Persönliches Lernmaterial: Diese Zusammenfassung dient der Prüfungsvorbereitung und ersetzt weder offizielle Vorgaben noch eine individuelle ärztliche Beratung.

Sigmadivertikulitis

Strukturierte Vorlesungszusammenfassung – vollständig überarbeitete Fassung des Transkripts

Inhalt

1. Definition & Begriffe

Divertikulitis

Eine Divertikulitis ist die Entzündung von Divertikeln – krankhaften oder funktionell entstandenen Ausstülpungen der Darmwand. Im klinischen Sprachgebrauch meint der Begriff meist die Sigmadivertikulitis, da das Sigma die häufigste und klinisch relevanteste Lokalisation ist.

Divertikel

Ein Divertikel (vom Lateinischen diverticulum = Ausstülpung) ist eine umschriebene Ausstülpung der Darmwand, die als kleine Blase oder Beutel imponiert.

Echtes Divertikel vs. Pseudodivertikel

Merkmal Echtes Divertikel Pseudodivertikel
Synonym Divertikel im engeren Sinne Falsches Divertikel
Wandaufbau Alle Wandschichten beteiligt Nur Schleimhaut und Submukosa (Mukosa + Submukosa)
Entstehung Anlagebedingt (z. B. Meckel-Divertikel) Erworben durch Druckerhöhung
Relevanz Selten Typisch für das Kolon, insb. Sigma
Im Kolon handelt es sich fast immer um Pseudodivertikel – d. h. die Ausstülpung umfasst nur Mukosa und Submukosa, die Muskularis ist nicht beteiligt.

2. Darmwand-Anatomie

Zum Verständnis der Divertikelbildung ist der dreischichtige (bzw. vierschichtige) Wandaufbau des Magen-Darm-Traktes essenziell:

Schicht Lateinische Bezeichnung Inhalt / Funktion
1. Schleimhaut Tunica mucosa Innerste Schicht, Epithel mit Drüsen, resorptive und sekretorische Funktion
2. Unterschleimhaut Tela submucosa Bindegewebsschicht mit Gefäßen und Nervenplexus (Meissner-Plexus, Submukosaplexus)
3. Muskelschicht Tunica muscularis Glatte Muskulatur, sorgt für Peristaltik
4. (Serosa / Adventitia) Tunica adventitia – aufgeteilt in Tela subserosa und Tunica serosa Äußerste Schicht; Serosa = Peritoneumüberzug (viszerales Blatt)
Aufbau zusammengefasst:
Tunica mucosa → Tela submucosa → Tunica muscularis → Tunica adventitia
Im Bereich des Peritoneums besteht die Adventitia zusätzlich aus Tela subserosa und Tunica serosa.
Prüfungsfrage „Anatomie des Darms" → drei bzw. vier Schichten benennen können. Bei den drei wichtigsten Schichten handelt es sich um Tunica mucosa, Tela submucosa und Tunica muscularis. Diese unbedingt korrekt unterscheiden: Tela = Bindegewebsschicht, Tunica = Muskelschicht/Organkapsel.

Bei den Schwächstellen der Kolonwand handelt es sich um Bereiche, an denen die Muskularis nicht durchgehend geschlossen ist. An diesen Durchtrittsstellen für Gefäße (Vasa recta) kann die Schleimhaut bei intraluminalem Druckanstieg nach außen gestülpt werden – es entsteht das Pseudodivertikel.

3. Pathogenese & Risikofaktoren

Die Divertikulose des Kolons ist eine Zivilisationskrankheit. In der Pathogenese spielen vor allem Lebensstilfaktoren eine Rolle:

  • Höheres Lebensalter – altersbedingte Schwächung der Darmwand
  • Bewegungsmangel („Bewegungsmangel")
  • Ballaststoffarme Ernährung
  • Stuhlverstopfung (Obstipation)
  • Übergewicht
  • Bestimmte Medikamente, z. B. Kortikosteroide

Die Kombination dieser Faktoren begünstigt:

  • Erhöhten intraluminalen Druck
  • Segmentale Kontraktionen
  • Hypertrophie der Muskularis
  • Vorwölbung von Mukosa/Submukosa an Gefäßdurchtrittspunkten
Zentrale Ursache: Stuhlverstopfung + ballaststoffarme Ernährung + Bewegungsmangel + Alter → hoher intrakolischer Druck → Pseudodivertikel. Bei Erstmanifestation im Alter stets auch an Kortikosteroid-Einnahme als Risikofaktor denken (häufige Prüfungsfrage).

