–15 Tage) entwickelt sich eine renale Anämie. Weitere Mechanismen:

• Die urämischen Toxine hemmen die Erythropoese im Knochenmark.
• Die Erythrozyten werden im urämischen Milieu mechanisch geschädigt und abgebaut.
• Die verminderte Erythropoetinproduktion führt zu einer reduzierten Stimulation der Erythropoese.

Klinisch zeigt sich: Blässe, Müdigkeit, Belastungsdyspnoe, Schwindel.

4.2 Renale Osteopathie (renale Osteodystrophie)

Die chronische Niereninsuffizienz führt über mehrere Mechanismen zu einer Störung des Knochenstoffwechsels:

• Phosphatretention: Die Niere kann Phosphat nicht mehr ausreichend ausscheiden → Hyperphosphatämie.
• Verminderte 1α-Hydroxylierung von Vitamin D: In der geschädigten Niere wird weniger aktives Vitamin D (1,25-(OH)₂-Calcitriol) gebildet → verminderte Calciumresorption im Darm.
• Sekundärer Hyperparathyreoidismus: Geringes Calcium stimuliert die Parathormonproduktion → erhöhte PTH-Sekretion → Knochenresorption.

Folge: Knochenschmerzen, Knochenbrüche, deformierte Knochen, Pseudoknochenbrüche (Looser-Umbauzonen).

4.3 Urämiesymptome (Harnvergiftung)

Bei fortgeschrittener CNI reichern sich harnpflichtige Substanzen im Blut an und verursachen vielfältige Symptome:

4.3.1 Gastrointestinale Symptome

• Übelkeit und Erbrechen (urämische Gastritis)
• Appetitlosigkeit
• Urämische Colitis — Durchfälle und intestinale Beschwerden
• Gastroösophagealer Reflux
• Urämische Foetor — typischer ammoniakalischer Mundgeruch
• Urämische Enteritis

4.3.2 Hautveränderungen

• Urämischer Pruritus (Hautjucken) — häufiges und quälendes Symptom, bessert sich unter Dialyse
• Xerosis cutis — trockene Haut
• Gelblich-bräunliche Verfärbung der Haut (urämischer Teint)
• Excorationen (Kratzspuren) durch Juckreiz
• Haarausfall und brüchige Nägel
• Nagelverfärbungen — Half-and-half-Nails (weißlicher Nagelgrund mit bräunlichem Rand)

Ursache des Juckreizes: Ablagerung von Calcium-Phosphat-Kristallen in der Haut und erhöhte Histaminfreisetzung.

4.3.3 Kardiovaskuläre und hämatologische Symptome

• Hypertonie (durch Flüssigkeitsretention und Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems)
• Urämische Perikarditis
• Urämische Pleuritis
• Hyperkaliämie — gefährlichste Elektrolytstörung (Lebensbedrohung!)
• Azidose (metabolische Azidose, meist metabolische Azidose mit vergrößerter Anionenlücke)

4.3.4 Blutgerinnungsstörungen

• Thrombozytopenie (verminderte Blutplättchenzahl) und Thrombozytopathie (funktionelle Störung der Thrombozyten)
• Erhöhte Blutungsneigung (urämische Blutungsneigung) — typisch: verlängerte Blutungszeit
• Uämische Enteritis und Diarrhoe

5. Elektrolytverschiebungen

5.1 Hyperkaliämie — Die gefährlichste Elektrolytstörung

Bei CNI ist die Kaliumausscheidung über die Niere vermindert → Hyperkaliämie. Diese ist lebensbedrohlich, da sie zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen führt.

5.1.1 EKG-Veränderungen bei Hyperkaliämie (stadienabhängig)

• Leichte Hyperkaliämie (5,5–6,5 mmol/l): Spitzes, schmales T (Spitz-T)
• Mittlere Hyperkaliämie (6,5–7,5 mmol/l): Zunehmende T-Wellen-Veränderungen, PQ-Verlängerung
• Schwere Hyperkaliämie (> 7,5 mmol/l): Verlust der P-Welle, breites QRS, schwere Arrhythmien, Kammerflimmern, Asystolie

5.1.2 Falsch-hohe Kaliumwerte im Labor vermeiden

Eine pseudohyperkaliämie (falsch hohe Kaliumwerte) kann durch laborbedingte Fehler entstehen:

• Hämolyse bei der Blutentnahme (zu fester Stauungsdruck, gewaltsames Aspirieren, langer Transportweg)
• Bei Verwendung eines Kalium-EDTA-Röhrchens (Verwechslung mit EDTA-Röhrchen)
• Starkes Stauen vor der Blutentnahme → Schädigung der Thrombozyten und Freisetzung von Kalium
• Unsachgemäße Lagerung der Blutprobe

→ Bei unerklärlich hoher Kaliumkonzentration: EKG schreiben und die Blutentnahme wiederholen. Im EKG zeigt sich bei echter Hyperkaliämie das charakteristische Bild.

