Persönliches Lernmaterial: Diese Zusammenfassung dient der Prüfungsvorbereitung und ersetzt weder offizielle Vorgaben noch eine individuelle ärztliche Beratung.

Akute Myeloische Leukämie (AML)

Vorlesungszusammenfassung – Hämatologie

1. Definition

Die Akute Myeloische Leukämie (AML) ist eine bösartige Erkrankung der hämatopoetischen Stammzellen im Knochenmark, bei der es zu einer unkontrollierten Vermehrung unreifer myeloischer Blasten kommt. Diese Blasten sind funktionsuntüchtig und verdrängen die normale Hämatopoese.

Definition (Merkregel): AML liegt vor, wenn der Anteil unreifer Blasten (Myeloblasten) im Knochenmark oder Blut den Schwellenwert von 20 % überschreitet. Der entscheidende Schlüsselbegriff ist: „Austritt von Blasten ins Blut" (Insblutaustritt) bei gestörter Normalpoese.

Im Unterschied dazu gilt bei der Akuten Lymphatischen Leukämie (ALL):

Blastenanteil > 25 % im Knochenmark
Befall der lymphatischen Reihe (Lymphoblasten)
Häufiger bei Kindern

Unterschied AML vs. ALL:

Merkmal	AML	ALL
Blastenschwelle	> 20 %	> 25 %
Betroffene Reihe	Myeloisch (Granulozyten)	Lymphatisch
Häufigkeit	Vorwiegend Erwachsene	Vorwiegend Kinder
Zytochemie	MPO-positiv, Auer-Stäbchen	MPO-negativ

2. Hämatopoese & Pathophysiologie

Normale Hämatopoese im Knochenmark

Das Knochenmark ist verantwortlich für die Produktion aller Blutzellen:

Stammzelle (HSC) → Myeloblasten → Basophile, Eosinophile, Neutrophile, Monozyten

Stammzelle (HSC) → Lymphoblasten → T-Lymphozyten, B-Lymphozyten

Stammzelle (HSC) → Megakaryoblasten → Thrombozyten

Stammzelle (HSC) → Erythroblasten → Erythrozyten

Pathophysiologie der AML

Bei der AML ist die myeloische Reihe betroffen. Es kommt zu einer malignen Entartung der Myeloblasten, die sich unkontrolliert vermehren und die normale Blutbildung verdrängen. Im Unterschied zu physiologischen Bedingungen (wo Blasten < 5 % im Knochenmark vorkommen und nicht ins Blut gelangen) treten bei der AML Blasten ins periphere Blut aus.

Wichtige Unterscheidung:

Physiologisch: Blasten im Knochenmark vorhanden (< 5 %), aber keine Blasten im peripheren Blut
AML: Blasten vermehren sich massiv im Knochenmark, gelangen ins periphere Blut und verdrängen die normale Hämatopoese

Folgen der verdrängten Hämatopoese

Anämie (Erythropoese ↓)

Blässe, Müdigkeit, Schwäche
Tachykardie, Dyspnoe
Schwindel, Leistungsminderung

Thrombozytopenie (Megakaryopoese ↓)

Petechiale Blutungen
Epistaxis (Nasenbluten)
Verlängerte Blutungszeit

Infektanfälligkeit (Granulopoese ↓)

Bakterielle, virale und fungale Infektionen
Fieber, Pneumonie, Sepsis
Granulozytopenie als kritischer Risikofaktor

Zusammenfassung der klinischen Trias: Bei AML-Patienten findet man typischerweise gleichzeitig: Anämie + Thrombozytopenie + Granulozytopenie/Neutropenie — dies erklärt die Symptomtrias: Blässe/Fatique, Blutungen und Infektionen.

3. Klinische Symptome & Presentation

Der Patient stellt sich häufig mit den Folgen der Knochenmarkinsuffizienz vor:

Typische Einweisungsgründe (Präsentation):

Fieber/Infektionen — wegen Neutropenie und Funktionsstörung der Granulozyten
Blutungsneigung — Petechien, Hämatome, Nasenbluten (Thrombozytopenie)
Blässe, Dyspnoe, Schwindel — Anämie
Allgemeine Abgeschlagenheit und Leistungsminderung
Sepsis als lebensbedrohliche Komplikation

Blutbild bei Diagnosestellung

Leukozytopenie oder Leukozytose: Beides möglich — nicht richtungsweisend
Anämie: Hämoglobin deutlich erniedrigt
Thrombozytopenie: Thrombozytenzahl oft stark reduziert
Circulating Blasts: Blasten in der peripheren Bluteinheit (pathologisch!)

