Vorlesungszusammenfassung – Ergänzungen & Prüfungsthemen

Hirnnerven & Gefäßchirurgie

12. Hirnnerv (N. hypoglossus) – Verletzungsrisiko

Der N. hypoglossus (XII) kann bei Operationen im Bereich der Carotisgabel und der A. carotis interna verletzt werden, z. B. bei einer Carotis-Endarteriektomie (CEA) bei Stenose der A. carotis interna.

Subclavian-Steal-Syndrom

48-jähriger Lackierer mit Schmerzen im linken Arm, Schwindel, Synkopen → Subclavian-Steal-Syndrom (CT-Angio).

Anatomie: Aortenbogen mit Abgang des Truncus brachiocephalicus (re.) und der A. subclavia sinistra.

Pathogenese: Verschluss des proximalen Segmentes der A. subclavia (links) oder des Truncus brachiocephalicus (rechts) vor Abgang der A. vertebralis. Strömungsumkehr: retrograde Blutströmung von der A. vertebralis in die A. subclavia → Minderperfusion des Armes + vertebrobasiläre Insuffizienz.

Klinik:

• Neurologisch (Vertebrobasiläre Insuffizienz): anfallsartiger Schwindel, Synkope, Sehstörungen, Tinnitus, zerebelläre Ataxie, Sensibilitätsstörungen.
• Armbetont: Parästhesien, Schmerzen, Blässe, Kälte.
• Aufgehobener Radialispuls, Blutdruckdifferenz > 30 mmHg zwischen beiden Armen.
• Diagnostik: Duplexsonographie.

Aortendissektion – Komplikationen

Stanford Typ A: Beteiligung der A. carotis interna → kontralaterale Hemiparese. Bei thorakalem Schmerz + normalem EKG: Aortendissektion ausschließen.

Komplikationen: Herzbeuteltamponade mit obstruktivem Schock.

Aszites & Häufige Todesursache

Häufige Todesursache bei Aszites

→ Spontane bakterielle Peritonitis (SBP): ohne offensichtliche Infektionsquelle, Darmflora → Sepsis.

Warum Hypotonie bei Aszites?

• Druck auf die V. cava inferior durch Aszites → verminderter venöser Rückfluss → vermindertes Herzzeitvolumen.
• Diuretikatherapie → weiteres Absinken der Vorlast.
• Flüssigkeit sammelt sich im Bauchraum und nicht intravaskulär.

Anatomie, Röntgen & Angeborene Herzfehler

Carina tracheae

Knorpelkamm an der Bifurkation der Trachea in die linken und rechten Hauptbronchien. Endotrachealtubus muss 3 cm cranial der Carina liegen (ca. 21–23 cm beim Mann, 20–22 cm bei der Frau).

Angeborene Herzfehler

Zyanotisch	Azyanotisch
Fallot-Tetralogie (TOF)	Persistierendes Foramen ovale (PFO)
Transposition der großen Arterien + VSD	Atriumseptumdefekt (ASD)
Trikuspidalatresie	Aortenisthmusstenose
Ventricelseptumdefekt (VSD) – häufigster angeborener Herzfehler (ca. 2,7 ‰ aller Lebendgeborenen)

Prävalenz aller angeborenen Herzfehler: ca. 1 % aller Lebendgeborenen.

Notfallchirurgie & Wunden

Messerverletzungen (Finger, Thorax, Abdomen)

• Vorgehen: Gefäßchirurgie-Konsil.
• Diagnostik bei V. a. Pneumothorax/Hämatothorax: CT-Thorax.

Post-Appendektomie Fieber & Bauchschmerzen

→ CT-Abdomen (Leberabszess). Pathogenese des pyogenen Leberabszesses:

• Aszendierend: Cholangitis (häufigste Ursache).
• Hämatogen: Einschwemmung über die Pfortader (z. B. nach Appendektomie oder perforierter Sigmadivertikulitis).

Weitere postoperative/nofallchirurgische Diagnostik

• Inkarzerierte Hernie: CT.
• Lebermetastase: CT.
• Liposarkom (Weichteiltumor): Bildgebung und Biopsie.

Knochenmarkpunktion

Crista iliaca (häufigste Entnahmestelle) oder Sternum (besonders bei Kindern).

Wundarten

Schürfwunde, Schnittwunde, Stichwunde, Platzwunde, Quetschwunde, Risswunde, Kratzwunde, Bisswunde, Schusswunde, Brandwunde, Erfrierung, chemische Wunde.

Hundebiss / Hundekratzer

• Kein Tollwutrisiko in Deutschland (MVP).
• Tetanus-Impfstatus prüfen.
• Vorgehen: Inspektion → Desinfektion mit sterilem Wasser → Debridement → offen lassen (nicht zunähen!) → steriler Verband.

Zeckenstich

• Fachgerechte Entfernung + Desinfektion mit Betaisodona.
• Einmalig Doxycyclin 200 mg p. o. innerhalb 72 h.
• Übertragene Erkrankungen: Babesien, Bartonellen, Borrelien, Rickettsien, Arbovirus.

Fossa poplitea – Schwellung

• Baker-Zyste (häufig).
• Pulsierend → V. a. Aneurysma der A. poplitea.

Knöchel-Arm-Index (ABI) bei pAVK

Pathologisch → Hinweis auf Durchblutungsstörung. Bei extremer Pathologie auch im Kontext einer Hirnstammschädigung bzw. Hirntod.