5.1.3 Therapie der Hyperkaliämie

• Calciumgabe (Calciumgluconat) — Erste Maßnahme bei EKG-Veränderungen, stabilisiert das Myokard (Antagonisierung der Kaliumwirkung am Herzen)
• Insulin + Glucose — verschiebt Kalium intrazellulär
• Beta-2-Mimetika (z. B. Salbutamol) — verschiebt Kalium intrazellulär
• Diuretika (Furosemid) — fördert die Kaliumausscheidung
• Natriumhydrogencarbonat — bei gleichzeitiger metabolischer Azidose
• Kaliumbinder (z. B. Natriumpolystyrolsulfonat / Resonium)
• Notfall-Dialyse bei therapierefraktärer schwerer Hyperkaliämie

5.2 Calcium-Phosphat-Stoffwechsel

• Calcium: Bei CNI von Beginn an erniedrigt (Unterschied zu ANV!)
• Phosphat: Erhöht (Hyperphosphatämie)
• Vitamin D: Vermindert (eingeschränkte 1α-Hydroxylierung)

5.3 Metabolische Azidose

Die Niere kann bei CNI keine ausreichende Säureausscheidung leisten → metabolische Azidose mit erhöhter Anionenlücke (normale Anionenlücke: 8–12 mmol/l). Klinisch kann dies zu Kussmaul-Atmung führen.

6. Diagnostik

6.1 Laborparameter

• Kreatinin und Harnstoff (Urea) — erhöht (Stadieneinteilung nach GFR)
• eGFR — Berechnung nach CKD-EPI- oder MDRD-Formel
• Kalium — erhöht (Hyperkaliämie)
• Calcium — erniedrigt
• Phosphat — erhöht
• Parathormon (PTH) — erhöht (sekundärer Hyperparathyreoidismus)
• 25-(OH)-Vitamin D — vermindert
• Renales Blutbild — Anämie (Hb, Hkt erniedrigt)
• Gerinnungsparameter — verlängerte Blutungszeit

6.2 Bildgebung

• Nierensonografie: Kleine, geschrumpfte Nieren mit rarefiziertem Parenchym bei CNI (im Gegensatz zum ANV, wo die Nieren meist normal groß sind)
• Zystennieren (ADPKD) — Nachweis zystischer Veränderungen
• Röntgen / CT: Bei Verdacht auf obstruktive Uropathie, Nierensteine

6.3 EKG

Obligat bei Hyperkaliämie-Verdacht und zur Abschätzung der kardialen Auswirkungen.

6.4 Nierenbiopsie

In ausgewählten Fällen zur Klärung der Ätiologie, z. B. bei Verdacht auf Glomerulonephritis mit unbekannter Ursache.

7. Therapie der chronischen Niereninsuffizienz

7.1 Kausale Therapie

• Behandlung der Grunderkrankung (z. B. optimale Einstellung eines Diabetes mellitus, antihypertensive Therapie)
• Elimination nephrotoxischer Substanzen (z. B. Absetzen nicht-steroidaler Antirheumatika, Kontrastmittel vermeiden)
• Behandlung einer Harnabflussstörung (z. B. Operation bei Prostatavergrößerung, Steinentfernung)

7.2 Symptomatische Therapie

7.2.1 Renale Anämie

• Erythropoese-stimulierende Agenzien (ESA) — z. B. Epoetin alfa, Darbepoetin alfa
• Eisensubstitution — bei Eisenmangel (orale oder intravenöse Eisengabe)
• Folsäure und Vitamin B12 — Substitution bei Mangel

7.2.2 Renale Osteopathie

• Phosphatbinder — z. B. Calciumacetat, Sevelamer (binden Phosphat im Darm)
• Vitamin D und Analoga — z. B. Calcitriol, Paricalcitol (substituieren das aktive Vitamin D)
• Calcimimetika (Cinacalcet) — senken den PTH-Spiegel

