Schilddrüsenfunktionstörung

1. Morbus Basedow (Graves' Disease) — Definition und Ätiologie

1.1 Grundlegende Definition

Der Morbus Basedow ist eine der häufigsten Ursachen einer Hyperthyreose und stellt eine klassische Autoimmunerkrankung dar. Für die Prüfung ist die folgende Definition von zentraler Bedeutung:

1.2 Merseburger Trias — Kardinalsymptome

Die Merseburger Trias ist das klassische Leitsymptom-Trias des Morbus Basedow und gehört zu den am häufigsten geprüften Begriffen:

• Exophthalmus (Protrusio bulbi) — das Hervortreten der Augen, bedingt durch eine autoimmun bedingte Entzündung und Schwellung des Orbitagewebes und der Augenmuskeln. Dies ist pathognomonisch für Morbus Basedow und tritt bei anderen Hyperthyreoseformen in der Regel nicht auf.
• Tachykardie — eine Herzfrequenz von > 100 Schlägen/min, verursacht durch den erhöhten Stoffwechsel und die Wirkung der Schilddrüsenhormone auf das kardiovaskuläre System.
• Struma — eine Vergrößerung der Schilddrüse, die als Kropf tastbar oder sichtbar sein kann.

1.3 Weitere Symptome des Morbus Basedow

• Wärmeintoleranz und übermäßiges Schwitzen (Hyperhidrose)
• Gewichtsverlust trotz normaler oder gesteigerter Nahrungsaufnahme
• Feinschlägiger Tremor (Fingerzittern)
• Psychische Unruhe, Nervosität, Angstzustände
• Haarausfall
• Durchfall (erhöhte Darmmotilität)
• Muskelschwäche, insbesondere der proximalen Muskulatur
• Zyklusstörungen bei Frauen (Oligomenorrhö, Amenorrhö)
• Prätibiales Myxödem — eine teigige Schwellung und Verdickung der Haut an den Unterschenkeln, ein weiteres spezifisches Zeichen des Morbus Basedow (bei Hashimoto-Thyreoiditis nicht vorhanden).

2. Diagnostik des Morbus Basedow

2.1 Labordiagnostik — Schilddrüsenparameter

Bei der laborchemischen Untersuchung zeigt der Morbus Basedow ein charakteristisches Muster:

2.2 Sonographische Diagnostik

• Die Schilddrüsensonographie zeigt typischerweise eine vergrößerte Schilddrüse mit einer homogenen, echoarmen Textur.
• Ein erhöhter Farbdoppler-Fluss (Hypervaskularisation) ist ein typisches Zeichen der Autoimmunthyreopathie und spiegelt die aktive Stimulation wider.

2.3 Differenzialdiagnose — Hashimoto-Thyreoiditis vs. Morbus Basedow

Ein häufiger Prüfungsunterschied:

• Bei Hashimoto-Thyreoiditis (als Ursache einer Hyperthyreose, z. B. Hashimoto-Basedow oder destruktive Phase): TPO-Ak und Tg-Ak sind typischerweise stark positiv; TRAK können ebenfalls positiv sein, aber das klinische Bild und der Verlauf unterscheiden sich.
• Bei Morbus Basedow: TRAK sind der Leitantikörper; das klinische Bild wird durch den Exophthalmus und das prätibiale Myxödem dominiert.

3. Therapie des Morbus Basedow

3.1 Konservative Therapie mit Thyreostatika

Die medikamentöse Therapie stellt die First-Line-Behandlung dar und basiert auf dem Einsatz von Thyreostatika (schilddrüsenhormonsynthese-hemmende Medikamente):

Wichtigste Thyreostatika

• Thiamazol (Methimazol) — das am häufigsten verwendete Thyreostatikum in Deutschland; hemmt die Thyroidperoxidase und damit die Hormonsynthese.
• Carbimazol — ein Prodrug, das im Körper zu Thiamazol umgewandelt wird.
• Propylthiouracil (PTU) — wird nicht mehr als Mittel der ersten Wahl eingesetzt. PTU wird nur noch in besonderen Situationen verwendet (z. B. erstes Trimester der Schwangerschaft oder thyreotoxische Krise), da es schwere Nebenwirkungen verursachen kann (siehe unten).