Blaues Auge (periorbitales Hämatom)

• Einseitig: Periorbitales Hämatom.
• Beidseitig: Brillenhämatom.
• DD Verletzungen: Schädelbasisfraktur (Frontobasal), Orbitabodenfraktur, Nasenbeinfraktur.

Kind mit Fraktur → Jugendamt

Sprunggelenksfraktur beim Kind

Erkennungsmerkmal: nicht geschlossene Epiphysenfugen (Wachstumsfugen). „Weber-Fraktur" ist bei Kindern die falsche Bezeichnung!

Therapie: Osteosynthetische Versorgung (um Arthrose und Wachstumshemmung zu vermeiden).

Supinationsverletzung des OSG

Röntgen nicht nur vom OSG, sondern auch vom gesamten Unterschenkel (Caput-fibulae-Fraktur / Maisonneuve-Fraktur ausschließen) + Caput fibulae tasten.

Rippenfraktur nach Sturz

Bei Pneumothorax + Hautemphysem: Thorax-Drainage, Sonographie Thorax und Abdomen.

Prolaps vs. Hernie vs. Rektusdiastase

• Prolaps: Vorfall eines Organs durch natürliche Körperöffnung ohne Bruchsack.
• Hernie: Austritt durch pathologischen Wanddefekt mit Bruchsack.
• Rektusdiastase: kein Defekt – die Muskeln weichen nur auseinander.

Pfannenstielschnitt: typische Quernaht im Unterbauch, 2–3 cm oberhalb der Symphyse; Anwendung: Kaiserschnitt, gynäkologische OPs.

Entzündungszeichen (5 Kardinalzeichen)

Rubor = Rötung | Calor = Wärme | Tumor = Schwellung | Dolor = Schmerz | Functio laesa = Funktionsverlust.

Vakuumtherapie (V.A.C.)

Definition: Feuchter Wundverband mit luftdichter Abdeckung + Unterdruck.

Ziele: Wundsekrete entfernen, keimarmes/feuchtes Milieu, Förderung von Granulationsgewebe + Gefäßeinsprossung, Adaptation der Wundränder, Reduktion der Wundtiefe.

Indikationen: Chronische Wunden (Dekubitus, Ulcus cruris, DFS), stark exsudierende Wunden, akute Wunden nach Debridement, postoperativ offenes Abdomen. Dauer: 7–10 Tage.

Drainagen

• Robinson-Drainage (passiv): keine Sogwirkung, nur Schwerkraft. Entfernung nach 1–2 Tagen (Sekret < 30–50 ml, klar/serös, kein Infekt). Bei Infekt sofort entfernen.
• Redon-Drainage (aktiv, Sog): bei Gelenk-OPs, Subkutan-/Epiduralraum. KI bei Bauch-OPs: unkontrollierter Sog → Nekrosen. Entfernung nach 1–3 Tagen.

Verriegelungsnagel (intramedullär)

Implantat zur Therapie von Frakturen langer Röhrenknochen – verhindert Rotation, axiale Verschiebung und Verkürzung.

• Entfernung nach 6–8 Wochen: zuerst die Nägel am weitesten vom Frakturspalt → Dynamisierung.
• Bei verzögerter Heilung (8–12 Wochen): statische Schrauben an einem Ende (meist distal) entfernen → Kompression im Frakturspalt → Kallusbildung.
• Nicht alle Schrauben entfernen! Auch bei Schraubenbruch, Dauerbelastung, Schmerzen.

Skaphoidfraktur

Großer Frakturspalt → Herbert-Schraube (Doppelgewindeschraube). Bei großem Knochendefekt: Spongioplastik nach Debridement (autologe Spongiosa).

Achillessehnenruptur

Ruhigstellung in Spitzfußstellung.

Mallet-Finger (z. B. Volleyballspielerin)

Streckdefizit durch subkutane Ruptur der Strecksehne über dem distalen IPG. Therapie: Stack-Schiene 6 Wochen permanent + 4 Wochen nachts.

Thorax, Pneumonie & Pneumothorax

Röntgen-Thorax: Pneumonie + Pleuraerguss

Infiltrate + verstrichener Randwinkel → Keime im Pleuraerguss → Pleuraempyem (Eitersammlung).

Typische vs. Atypische Pneumonie

Atypische Erreger – Penicillin unwirksam!

• Mycoplasma pneumoniae – hat keine Zellwand.
• Chlamydia pneumoniae – intrazellulär, atypische Zellwand.
• Legionella pneumophila – intrazellulär in Makrophagen; Penicillin dringt schlecht in Zellen ein.

Pneumothorax – Todesursache

Insb. beim Spannungspneumothorax: Kompression der V. cava → verminderter venöser Rückfluss → sinkendes HZV → obstruktiver Schock.

Pneumothorax – Sonographie

Normale Lunge	Pneumothorax
Lung Sliding vorhanden	Fehlendes Lung Sliding
B-Linien vorhanden	Keine B-Linien (nur A-Linien)
M-Mode: Seashore-Zeichen	M-Mode: Barcode-/Stratosphere-Sign
–	Lung Point (100 % spezifisch)

Pneumothorax-Entlastung

• Verwendete Kanüle: Orange Flexüle (5 cm).
• Sicherheitsabstand: 6 cm → gesamte Länge vorschieben.
• Sterile Handschuhe + EKG-Elektrode am Patienten.