Merke: Das Differentialblutbild allein erlaubt keine Typisierung der Leukämie. Zur Unterscheidung AML vs. ALL ist immer eine Knochenmarkpunktion mit Zytochemie und Immunphänotypisierung erforderlich.

4. Diagnostik

4.1 Labor / Blutbild

Großes Blutbild (Differentialblutbild): Ermöglicht den Nachweis von Blasten im peripheren Blut
Leukozyten — meist erhöht (Leukozytose) oder normal, seltener erniedrigt
Hämoglobin — meist erniedrigt (Anämie)
Thrombozyten — meist erniedrigt (Thrombozytopenie)

4.2 Knochenmarkpunktion (Biopie / Aspirat)

Die Knochenmarkpunktion ist der Goldstandard für die Diagnosestellung und liefert:

Blastennachweis (Zytologie): Anteil > 20 % bestätigt AML
Beurteilung der Hämatopoese und Zelldichte
Grundlage für die Subtypisierung nach FAB-Klassifikation
Ausgangswert für die Therapieüberwachung (Remissionskontrolle)

4.3 Zytochemie

Zytochemische Färbungen sind essentiell zur Unterscheidung der leukämischen Subtypen:

Myeloperoxidase (MPO) — wichtigster Test:

Positiv bei AML (Myeloblasten enthalten MPO in den Granula)
Negativ bei ALL (Lymphoblasten besitzen keine MPO)
Zusätzlich: Sudanschwarz-B-Färbung (SBB) — zeigt Lipide in Granulozyten

4.4 Auer-Stäbchen

Auer-Stäbchen sind pathognomonische azurophile Nadeln im Zytoplasma von Myeloblasten, die aus fusionierten Granula bestehen. Sie sind ein charakteristisches Merkmal der AML und treten bei ALL nicht auf.

Prüfungsrelevant: Auer-Stäbchen sind pathognomonisch für AML. Ihr Nachweis im Blutausstrich oder Knochenmark bestätigt die myeloische Natur der Leukämie. Bei positivem MPO-Nachweis und Auer-Stäbchen liegt mit hoher Sicherheit eine AML vor.

4.5 Immunphänotypisierung (Durchflusszytometrie)

Ermöglicht die exakte Zuordnung der leukämischen Zellen zu bestimmten Entwicklungslinien und Subtypen (z. B. Expression von CD13, CD33, CD117 bei AML).

4.6 Klassifikation

FAB-Klassifikation (French-American-British)

Die FAB-Klassifikation unterscheidet AML-Subtypen nach morphologischen und zytochemischen Kriterien (M0–M7), basierend auf der Linie der malignen Zellen.

WHO-Klassifikation

Die aktuellere WHO-Klassifikation berücksichtigt zusätzlich zytogenetische und molekulargenetische Merkmale und unterscheidet:

AML mit definierten zytogenetischen Anomalien
AML mit Myelodysplasie-bezogenen Veränderungen
Therapiebedingte AML
AML nicht weiter klassifiziert
Akzeß/myeloische Neoplasien

Klassifikationen — Übersicht:

FAB (French-American-British): Morphologisch, M0–M7
WHO: Berücksichtigt Zytogenetik und Molekulargenetik — derzeitiger Standard
ELN (European LeukemiaNet): Risikostratifizierung nach Genetik

5. Komplikationen

Leukostase (Hyperleukozytose)

Tritt auf, wenn die Leukozytenzahl > 100.000/μL übersteigt. Die Blasten sind starr und neigen zur Aggregation, was zu Mikrozirkulationsstörungen führt.

ZNS: Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Krampfanfälle,Stroke-Symptomatik
Lunge: Dyspnoe, Hypoxämie, respiratorische Insuffizienz
Herz: Herzinsuffizienz, Arrhythmien

Notfall: Bei Leukostase besteht Lebensgefahr. Sofortige Maßnahmen umfassen Hydrierung, Zytoreduktion (z. B. Hydroxycarbamid) und ggf. Leukapherese.