4. Lokalisation: Warum das Sigma?

Klassische Prüfungsfrage: „Warum entstehen Divertikel bevorzugt im Colon sigmoideum?"

Antwort: Im Sigma ist der intraluminale Druck am höchsten. Gründe hierfür sind:

  • Das Sigma ist der engste Abschnitt des Kolons.
  • Hier erfolgt die stärkste Wasserresorption → festere Stuhlbeschaffenheit.
  • Segmentale Kontraktionen erzeugen lokal hohe Kammerspannungen (sog. Hochdruckzone).
Merke: Hoher Druck + Schwachstelle (Gefäßdurchtritt) + ballaststoffarme Ernährung = Divertikel im Sigma.

5. Symptomatik ("Linksappendizitis")

Die typische Beschwerdesymptomatik der Sigmadivertikulitis wird im klinischen Sprachgebrauch auch als "Linksappendizitis" bezeichnet – in Anlehnung an die klassische rechtsseitige Symptomatik der Appendizitis.

Typische Symptome

  • Schmerz im linken Unterbauch (Sigma = linke Fossa iliaca)
  • Abdominalschmerzen, oft krampfartig
  • Fieber (bei entzündlichem Schub)
  • Stuhlveränderungen – häufig Obstipation, teils auch Durchfall
  • Appetitlosigkeit, Übelkeit
  • Eventuell tastbare Resistenz im linken Unterbauch
  • Selten: Blut im Stuhl
Eine akute Sigmadivertikulitis kann klinisch wie eine akute Appendizitis wirken – mit der Ausnahme, dass der Schmerz links und nicht rechts lokalisiert ist. Daher der Begriff „Linksappendizitis".

6. GI-Blutungen: Oben vs. Unten (Treitz-Band)

Da bei Divertikulitis auch Blutungen auftreten können, ist die Unterscheidung zwischen oberer und unterer GI-Blutung prüfungsrelevant.

Oben vs. Unten – anatomische Grenze

Obere GI-Blutung Untere GI-Blutung
Lokalisation Oberhalb des Treitz-Bandes (Ligamentum suspensorium duodeni) Unterhalb des Treitz-Bandes
Häufige Quellen Ösophagus, Magen, Duodenum Jejunum, Ileum, Kolon, Rektum, Anus
Stuhl-Aspekt Teerstuhl (Meläna) – schwarz, glänzend, übelriechend Hämatochezie – frisches rotes Blut, hell- bis dunkelrot
Ursache der Farbe Hämoglobin wird im Magen durch Salzsäure (HCl) abgebaut → schwarz Kein langer Kontakt mit Magensäure, daher rote Farbe

Fachbegriffe der Blutung

  • Hämatemesis – Erbrechen von Blut
  • Meläna – Teerstuhl (schwarz, glänzend) → obere GI-Blutung
  • Hämatochezie – peranale Blutung mit rotem Stuhl → untere GI-Blutung
  • Okkulte Blutung – nicht sichtbare Blutung (z. B. Eisenmangel-Anämie als Hinweis)
Bei jeder Blutung im Stuhl muss differenzialdiagnostisch zuerst das Böse und Häufige ausgeschlossen werden: Kolorektales Karzinom – nicht Hämorrhoiden.
Treitz-Band (Ligamentum suspensorium duodeni) = anatomische Trennlinie zwischen oberer und unterer GI-Blutung. Kommt immer wieder im Examen als Frage vor – unbedingt korrekt zuordnen können: Oberhalb = Meläna, unterhalb = Hämatochezie.