Pneumonie post-OP – Diagnostik

Inspektion: Tachypnoe, Zyanose, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur. Kissen unter die Arme → stabilisiert Schultergürtel → bessere Entlastung der Atemhilfsmuskulatur.

Onkologie & Hämatologie

Rektumkarzinom – Stoma-Komplikation

Bei Ileostoma mit Sekret-/Eiteraustritt parastomal → Anastomoseninsuffizienz ausschließen.

Therapie: Resektion der Anastomose + Anlage eines Stomas. Im Vordergrund: Sanierung des Infektfokus.

Multiples Myelom – Durie & Salmon

Stadium	Kriterien
I	Hb > 10 g/dl, Serum-Calcium normal, solitäre Osteolyse, geringe monoklonale Immunglobuline
II	Weder Stadium I noch III erfüllt
III	Hb < 8,5 g/dl; Hyperkalzämie; multiple Osteolysen; IgG > 7 g/dl, IgA > 5 g/dl, Bence-Jones > 12 g/24 h

Hyperkalzämie

Ursachen: Multiples Myelom, Knochenmetastasen, ↑ Parathormon.

Therapie: Bisphosphonate, Schleifendiuretika (Furosemid).

Hyperkalzämische Krise: Herzrhythmusstörungen (Asystolie), Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Exsikkose, Oligurie, Bewusstseinsstörungen. Therapie: Ursache behandeln, Schleifendiuretika + Glukokortikoide, ggf. Calcitonin.

Panzytopenie – klinische Zeichen

• Leukozytopenie: Infektanfälligkeit / Fieber.
• Anämie: Abgeschlagenheit, Blässe, Belastungsdyspnoe, Tachykardie.
• Thrombozytopenie: Petechien (v. a. < 20 000/µl an Extremitäten wie Unterschenkel).

Hauttumoren & ABCDE-Regel

Vorbeugung: UV-Schutz (Sonnencreme) + Hautkrebsscreening.

ABCDE-Regel (Melanom):

• Asymmetrie
• Begrenzung unregelmäßig
• Colorit (Polychromasie)
• Durchmesser > 5 mm
• Evolution / Elevation

Epidermale Hauttumoren

• Plattenepithelkarzinom (2. häufigster): derbe verhornte Plaque/Knoten, Ulzeration, Krusten, Schmerz möglich. Unterlippe, Ohr, Gesicht, Handrücken. Metastasen möglich.
• Basalzellkarzinom (1. häufigster): perlmuttartiger Knoten, Teleangiektasien, Randwall, zentrale Ulzeration (Ulcus rodens), blutet leicht. „Sonnenterrassen" (Nase, Stirn, Augenregion, Ohr). Therapie: vollständige Exzision mit Sicherheitsabstand.

Malignes Melanom

• Hochmaligner Tumor der Melanozyten. Frühe lymphogene + hämatogene Metastasierung.
• Männer: Rücken; Frauen: Unterschenkel; überall möglich (Haut, Schleimhäute, Uvea, Nägel).
• Dunkel pigmentierter Fleck, unregelmäßige Begrenzung, Polychromasie, Größenwachstum.
• Prognose: Breslow-Tiefe (Tumordicke) – je dicker, desto schlechter.
• Therapie: Chirurgische Exzision mit Sicherheitsabstand + Sentinel-Lymphknotenbiopsie + Immuntherapie/Target-Therapie.

Bronchialkarzinom – Metastasen zu den Nebennieren

Metastasen: Gehirn, Leber, Knochen, Nebennieren.

Weg: Tumorzellen → Vv. pulmonales → li. Vorhof → li. Ventrikel → Aorta → A. suprarenalis media (direkter Abgang aus Aorta abdominalis), A. suprarenalis superior (aus A. phrenica inferior), A. suprarenalis inferior (aus A. renalis).

Waterhouse-Friderichsen-Syndrom (DIC)

• Lebensbedrohliche Komplikation einer fulminanten Sepsis (meist Meningokokken-Sepsis durch Neisseria meningitidis).
• Petechien: kleine punktförmige Hautblutungen.
• Weitere Ursachen: Pneumokokken, H. influenzae, Staphylokokken; Thrombozytopenie, Von-Willebrand-Syndrom, Vaskulitis, Henoch-Schönlein-Purpura.
• Pathomechanismus: Systemische Gerinnungsaktivierung → Tissue Factor → Thrombin → Mikrothromben → Verbrauch von Gerinnungsfaktoren + Hyperfibrinolyse → schwere Blutungen.

Perikarderguss – Ätiologie

• Hämatoperikard: Herzwandruptur (nach MI), Thoraxtrauma, iatrogen nach Koronarintervention.
• Seröser Erguss:
  • Exsudat: Tuberkulose, maligne Prozesse, postoperativ, Urämie, Autoimmun.
  • Transsudat: Albuminmangel, Hypervolämie, Rechtsherzinsuffizienz.

Therapie: Ursache behandeln. Perikardpunktion bei Symptomatik. Notfallpunktion bei Perikardtamponade. Ggf. Bleomycin bei malignem Perikarderguss.

Hypertonie & Herzspitzenstoß

Hypertonie: verstärkter Herzspitzenstoß. Herzinsuffizienz: verbreiterter/verlagerter Herzspitzenstoß.