Sepsis

Wegen der schweren Neutropenie sind AML-Patienten hochgradig infektionsgefährdet. Fieber bei Neutropenie ist ein internistischer Notfall und erfordert sofortige empirische Antibiotikatherapie.

Tumorlysesyndrom

Kann nach Beginn der Chemotherapie auftreten, wenn massive Tumorzelldestruktion zu Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, Hypokalzämie und Hyperurikämie führt.

Zytopenie-bedingte Komplikationen

Schwere Infektionen bei Neutropenie
Lebensbedrohliche Blutungen bei Thrombozytopenie
Transfusionspflichtige Anämie

6. Therapie

Therapieschema: 3 Phasen

1. Induktionstherapie → 2. Konsolidierungstherapie → 3. Erhaltungstherapie

6.1 Induktionstherapie

Ziel: Vollständige Remission (komplette Remission = Blasten < 5 % im Knochenmark)

Standard-Induktionschemotherapie — „7+3-Schema":

Zytarabin (Ara-C) — 7 Tage als kontinuierliche Infusion
Anthrazyklin (z. B. Daunorubicin oder Idarubicin) — 3 Tage als Bolus

Dieses Schema wird als „7+3" bezeichnet und ist die Standardinduktion bei AML.

6.2 Konsolidierungstherapie

Ziel: Stabilisierung und Vertiefung der Remission nach Induktion, um das Rückfallrisiko zu minimieren.

Es werden hochdosierte Zytarabin-Zyklen verabreicht. Bei Hochrisikopatienten erfolgt eine allogene Stammzelltransplantation.

6.3 Erhaltungstherapie

Nach Konsolidierung folgt eine längerfristige Erhaltungstherapie mit niedrigdosiertem Chemotherapeutikum (z. B. niedrigdosiertes Zytarabin, Mercaptopurin, Methotrexat) zur Aufrechterhaltung der Remission.

6.4 Stammzelltransplantation

Bei geeigneten Patienten (insbesondere mit Hochrisikozytogenetik oder Rezidiv) kommt eine allogene Blutstammzelltransplantation in Betracht:

Reduzierte Konditionierung (reduced intensity conditioning) bei älteren oder komorbiden Patienten
Voraussetzung: Erreichen einer kompletten Remission
GvHD (Graft-versus-Host-Disease) als wichtige Komplikation

6.5 Zytoreduktive Therapie bei Hyperleukozytose

Bei Leukozytenzahl > 100.000/μL vor Chemotherapiebeginn:

Hydroxycarbamid (Hydroxyurea) zur schnellen Leukozytenreduktion
Leukapherese bei akuter Leukostase-Symptomatik
Anschließend verzögerter Beginn der Induktionschemotherapie

6.6 Supportivtherapie

Antiemetika während Chemotherapie
Prophylaktische/therapeutische Antibiotika bei febriler Neutropenie
Thrombozyten- und Erythrozytenkonzentrate bei Bedarf
Allopurinol zur Prophylaxe des Tumorlysesyndroms
Herpes-simplex-Prophylaxe (z. B. Aciclovir)

Prüfungswissen — Therapiephasen:

Induktionstherapie: Ziel = komplette Remission (CR = Blasten < 5 %); Standard: „7+3" (Zytarabin + Anthrazyklin)
Konsolidierung: Ziel = Remissionssicherung; hochdosiertes Zytarabin oder allogene SCT
Erhaltung: Ziel = Langzeiterhaltung der Remission; niedrigdosierte Chemotherapie
Stammzelltransplantation: autolog oder allogen (bevorzugt allogen wegen Graft-versus-Leukemia-Effekt)

Wichtige Arzneimittelnamen:

Zytarabin (Ara-C): Kernwirkstoff der AML-Therapie — antimetabolisch, hemmt die DNA-Synthese
Daunorubicin / Idarubicin: Anthrazykline — intercalieren in die DNA
Hydroxycarbamid: Zytoreduktivum bei Hyperleukozytose
6-Mercaptopurin / Methotrexat: Erhaltungstherapie
VinCRISTin (Vincristin): Vorwiegend bei ALL; bei AML gelegentlich in Kombinationsprotokollen