7. Diagnostik

Anamnese

  • Schmerzlokalisation, -charakter, -verlauf
  • Stuhlverhalten, Blutbeimengungen
  • Fieber, Schüttelfrost
  • Voroperationen
  • Medikamentenanamnese (insbesondere Kortikosteroide)
  • Ernährungsgewohnheiten

Labordiagnostik

  • Blutbild (Leukozytose, Entzündungszeichen)
  • CRP, BSG
  • Nierenwerte (Kreatinin, Harnstoff)
  • Elektrolyte
  • Leberwerte
  • Blutglukose

Bildgebung

Verfahren Bedeutung
Sonographie (Abdomensonographie) Schnell verfügbare Erstuntersuchung; erkennt freie Flüssigkeit, Wandverdickung, Abszess
CT-Abdomen Goldstandard – beurteilt Ausdehnung, Komplikationen (Abszess, Perforation, Fistel)
Koloskopie Im Akutstadium kontraindiziert wegen Perforationsgefahr; nach 1–2 Wochen im entzündungsfreien Intervall zur Abklärung
Achtung: Im akuten Schub keine Koloskopie! Das entzündete Darmsegment ist stark geschwollen und vulnerabel – das Koloskop könnte eine Perforation verursachen. Die Koloskopie wird daher erst nach ca. 1–2 Wochen nach Abklingen der Akutsymptomatik durchgeführt.
Standard-Diagnostik bei V. a. Sigmadivertikulitis = Anamnese + körperliche Untersuchung + Labor + Sonographie + CT. Die Koloskopie folgt im Intervall (nach 1–2 Wochen) zum Ausschluss eines kolorektalen Karzinoms.

8. Differenzialdiagnose

Folgende Erkrankungen sind bei einem entsprechenden Beschwerdebild abzugrenzen:

Erkrankung Wichtiges Unterscheidungsmerkmal
Kolorektales Karzinom Meist schleichende Symptomatik, positiver Okkultbluttest, Gewichtsverlust; immer ausschließen!
Morbus Crohn Schubweiser Verlauf, häufig perianale Fisteln, junges Patientenalter
Colitis ulcerosa Blutig-schleimige Durchfälle, schubweiser Verlauf
Ischämische Kolitis Plötzliche linksseitige Schmerzen, v. a. bei älteren Patienten mit Gefäßrisikofaktoren
Akute Pankreatitis Lipase ↑, gürtelförmige Oberbauchschmerzen
Mesenterialinfarkt „Schmerz außer Verhältnis zum Befund", Laktat ↑
Akute Appendizitis Schmerz im rechten Unterbauch – Cave: Lagevarianten
Ovarialpathologien (bei Frauen) Adnexitis, Ovarialzysten/-torsion, EUG
Pflicht-Differenzialdiagnose: Bei jeder erstmaligen oder rezidivierenden Sigmadivertikulitis muss ein kolorektales Karzinom sicher ausgeschlossen werden!

9. Therapie

Konservative Therapie

Beim unkomplizierten Schub (keine Perforation, kein Abszess) erfolgt die Behandlung konservativ:

Maßnahme Details
Nahrungskarenz / Schonkost Entlastung des Darms; ggf. parenterale Ernährung
Antibiotikatherapie Breitbandantibiotika, z. B. Ciprofloxacin + Metronidazol (ggf. alternativ Ofloxacin)
Analgesie Spasmolytika wie Scopolamin (Buscopan)
Volumengabe Ausgleich von Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten, v. a. bei Fieber und reduzierter Nahrungsaufnahme
Stuhlregulation Bei bestehender Obstipation, ballaststoffreiche Ernährung später

Operative Therapie

Eine Operation ist angezeigt bei:

  • Perforation (freie Perforation mit Peritonitis)
  • Großem Abszess, der konservativ nicht beherrschbar ist
  • Massiver Blutung, die endoskopisch nicht gestillt werden kann
  • Therapierefraktärem Verlauf (Versagen der konservativen Therapie)
  • Verdacht auf / nachgewiesenes Karzinom
  • Rezidivierenden, schweren Schüben
Operationsindikationen kennen und priorisieren: freie Perforation → sofortige OP; massive Blutung → sofortige OP; konservativ nicht beherrschbarer Schub → OP im Verlauf (innerhalb 48–72 Stunden).