Nephrologie & Urologie

Dunkler Urin nach OP

1. Mangelnde Flüssigkeitsaufnahme → konzentrierter Urin.
2. Harnwegsblutung → Hämaturie.
3. Medikamente: Rifampicin, Metronidazol, Nitrofurantoin, Levodopa, Methyldopa, Antikoagulanzien, Cyclophosphamid (hämorrhagische Zystitis), Statine (Myoglobinurie bei Rhabdomyolyse).
4. Myoglobinurie bei Rhabdomyolyse.
5. Leber-/Gallenwegserkrankungen (↑ Bilirubin).
6. Harnwegsinfektion.

Hydronephrose / Harnstauung

Definition: Erweiterung des Nierenbeckens und der Nierenkelche durch Harnabflussstörung.

Ursachen: Primär: kongenitale Stenosen. Sekundär: Urolithiasis, Ureterkarzinom, Ovarialkarzinom, Harnblasentumor/-steine, Prostatahyperplasie/-karzinom.

Diagnostik: Urinstatus (Blut, Sediment), Sonographie, CT. Sonographie – 4 Grade:

• Grad I: Erweiterung NBK, Kelche unauffällig.
• Grad II: Leichte Erweiterung NBK + Kelchhälse/Kelche.
• Grad III: Deutliche Zurückdrängung des Nierenparenchyms.
• Grad IV: Vollständige Zurückdrängung des Nierenparenchyms.

Akutes Nierenversagen – Sonographie

→ Postrenale Ursachen ausschließen (Tumoren, Urolithiasis, BPH). Befund: vergrößerte Nieren mit verschwommener Mark-Rinden-Grenze oder Hydronephrose.

DJ-Katheter & Nephrostomie

• Doppel-J-Katheter: Dünner Katheter mit 2 gebogenen Enden, retrograd in den Ureter, drainiert NBK → Blase. Indikationen: Ureterobstruktion, post-OP, Nephrolithiasis, Hydronephrose. CAVE Niereninfektion.
• Perkutane Nephrostomie: Punktion NBK unter Sono-/Röntgenkontrolle → Seldinger-Draht → Bougierung → Nephrostomiekatheter. Indikationen: akute Harnabflussstörung mit Nierengefährdung, Urosepsis/Pyonephrose, erfolgloser DJ-Versuch, präoperative/palliative Drainage.

TUR-Syndrom

Definition: Hypotone Hyperhydratation bei transurethraler Prostataresektion (TUR-P) durch Einschwemmung hypotoner Spüllösung (Glycin, Sorbitol/Mannitol).

Klinik: Früh: Bradykardie, Hypertonie, Unruhe, Kopfschmerzen. Spät: Tachykardie, Hypotonie, Lungenödem, Hirnödem, Hämolyse, Krampfanfälle, Koma.

Diagnostik: BGA (Hyponatriämie, Hypokaliämie), Alkoholeinschwemmtest.

Therapie: Eingriff beenden, Furosemid 20–40 mg i. v., ggf. hypertone NaCl-Lösung. Bipolare Resektion mit isotoner NaCl-Lösung möglich.

Sonographie der Niere – Kopfschall

Von ventral über die Flanke (interkostal/in der Axillarlinie). Zeigt die Nierenpole, Parenchymbreite und Harnstauung.

Gastroenterologie & Pankreas

Pylorushypertrophie / Magenausgangsstenose des Säuglings

Metabolische Alkalose durch massiven Verlust saurer Äquivalente (Hypochlorämie) beim Erbrechen, gefolgt von Hyponatriämie und Hypokaliämie.

Therapie: Pyloromyotomie nach Weber-Ramstedt – Pylorusmuskulatur längs gespalten und gespreizt, Mukosa bleibt unversehrt.

Pankreaspseudozyste

Definition: Abgekapselte Sekretansammlung ohne Epithelschicht (nur Kollagen/Granulationsgewebe). Inhalt: serös/hämorrhagisch, hoch Amylase/Lipase/Trypsin.

Ätiologie: Nach akuter Pankreatitis (alkoholisch/biliär) oder chronisch, selten Trauma. Häufig nach 4 Wochen.

Symptome (80 %): Oberbauchschmerzen, Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen, Ikterus, Magen-/Duodenalstenosen.

Komplikationen: Infektion/Abszess, Blutung, Ruptur mit Peritonitis, Kompression.

Diagnostik: Sonographie (inhomogene Läsion), CT (abgekapselte Flüssigkeit mit KM-aufnehmender Wand), Endosonographie, MRT/MRCP vor Punktion. CEA > 192 ng/ml → Pankreaskarzinom wahrscheinlicher.

DD zystische Pankreasneoplasien: (1) Seröse zystische Neoplasie (SCN) – Kopf/Korpus; (2) Muzinöse zystische Neoplasie (MZN) – Korpus/Schwanz; (3) IPMN.

Walled-off Nekrose: abgekapselte Pankreasnekrose. Unsicherheit → endosonographische Feinnadelpunktion (Mikrobiologie, Amylase, Lipase, CA 19-9, Zytologie).

Therapie: Konservativ < 4 cm (bis 6 Wochen); bei Symptomatik/Komplikationen/>6 Wochen: ERCP-Stent (transgastral/transduodenal) oder CT-gesteuerte Drainage.

Choledocholithiasis

Sonogramm: Erweiterung des Ductus hepatocholedochus.

Analabszess

= Paraproktitis.

Malum Perforans

Meist unter dem 1. Metatarsale-Köpfchen, auch 5.

Infektiologie & Tropenmedizin

Kind in der Kita mit Diarrhö

→ Salmonella. Meldepflicht auch beim Verdacht (beim Gesundheitsamt).