7. Prognose

Die Prognose der AML wird durch mehrere Faktoren beeinflusst:

Alter — schlechtere Prognose bei älteren Patienten (Komorbidität, ungünstigere Zytogenetik)
Zytogenetik/Molekulargenetik — günstig: t(8;21), inv(16); ungünstig: komplexer Karyotyp, del(5q), del(7q
Initialer Blastenanteil — höherer Anteil = schlechtere Prognose
Therapieresponse — Erreichen einer CR nach erster Induktion ist günstig
Vorerkrankungen — sekundäre AML (nach MDS oder Chemotherapie) hat schlechtere Prognose

Risikostratifizierung (ELN):

Günstig: t(8;21), inv(16), t(16;16), NPM1-Mutation (ohne FLT3-ITD)
Intermediär: Normalkaryotyp ohne günstige/ungünstige Marker, NPM1+FLT3-ITD
Ungünstig: Komplexer Karyotyp, -5/5q-, -7/7q-, t(6;9), inv(3), Mutation in TP53

8. Prüfungsfragen — Zusammenfassung

Frage 1: Was ist die Definition der AML und wie unterscheidet sie sich von der ALL?
Antwort: AML liegt bei > 20 % Blasten im Knochenmark/Blut vor. Bei ALL liegt die Schwelle bei > 25 %; die ALL betrifft vorwiegend Kinder, die AML vorwiegend Erwachsene.

Frage 2: Was sind Auer-Stäbchen und was bedeuten sie diagnostisch?
Antwort: Auer-Stäbchen sind azurophile Nadeln im Zytoplasma von Myeloblasten. Sie sind pathognomonisch für AML und treten bei ALL nicht auf.

Frage 3: Was ist der wichtigste zytochemische Marker zur Unterscheidung AML vs. ALL?
Antwort: Die Myeloperoxidase (MPO). Positiv bei AML (Myeloblasten), negativ bei ALL (Lymphoblasten).

Frage 4: Nennen Sie die drei Phasen der AML-Therapie und deren Ziele!
Antwort: 1. Induktion (Ziel: komplette Remission, Blasten < 5 %, Standard: 7+3-Schema); 2. Konsolidierung (Ziel: Remissionssicherung, ggf. SCT); 3. Erhaltung (Ziel: Langzeiterhaltung der Remission).

Frage 5: Was versteht man unter Leukostase und ab welcher Leukozytenzahl ist sie zu erwarten?
Antwort: Leukostase ist eine Mikrozirkulationsstörung durch massive Leukozytose mit Aggregaten starrer Blasten. Tritt typischerweise bei Leukozyten > 100.000/μL auf. Betrifft ZNS, Lunge und Herz.

Frage 6: Welche Komplikationen treten bei AML durch die verdrängte Hämatopoese auf?
Antwort: Anämie (Blässe, Dyspnoe, Fatigue), Thrombozytopenie (Blutungsneigung, Petechien) und Neutropenie (schwere Infektionen, Sepsis).

Frage 7: Was ist der Unterschied zwischen der FAB- und der WHO-Klassifikation?
Antwort: FAB-Klassifikation basiert auf Morphologie und Zytochemie (M0–M7). Die WHO-Klassifikation integriert zusätzlich Zytogenetik und Molekulargenetik und ist derzeit der diagnostische Standard.

9. Key Exam Pearls — Die wichtigsten Merksätze

🔑 Merksätze für die Klausur:

AML = Blasten > 20 % — „20 % sind die magische Grenze" (ALL = 25 %)
Auer-Stäbchen = pathognomonisch für AML
MPO-positiv = AML; MPO-negativ = ALL
AML betrifft Erwachsene, ALL betrifft Kinder
7+3 = Standardinduktion (Zytarabin 7 Tage + Anthrazyklin 3 Tage)
Ziel der Induktion = komplette Remission (Blasten < 5 %)
Leukostase droht bei WBC > 100.000
Knochenmarkpunktion ist der Goldstandard der Diagnostik
Zytopenie-Trias: Anämie + Thrombozytopenie + Neutropenie
WHO-Klassifikation ist aktueller als FAB und berücksichtigt Genetik