Operationsverfahren

  • Offene Operation (z. B. mediane Laparotomie)
  • Laparoskopische Resektion (Sigmaresektion) – heute bevorzugt

Bei der Sigmaresektion wird der divertikeltragende Sigmaabschnitt entfernt. Wenn kein entzündlicher Konglomerattumor vorliegt, kann eine primäre Anastomose (Wiederverbindung) hergestellt werden.

10. Hartmann-Operation

Hartmann-Operation = zweizeitiges Operationsverfahren bei komplizierter Sigmadivertikulitis (z. B. Perforation). Sehr prüfungsrelevant!

Operationsschritte

  1. Sigmaresektion – Resektion des erkrankten divertikeltragenden Sigmaabschnitts.
  2. Verschluss des Rektumstumpfes (Blindverschluss) – der verbleibende Rektumabschnitt wird mit einer Naht bzw. mit einem Stapler (Klammernaht) blind verschlossen.
  3. Anlage eines endständigen Deszendostomas (Kolonstoma) – der proximale Darm (Colon descendens) wird als künstlicher Darmausgang in die Bauchdecke eingenäht.
Vorgehen bei freier Perforation oder kotiger Peritonitis: Hier ist eine primäre Anastomose kontraindiziert → es wird immer das zweizeitige Hartmann-Verfahren durchgeführt.
Schlagwort im Examen: „Welches OP-Verfahren bei perforierter Sigmadivertikulitis?" → Antwort: Hartmann-Operation (Sigmaresektion + Rektumstumpfverschluss + Deszendostoma). Unbedingt die einzelnen Schritte benennen können!

11. Stoma & Rückverlagerung

Was ist ein Stoma?

Ein Anus praeter (Stoma) ist ein künstlicher Darmausgang, bei dem ein Darmabschnitt durch die Bauchdecke nach außen geleitet wird.

Stomaarten (Auswahl)

Bezeichnung Lokalisation
Kolostoma Künstlicher Ausgang aus dem Dickdarm
Ileostoma Künstlicher Ausgang aus dem Dünndarm
Deszendostoma Endständiges Kolostoma im Bereich des Colon descendens (bei der Hartmann-OP angelegt)
Transversostoma Im Bereich des Colon transversum (z. B. als protektives Stoma)

Rückverlagerung

Das bei der Hartmann-OP angelegte Stoma ist in der Regel ein temporäres Stoma. Die Rückverlagerung erfolgt in einer zweiten Operation:

  • Zeitpunkt: frühestens nach ca. 3 Monaten, meist nach 3–6 Monaten, je nach klinischem Verlauf.
  • Operationsprinzip: Stomarückverlagerung (= Wiederherstellung der Darmpassage, End-zu-End-Anastomose).
  • Ziel: Wiederherstellung der Kontinuität des Darms.
Merke: Bei der Hartmann-OP handelt es sich um ein zweizeitiges Vorgehen: Schritt 1 = Resektion + Stomaanlage; Schritt 2 = Rückverlagerung des Stomas und Wiederherstellung der Darmkontinuität nach ca. 3 Monaten.

12. Komplikationen

Folgende Komplikationen können bei einer Sigmadivertikulitis auftreten:

Komplikation Klinische Bedeutung
Blutung Massive peranale Blutung möglich
Perforation Freie Perforation → Peritonitis, dringliche Operationsindikation
Abszess Peridivertikulitischer / perikolischer Abszess; ggf. CT-gesteuerte Drainage oder operative Ausräumung
Fistel z. B. kolovesikale Fistel (Blase), kolovaginale Fistel, koloenterale Fistel
Stenose / Striktur Nach rezidivierenden Entzündungen narbige Einengung → Passagestörung, evtl. Ileus
Ileus Mechanisch, durch Stenose oder Briden
Bei Zeichen einer freien Perforation, einer massiven Blutung oder eines nicht beherrschbaren septischen Verlaufs muss sofort operiert werden. Zeit = Prognose!