Kind mit Fieber 40 °C + Erbrechen

Suche nach Petechien → V. a. Waterhouse-Friderichsen-Syndrom.

DD: hämorrhagische Diathesen, M. Finkelstein (akutes hämorrhagisches Ödem: Fieber + Ödem + Purpura), Varizellen (bei Säuglingen schwerer Verlauf).

7-jähriges Kind mit Fieber

DD: Meningitis, Tonsillitis, Otitis media. Bei Otitis media: Patient schläft auf der betroffenen Seite.

Tuberkulose

Patient aus Afghanistan/Afrika mit Fieber, Schüttelfrost, Gewichtsabnahme, supraklavikulärer Raumforderung im Röntgen.

Diagnostik: Exzision der gesamten Raumforderung, Kultur (Löwenstein-Jensen-Agar), Ziehl-Neelsen-Färbung.

Bei positivem Tb-Nachweis: Meldepflichtig → Isolation → Therapieeinleitung.

Malaria

Patient aus Afrika, Fieber seit 3 Tagen → Blutausstrich und Dicker Tropfen.

Gefährlichster Parasit: Plasmodium falciparum (Malaria tropica).

Fieberrhythmus: M. tropica: unregelmäßig | M. quartana: alle 72 h | M. tertiana: alle 48 h | M. quotidiana: täglich.

Komplikationen: Bewusstseinsstörung, Ikterus, Splenomegalie, Niereninsuffizienz, Lungenödem.

Therapie: Artemisinin-basierte Kombinationstherapie (ACT), Chloroquin, Primaquin.

EHEC (Enterohämorrhagische Escherichia coli)

• Shigatoxin-produzierende E. coli; gram-negatives Stäbchen.
• Infektionsweg: fäkal-oral, Rohmilchprodukte, Mensch-zu-Mensch. Inkubationszeit: 2–10 Tage.
• Symptome: wässrige (teils blutige) Durchfälle, Übelkeit, Erbrechen. 10–20 % hämorrhagisch.

EBV – Infektiöse Mononukleose

• Hohes Fieber, Gliederschmerzen, Pharyngitis, fauliger Mundgeruch, Lymphadenopathie (zervikal), Exanthem, Hepatosplenomegalie.
• Komplikationen: Virusenzephalitis, autoimmunhämolytische Anämie, Agranulozytose, Thrombozytopenie, Nephritis, Guillain-Barré-Syndrom.
• Therapie: symptomatisch.

CMV – Zytomegalievirus

• Symptomatisch bei Immunsupprimierten (HIV, Steroide).
• z. B. Colitis-ulcerosa-Patient unter Immunsuppressiva mit Diarrhö + Fieber → CMV.
• Diagnostik: Stuhl-PCR, CMV-IgG/IgM-ELISA.
• Therapie: Ganciclovir i. v., Valganciclovir oral.

Hohlhandphlegmone / Panaritium

• Hohlhandphlegmone: Eiter unter der Palmaraponeurose, v. a. Finger II und IV.
• Paronychie: Entzündung des Nagelwalls (evtl. Panaritium paraunguale).
• Panaritium: eitrig-einschmelzende Entzündung im Nagelbereich. Erreger: Staphylococcus aureus.
• Phlegmone: unscharf begrenztes Erythem auf teigigem Ödem. Erreger: Staphylococcus aureus.

Therapie: Sanierung der Eintrittspforte, kühlende Umschläge, Ruhigstellung, Analgesie, Antibiose nach Kultur (Cefazolin, Clindamycin), Debridement + Drainage, Röntgen (Osteomyelitis/Fremdkörper).

Erysipel

Nicht-purulente Infektion der oberflächlichen Dermis und Lymphgefäße durch β-hämolysierende Streptokokken Gruppe A. Flächiges, scharf begrenztes Erythem mit flammenförmigen Ausläufern.

Therapie: Penicillin V p. o. 1,2–1,5 Mio IE 1-1-1 (7–14 Tage) oder Penicillin G i. v. 10 Mio IE 1-1-1 (7–10 Tage). Alternativ Clindamycin oder Clarithromycin.

Anästhesie, Reanimation & Schock

Schock – Volumentherapie

Schock	Volumentherapie
Hämorrhagisch	500 ml in den ersten 15 min + Bluttransfusion (Haupttherapie, max. 3 EK in 6 h)
Septisch	mindestens 30 ml/kg in den ersten 3 Stunden
Anaphylaktisch	zuerst Adrenalin ½ Amp. (0,5 mg) s. c./i. m. (Wdh. alle 5–15 min) + Cortison + Antihistaminikum

Pathogenese anaphylaktischer Schock: Histamin- und Serotoninfreisetzung → Vasodilatation, Bronchospasmus, Hypotonie. Adrenalin wirkt gegen Histamin, Wirkungseintritt < 15 min.

Sepsis-Phasen

• Frühphase (Warm-Schock): periphere Vasodilatation, ↑ HZV → warme Hände, Schwitzen.
• Spätphase (Kalt-Schock): ↓ HZV, periphere Vasokonstriktion → kalte Hände.