7.2.3 Hypertonie und Flüssigkeitshaushalt

• ACE-Hemmer oder AT1-Antagonisten — nephroprotektiv, senken den intraglomerulären Druck
• Diuretika — bei Flüssigkeitsretention (Furosemid)
• Natriumarme Ernährung (< 5–6 g Kochsalz/Tag)

7.2.4 Metabolische Azidose

• Natriumhydrogencarbonat — zur Korrektur der Azidose (Ziel: Serum-Bicarbonat ≥ 22 mmol/l)

7.2.5 Hyperkaliämie

• Diätetische Kaliumrestriktion — kaliumarme Ernährung
• Diuretika — Furosemid zur Kaliumausscheidung
• Kaliumbinder — Natriumpolystyrolsulfonat (Resonium)
• Notfall-Dialyse bei schwerer, therapierefraktärer Hyperkaliämie

8. Nierenersatztherapie (Dialyse)

8.1 Dialyseindikationen (wann ist Dialyse notwendig?)

• Therapierefraktäre schwere Hyperkaliämie (Kalium > 6,5 mmol/l mit EKG-Veränderungen)
• Schwere metabolische Azidose (pH < 7,1, Bicarbonat < 10–12 mmol/l)
• Schwere Überwässerung (Lungenödem, therapierefraktäre Hypervolämie)
• Urämische Symptome (Urämische Perikarditis, urämische Enzephalopathie, schwere Blutungen)
• Fortgeschrittene CNI Stadium G4–G5 (GFR < 15–20 ml/min) als Vorbereitung
• Intoxikationen (z. B. Lithium, Methanol, Ethylenglycol) — bei Intoxikation mit dialysablen Substanzen

8.2 Hämodialyse-Shunt (Arteriovenöse Fistel — AV-Fistel)

Für die chronische Hämodialyse wird ein Shunt (arteriovenöse Fistel) angelegt:

• Lokalisation: Am Unterarm (typischerweise Handgelenk — zwischen A. radialis und V. cephalica)
• Anatomie: Chirurgische Anlage einer Anastomose zwischen einer Arterie (A. radialis) und einer Vene (V. cephalica)
• Funktion: Die arterielle Durchblutung führt zu einer venösen Hypertension und Venendilatation, was eine ausreichende Blutflussrate für die Dialyse ermöglicht
• Reifungszeit: Die AV-Fistel benötigt mehrere Wochen (mindestens 4–6 Wochen) zur Reifung, bevor sie für die Dialyse verwendet werden kann
• Komplikationen: Infektionen, Thrombosen, Aneurysmen, Steal-Syndrom, Herzinsuffizienz durch zu hohen Shunt-Fluss

8.3 Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse)

Alternative zur Hämodialyse: Das Peritoneum dient als natürliche Dialysemembran. Katheter wird in die Bauchhöhle eingelegt.

8.4 Nierentransplantation

Die Nierentransplantation ist die Therapie der Wahl bei terminaler Niereninsuffizienz, sofern keine Kontraindikationen bestehen.

9. Differenzialdiagnostik erhöhter Kreatininwerte

Ein erhöhtes Kreatinin ist nicht immer gleichbedeutend mit einer Niereninsuffizienz. Wichtige Ursachen für eine Kreatininerhöhung ohne CNI:

9.1 Erniedrigtes Kreatinin

Ein niedriges Kreatinin kann auftreten bei:

• Reduzierter Muskelmasse (Muskeldystrophie, Sarkopenie, Amputation, ältere Patienten)
• Fortgeschrittener Lebererkrankung (verminderte Kreatinsynthese)
• Schwangerschaft (erhöhte GFR)

9.2 Erhöhter Harnstoff (Urea) — andere Ursachen

Neben der Niereninsuffizienz kann der Harnstoff erhöht sein bei:

• Katabolen Zuständen — Verbrennungen, Fieber, Langzeittherapie mit Glukokortikoiden, Tetracyclinen
• Gastrointestinalen Blutungen — erhöhte Proteinbelastung
• Dehydratation — prärenale Azotämie
• Eiweißreicher Ernährung

Erniedrigter Harnstoff: Bei Leberinsuffizienz (verminderte Harnstoffsynthese), Mangelernährung.

Zusammenfassung auf Grundlage des Vorlesungstranskripts erstellt — alle Inhalte basieren auf den originalen Vorlesungsnotizen.