13. Prophylaxe & Prävention

Zur Vorbeugung einer Divertikulitis bzw. zur Vermeidung von Rezidiven ist eine ballaststoffreiche Ernährung der wichtigste Baustein.

Allgemeine Maßnahmen

  • Ballaststoffreiche Ernährung (Vollkornprodukte, Obst, Gemüse, Hülsenfrüchte)
  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr (mindestens 1,5–2 Liter pro Tag)
  • Regelmäßige körperliche Bewegung
  • Stuhlregulation (keine Obstipation!)
  • Stuhlfrequenz regelmäßig (keine lange Verweildauer des Stuhls im Kolon)
  • Gewichtskontrolle
Eine ballaststoffreiche Ernährung ist sowohl in der Primärprävention (Verhinderung der Divertikelbildung) als auch in der Sekundärprävention (Verhinderung von Rezidiven) entscheidend.
Hinweis: Auch Patienten mit einem kolorektalen Karzinom profitieren von einer ballaststoffreichen Ernährung und geregelter Stuhlfrequenz.

14. Prüfungs-Kompaktübersicht

Die 12 wichtigsten Fakten für die Kenntnisprüfung
  1. Definition: Divertikulitis = Entzündung von Divertikeln; klinisch i. d. R. Sigmadivertikulitis.
  2. Pseudodivertikel = nur Mukosa & Submukosa sind ausgestülpt (kein Muskelwandanteil) → typisch im Kolon.
  3. Echtes Divertikel = alle Wandschichten beteiligt (z. B. Meckel-Divertikel).
  4. Darmwand-Schichten: Tunica mucosa → Tela submucosa → Tunica muscularis → Tunica adventitia (mit Tela subserosa & Tunica serosa).
  5. Lokalisation Sigma: Hoher intraluminaler Druck + Gefäßdurchtrittspunkte = Hochdruckzone.
  6. Risikofaktoren: Alter, ballaststoffarme Ernährung, Obstipation, Bewegungsmangel, Übergewicht, Kortikosteroide.
  7. Klinik: Schmerz linker Unterbauch ("Linksappendizitis"), Fieber, Stuhlunregelmäßigkeiten.
  8. Treitz-Band trennt obere von unterer GI-Blutung; oben = Meläna, unten = Hämatochezie.
  9. Diagnostik: Labor + Sonographie + CT (Goldstandard); keine Koloskopie im Akutstadium (Perforationsgefahr); Koloskopie nach 1–2 Wochen zum Karzinomausschluss.
  10. Konservative Therapie: Nahrungskarenz + Antibiotika (z. B. Ciprofloxacin + Metronidazol) + Spasmolytika (Buscopan) + Volumengabe.
  11. OP-Indikationen: Perforation, massiver Abszess, massive Blutung, Therapieversagen, Karzinomverdacht.
  12. Hartmann-Operation bei komplizierter Sigmadivertikulitis: Sigmaresektion + Rektumstumpfverschluss + Deszendostoma; Rückverlagerung nach ca. 3 Monaten (End-zu-End-Anastomose).
Häufige Stolpersteine in der Prüfung
  • Koloskopie nicht im Akutstadium → Perforationsgefahr!
  • Differenzialdiagnose kolorektales Karzinom immer ausschließen.
  • Bei jeder GI-Blutung zuerst an Karzinom denken, nicht an Hämorrhoiden.
  • Treitz-Band = Ligamentum suspensorium duodeni (anatomische Trennlinie).
  • Hartmann = zweizeitig, nicht primäre Anastomose bei Perforation.
  • Rückverlagerung des Stomas frühestens nach ca. 3 Monaten.