Reanimation (AHA/ERC)

1. Reanimationsalarm auslösen ("REA-Alarm").
2. Herzdruckmassage sofort: Drucktiefe 5–6 cm, Frequenz 100–120/min, 30:2.
3. Beatmung über Tubus/LMA mit Beatmungsbeutel.
4. Defibrillator-Klebeelektroden:
   • 1. Wahl anterior-lateral: rechts infraklavikulär, links subaxillär.
   • Alternative anterior-posterior: parasternal links, unterhalb der linken Scapula.
5. Arzt ist Teamleiter. Bei implantiertem Schrittmacher: mind. 8 cm Abstand zum Aggregat.
6. Adrenalin 1 mg i. v. (oder intraossär): Erstgabe nach 3. erfolglosem Schock, Wdh. alle 3–5 min (1 mg in 9 ml NaCl = 10 µg/ml).
7. Amiodaron 300 mg i. v. nach 3. Schock; Wdh. 150 mg nach 5. Schock. Alternative: Lidocain 100 mg/50 mg.
8. Magnesium 2 g i. v. bei Torsade de Pointes.
9. Alle 2 min Pulskontrolle. Intubationspause max. 10 s.
10. Nicht-defibrillierbarer Rhythmus (Asystolie/PEA) → kein Schock.

Medikamente immer mit 20 ml NaCl 0,9 % nachspülen, Extremität hochlagern.

IHCA = In-hospital cardiac arrest; OHCA = Out-of-hospital cardiac arrest.

Abbruch der Reanimation: generell 20–30 min, Entscheidung des gesamten Teams. Körperkerntemperatur muss > 32–34 °C sein, bevor der Tod festgestellt wird. Bei Hypothermie und Toxinen: Reanimation 60–90 min fortführen. Tod nicht ankündigen, solange Temp. < 32–34 °C.

Defibrillation vs. Kardioversion

Defibrillation	Kardioversion
Pulslose VT / Kammerflimmern (Notfall)	Instabiler Patient mit Puls (z. B. VHF)
Ohne Synchronisation	Synchron mit R-Zacke (sonst Kammerflimmern!)
Ohne Propofol, ohne Aufklärung	Unter Propofol, mit Aufklärung

Vorhofflimmern – VHF-Schema (Notfall)

1. ① Hämodynamische Stabilität: Instabil → sofortige elektrische Kardioversion (synchronisiert) + Antikoagulation.
2. ② Stabil: Ursache suchen/behandeln (Infektion, Elektrolytstörung, Hyperthyreose, Hypoxie, MI, Flüssigkeitsmangel).
3. ③ Frequenzkontrolle (Ziel HF < 110/min): Betablocker, Verapamil/Diltiazem, Amiodaron bei HI.
4. ④ Antikoagulation nach CHA₂DS₂-VASc: Männer ≥ 2 → DOAK; Frauen ≥ 3 → DOAK.
5. ⑤ Rhythmuskontrolle bei starken Beschwerden, Erstmanifestation, Dauer < 48 h, jungem Patienten:(anonymisiert)Flecainid, Propafenon (Klasse Ic).

3. Grad AV-Block – Notfallmanagement

ABCDE → instabil → Transkutane Schrittmacherstimulation + i. v. Zugang + Adrenalin-Perfusor (2–10 µg/min) oder Bolus (10–20 µg). Verdünnung: 1 mg Adrenalin in 100 ml NaCl → 10 µg/ml. Anschließend: temporärer transvenöser Schrittmacher, dann permanenter Schrittmacher.

Intubation

Indikationen: (1) SpO₂ < 90 % trotz 10–15 L/min O₂ via Maske; (2) Schock; (3) GCS ≤ 8. Schwierigkeiten: rheumatische Erkrankungen, Weichteilschwellung, Inhalationstrauma, kurzer/dicker Hals. Abschätzung: Mallampati + Cormack-Lehane. Tubus: Mann 8,0–8,5; Frau 7,0–7,5. Fixierung 3 cm cranial der Carina.

Präoxygenierung: 100 % O₂, 4–6 L/min, 3–5 min. Medikamente: Fentanyl (2–4 µg/kg) → Propofol (1,5–2,5 mg/kg) → Rocuronium (0,6 mg/kg). 45–90 s beatmen, dann intubieren.

Schwieriger Atemweg: (1) Hilfe anfordern; (2) Narkose vertiefen; (3) Muskelrelaxierung; (4) Lagerung optimieren (OELM/BURP); (5) Wechsel Spatel/Tubus; (6) Videolaryngoskopie.

Lagekontrolle sichere Zeichen: Stimmbandpassage unter Sicht; CO₂-Nachweis (Kapnographie – Goldstandard).

ZVK-Anlage

Punktion: V. jugularis interna (rechts), V. subclavia, V. femoralis. Lagerung: Trendelenburg. Kontrolle: Röntgen-Thorax (Lage + Pneumothorax), EKG (überhöhte P-Welle). V. subclavia: höheres Pneumothorax-Risiko; V. femoralis: höheres Thrombose-Risiko.

Indikationen: gefäßtoxische Medikamente (Katecholamine), Kaliumsubstitution, parenterale Ernährung.

Komplikationen: Pneumothorax, Infektion, Thrombose, arterielle Fehlpunktion.

Kanülen-Farben (Venenzugang)

Farbe	Durchfluss	Verwendung
Orange	300 ml/min	Größte, z. B. Pneumothorax-Entlastung
Grau	200 ml/min	Bluttransfusion
Grün	90 ml/min	Standard im OP
Rosa	60 ml/min	Standard auf Station
Blau	–	Kinder / dünne Venen
Gelb	–	Säuglinge

Periduralanästhesie (PDA) – Vorteile

Blockiert den Sympathikus, verbessert die Darmdurchblutung, fördert die Peristaltik, reduziert postoperative Ileus- und Lungenkomplikationen.

Lokalanästhesie – Vorteile

Lungen- und Hirnfunktion werden nicht beeinträchtigt – insb. bei chronischen Lungenerkrankungen. Medikamente: z. B. Lidocain, Bupivacain, Ropivacain.

Peridurale vs. Spinalanästhesie

Siehe Amboss.

Bluttransfusion – Bedside-Test

Falschergebnis durch: Fehler bei der Blutentnahme oder Fehler im Labor.

Schwere Blutung – Anästhesie

Blutstillung + Volumenersatz (Blutprodukte). Bei MAP < 65 mmHg: Noradrenalin (Vasokonstriktion).

Tracheostomie

Bei impossibler Intubation → Tracheostomie.

COVID-19 – Pneumonie

Ageusie + Husten + Fieber → V. a. COVID-19. Diagnostik: Anamnese, KU, Labor, Röntgen-Thorax, CT (Ausmaß, Komplikationen wie LAE/ARDS, DD). Therapie: Dexamethason 6 mg i. v. täglich 10 Tage bei schwerem Verlauf (SpO₂ < 90 % + Tachypnoe ≥ 30/min oder intubiert), Thromboseprophylaxe, Antibiotika bei Sepsis. Meldepflicht!

Sauerstoff-Stufentherapie

Nasenbrille bis 5 L/min → Maske bis 10 L/min → High-Flow bis 60 L/min → CPAP (NIBV) → invasive Beatmung via ET-Tubus → ECMO (veno-venös).

Wernicke-Enzephalopathie

Delir

Komplexes hirnorganisches Syndrom mit qualitativer Bewusstseinsstörung und verminderter Aufmerksamkeit. Formen: hypoaktiv, hyperaktiv, Mischtyp. Ätiologie: Fieberdelir, Alkohol-Entzugsdelir (Delirium tremens), Intensivstationsdelir, postoperatives Delir.

Alkoholentzug: beginnt 6–24 h nach Abstinenz. Vegetativ: Hypertonie, Tachykardie, Schwitzen, Tremor. Psychisch: Nesteln, Unruhe, Angst.

Stationäre Therapie: Benzodiazepine (Lorazepam 1 mg p. o. alle 4–6 h, Ausschleichen 7–10 Tage; oder Diazepam 10–20 mg alle 2–4 h), ggf. Clomethiazol. NW: Atemdepression, Hypotonie.

Herzinsuffizienz – 4-Säulen-Modell (HFrEF)

1. ARNI (Entresto: Sacubitril + Valsartan) ODER ACE-Hemmer ODER AT1-Blocker.
2. Betablocker (Bisoprolol/Metoprolol).
3. MRA (Spironolacton/Eplerenon).
4. SGLT2-Inhibitoren (Dapagliflozin/Empagliflozin 10 mg). NW: Harnwegsinfektionen.

Morphin

• Reversibler Agonist an µ-Opioidrezeptoren.
• Zentral: stark analgetisch, euphorisierend, antitussiv, atemdepressiv, Brechreiz, Muskelrigidität, Hypothermie, Miosis, Bradykardie, Hypotonie.
• Peripher: GI-Motilitätshemmung, Kontraktion von Pylorus, Gallenblase, Sphincter Oddi.
• Dosierung: p. o. 10–20 mg, i. m./s. c. 10–30 mg, i. v. 5–10 mg.
• NW: Obstipation, Hypopnoe, Bradykardie, Gallenkolik, Harnverhalt, Müdigkeit.
• Antidot: Naloxon 0,2–0,8 mg i. v. (bis 20 mg), Wdh. alle 2–3 min.

Bei älteren Patienten: auf Antidepressiva achten. Bei chronischen Schmerzen: fixierte Dosierung.

Fontanellen

Fontanelle	Verknöcherung
Fonticulus posterior (klein)	3. Lebensmonat
Fonticulus sphenoidalis	6. Lebensmonat
Fonticulus mastoideus	18. Lebensmonat
Fonticulus anterior (groß)	36. Lebensmonat

TVT – Sonographie (Kompressionssonographie)

Prinzip: Nicht-thrombosierte Vene vollständig komprimierbar. Nicht komprimierbare Vene → TVT.

Kriterien: (1) Fehlende Komprimierbarkeit (Leitkriterium); (2) Thrombusnachweis (akut echoarm, chronisch echoreich); (3) Fehlender/verminderter Fluss im Duplex; (4) Fehlende Atemmodulation proximaler TVT; (5) Fehlende Augmentation.

Vene vs. Arterie:

• Vene: komprimierbar, Atemmodulation, dünnwandig, kontinuierlicher Fluss, Augmentation durch distale Kompression, meist medial der Arterie.
• Arterie: nicht komprimierbar, pulsierend, dreischichtige Wand, pulsatil, hohe Flussgeschwindigkeit.

Aortenklappe & Mitralklappe – Auskultation

• Aortenklappe: Oberkörper leicht nach vorne beugen (im Sitzen) + Atem anhalten.
• Mitralklappe: Linksseitenlage.

Wells-Score (TVT)

Zur klinischen Wahrscheinlichkeitsabschätzung einer TVT (zusätzlich zur Kompressionssonographie).

Niedervoltage-EKG

Ursachen: Perikarderguss, Lungenemphysem, Adipositas.

EKG bei Nierenversagen

→ Hyperkaliämie (spitze T-Wellen, QRS-Erweiterung).

Herzschrittmacher-Elektroden – Zugang

Über die V. subclavia (rechts) → V. cava superior → rechter Vorhof → rechter Ventrikel.

Rechtliches, Todeszeichen & Sonstiges

Todeszeichen

Sichere Todeszeichen (mindestens eines): Livores (Totenflecke), Rigor mortis (Totenstarre), Leichenfäulnis, Hirntod im EEG, mind. 30-minütige suffiziente, aber erfolglose Reanimation.

Unsichere Todeszeichen: Atemstillstand, Koma, Pulslosigkeit, fehlende Herztöne, weite lichtstarre Pupillen, Areflexie, Atonie, Pallor mortis, Algor mortis.

Hirntod

• Immer meldepflichtig – auch bei Vorsorgevollmacht.
• Apnoe-Test: 4–10 min Diskonnektion vom Respirator unter BGA-Kontrolle → Hyperkapnie (pCO₂ bis 60 mmHg). Bei physiologischer Hirnstammfunktion: reflektorische Inspiration. Bei Hirntod: keine Spontanatmung (Test negativ).

Alkoholiker mit Kopfverletzung

Wundversorgung → CT-Kopf ohne KM. Frage nach retrograder Amnesie → Commotio cerebri / epidurale Blutung. Nach 4 h Bewusstlosigkeit: intrakranielles Hämatom (Epiduralhämatom). Thiamin vor Glukose, Sonographie Leber, Drogen (Urinprobe).

85-jährige bewusstlos aufgefunden

Vitalparameter sichern, Atemweg sichern, BGA (Hypoxämie, Elektrolyte, Blutzucker), CT-Schädel.

Schlaganfall – FAST-Test

• Facial expression (verminderte Mimik)
• Arm weakness (Arm nicht haltbar)
• Speech difficulties (Sprachstörung)
• Time is brain (zügige Einweisung + Bildgebung)

Zusätzlich: beide Hände gleichzeitig schütteln.

Rehamaßnahmen

Bei Erkrankungen, die die Teilhabe am Leben und Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen. Erwerbstätig → DRV; nicht erwerbstätig → Krankenkasse.

Beschäftigungsverbot

Zum Schutz vor Infektionen, Bestrahlung und Chemotherapie-Exposition.

Rechtsmedizin

Für die Berufsordnung ist die Ärztekammer zuständig.

Cortison vs. Cortisol

Das in der Nebennierenrinde gebildete Cortison ist eine biologisch inaktive Vorstufe und wird in der Leber in das aktive Cortisol umgewandelt.

Sonstige klinische Merksätze

• Bei Dürre/Exsikkose zuerst die Kornea betroffen.
• NPP → Ischialgie.
• Fibromyalgie → stärkste Schmerzen im Iliosakralgelenk. Therapie: Physiotherapie + Tramadol (NW: Übelkeit).
• Uveitis + Erythema nodosum → Morbus Crohn.
• Leberkarzinom im CT → phasenabhängige KM-Aufnahme (arteriell/portalvenös/spät).
• Nabelhernie → CT-Diagnostik.
• Alle Menschen haben ein gewisses Maß an Reflux (Druckunterschied Thorax/Abdomen).
• Refluxösophagitis nach Bauch-OP: veränderte Anatomie + Schmerzen.
• Herzinfarkt + GI-Blutung: Angiodysplasie + notwendige Antikoagulation.
• Hepatitis A in Asien häufig (fäkal-orale Übertragung, schlechte Hygiene).
• HBV: parenteral/sexuell/vertikal. HCV: v. a. Blutkontakt.
• Streptokinase wird in Deutschland nicht mehr für die Thrombolyse verwendet.

Präoperative Vorbereitung (10 Punkte)

1. Indikationsprüfung und Aufklärung.
2. Gezielte Anamnese (Vorerkrankungen, Vor-OPs, Medikamente, Allergien, ASA).
3. Klinische Untersuchung (Herz-Kreislauf, Lunge, Abdomen, Neurostatus).
4. Labor: Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin/GFR, CRP, INR/PTT, Blutzucker, Kreuzblut, Leberwerte, Urinstatus.
5. Apparativ: EKG, Röntgen-Thorax, ggf. Echo, Lungenfunktion.
6. Medikamentenmanagement: DOAK 24–48 h pausieren; Metformin 48 h (Laktatazidose); Clopidogrel 5 Tage; Marcumar 7–14 Tage + Bridging mit Heparin; ASS i. d. R. nicht absetzen; Betablocker weiter; ACE-Hemmer/AT1-Blocker am OP-Tag pausieren; Insulin anpassen.
7. Nüchternheit: 6 h feste Nahrung, 2 h klare Flüssigkeiten.
8. Infektionsprophylaxe kurz vor Hautschnitt.
9. Thromboseprophylaxe: Heparin s. c., Kompressionsstrümpfe, frühe Mobilisation.
10. Anästhesiologische Vorbereitung: Aufklärung, Verfahren, Risikoabschätzung.

Post-OP-Status

Kaugummi nach OP → Peristaltik-Stimulation. Regelmäßig Stuhlgang, Windabgang und Urinausscheidung erfragen.

Postaggressionssyndrom

Siehe Amboss.

CT vs. MRT

Im MRT können Knochen nicht deutlich dargestellt werden. Im CT sind Knochen klar sichtbar.

Vigilanzminderung – erste Maßnahme

Blutzucker messen (Hypoglykämie als schnell behebbare Ursache).