3.2 Gefährliche Nebenwirkungen — Agranulozytose und Lebertoxizität

3.3 Beta-Blocker in der Therapie

Zusätzlich zur kausalen Therapie mit Thyreostatika werden Beta-Blocker zur symptomatischen Kontrolle der Hyperthyreose-Symptome eingesetzt:

• Propranolol (nicht-selektiver Beta-Blocker):
  • Blockiert sowohl Beta-1- als auch Beta-2-Rezeptoren.
  • Nebenwirkungen: kann kalte Extremitäten (periphere Vasokonstriktion) und Bronchospasmen verursachen — daher bei Patienten mit peripherer Durchblutungsstörung oder Asthma bronchiale kontraindiziert.
  • Geeignet bei Patienten mit Tachykardie, Tremor und ausgeprägter Unruhe.
• Metoprolol oder Atenolol (selektive Beta-1-Blocker):
  • Blockieren vorwiegend die Beta-1-Rezeptoren am Herzen.
  • Haben keinen signifikanten Effekt auf die Bronchien oder peripheren Gefäße — daher bei Asthma oder PAVK sicherer.
  • Geeignet bei Patienten mit kardialen Symptomen ohne bronchiale oder periphere Kontraindikationen.

3.4 Radiojodtherapie (Radioiodtherapie)

• Die Radiojodtherapie (Applikation von radioaktivem Iod-131) ist eine definitive Therapieoption bei Versagen der konservativen Therapie oder bei Rezidiv.
• Das radioaktive Iod wird von der Schilddrüse aufgenommen und zerstört das Schilddrüsengewebe durch lokale Bestrahlung.
• Sie ist besonders indiziert bei Patienten mit Rezidiv nach thyreostatischer Therapie.

3.5 Operative Therapie (Thyreoidektomie)

Eine chirurgische Entfernung der Schilddrüse (subtotale oder totale Thyreoidektomie) ist in folgenden Situationen indiziert:

4. Hashimoto-Thyreoiditis — Ätiologie und Klinik

4.1 Definition

Die Hashimoto-Thyreoiditis (auch als Autoimmunthyreoiditis oder chronische Lymphozytäre Thyreoiditis bekannt) ist die häufigste Ursache einer Hypothyreose in iodine-supple-mentierten Regionen. Sie ist ebenfalls eine Autoimmunerkrankung:

4.2 Klinik — Symptome der Hypothyreose (Myxödem)

Die Symptome der Hypothyreose bei Hashimoto-Thyreoiditis werden als Myxödem bezeichnet und umfassen:

• Gewichtszunahme und Kälteintoleranz
• Bradykardie (verlangsamte Herzfrequenz)
• Obstipation (Verstopfung)
• Myxödem — teigige, nicht eindrückbare Schwellung der Haut (bedingt durch Ablagerung von Muzin und Glykosaminoglykanen in der Dermis), besonders im Gesicht (periorbitale Schwellung) und an den Händen.
• Haarverlust (trockenes, sprödes Haar)
• Bradyphrenie (verlangsamtes Denken) und Fatigue
• Hypothermie (erniedrigte Körpertemperatur)
• Hypotonie
• Hyporeflexie mit verzögertem Reflexabbau
• Hyperlipidämie (erhöhtes LDL-Cholesterin, Triglyzeride)
• Zyklusstörungen (Menorrhagien, Oligomenorrhö)
• Peripheres Ödem — durch die vermehrte Wasserbindung im Gewebe
• Hypotone Dysphonie (heisere, tiefe Stimme)

4.3 Ursachen der Hypothyreose

Neben der Hashimoto-Thyreoiditis gibt es weitere wichtige Ursachen einer Hypothyreose:

• Postoperativ nach subtotaler oder totaler Thyreoidektomie (z. B. bei Morbus Basedow, Knotenstruma, Schilddrüsenkarzinom).
• Nach Radiojodtherapie (z. B. bei Morbus Basedow).
• Medikamenteninduziert:
  • Amiodaron — ein jodreiches Antiarrhythmikum, das sowohl eine Hypothyreose als auch eine Hyperthyreose auslösen kann. Wichtig: Amiodaron enthält hohe Joddosen und kann über die „Jod-betonte Hypothyreose" (Jodexzess) eine Schilddrüsenfunktionsstörung verursachen. Es hemmt die peripheren Konversion von T4 zu T3.
  • Lithium — verwendet in der Psychiatrie (bipolare Störung); hemmt die Schilddrüsenhormonfreisetzung.
  • Thyreostatika (Überdosierung).
• Iodmangel — endemische Struma und Hypothyreose in Regionen mit Ioddefizienz.
• Iodexzess (extremer Jodüberschuss) — paradoxerweise kann ein extremer Jodüberschuss ebenfalls eine Hypothyreose auslösen (Wolff-Chaikoff-Effekt), insbesondere bei Patienten mit vorbestehender Autoimmunthyreoiditis.

5. Amiodaron und Schilddrüsenfunktion — Besonderheiten

5.1 Amiodaron-induzierte Schilddrüsenfunktionsstörungen

Amiodaron enthält 37 % organischen Iod und hat tiefgreifende Auswirkungen auf die Schilddrüsenfunktion. Zwei klinisch wichtige Syndrome sind bekannt:

• Amiodaron-induzierte Hypothyreose (AIH):
  • Mechanismus: Der hohe Iodanteil führt zur Hemmung der Schilddrüsenhormonsynthese (Wolff-Chaikoff-Effekt), zusätzlich hemmt Amiodaron die periphere Konversion von T4 zu T3.
  • Laborchemisch: TSH erhöht, fT4 erniedrigt oder normal, fT3 erniedrigt.
  • Therapie: L-Thyroxin-Substitution; Amiodaron kann meist weiter gegeben werden.
• Amiodaron-induzierte Hyperthyreose (AIT):
  • Mechanismus: Iod-induzierte Hyperthyreose (Jod-Basedow-Phänomen) bei Patienten mit vorbestehender Autonomie oder Autoimmunerkrankung.
  • Laborchemisch: TSH erniedrigt, fT3 und fT4 erhöht.
  • Therapie: Thyreostatika (v. a. PTU und Perchlorat), ggf. Glukokortikoide; Amiodaron muss abgesetzt werden (wenn immer möglich).

6. Laborinterpretationen — TSH, fT3, fT4 bei verschiedenen Schilddrüsenerkrankungen

6.1 Differentialdiagnostik der Schilddrüsenfunktionstörungen

6.2 Hormonelle Regelung — Wer produziert was?

Die Schilddrüsenhormone werden durch die Achse Hypothalamus → Hypophyse → Schilddrüse reguliert:

• Hypothalamus produziert TRH (Thyreoliberin) — dieses stimuliert die Hypophyse.
• Hypophysenvorderlappen produziert TSH (Thyroidea-stimulierendes Hormon, Thyreotropin) — dieses stimuliert die Schilddrüse.
• Schilddrüse produziert T3 (Trijodthyronin) und T4 (Thyroxin, Tetrajodthyronin) — T4 ist das Prohormon, das peripher zu T3 umgewandelt wird.

7. Therapie der Hypothyreose — L-Thyroxin-Substitution

7.1 Grundlagen der Substitutionstherapie

Die Hypothyreose erfordert in den meisten Fällen eine lebenslange Substitutionstherapie mit L-Thyroxin (Levothyroxin):

• Wirkstoff: Levothyroxin (L-T4), das synthetische Pendant zum körpereigenen Thyroxin.
• Dosis: Die Anfangsdosis beträgt in der Regel 25–50 µg/Tag, die schrittweise auf eine Erhaltungsdosis von 1,5–2,0 µg/kg Körpergewicht/Tag gesteigert wird.
• Einnahme: L-Thyroxin wird morgens nüchtern (30–60 Minuten vor dem Frühstück) eingenommen, da die Resorption im Darm durch Nahrungsbestandteile (v. a. Kalzium, Eisen, Ballaststoffe) gehemmt wird.
• Zielparameter: TSH im Normalbereich (therapeutisches Drug Monitoring nach 6–8 Wochen nach Dosisanpassung).

7.2 Besonderheiten bei Substitutionstherapie

• Vor operativen Eingriffen: Bei elektiven Operationen muss die L-Thyroxin-Dosis am Operationstag weggelassen werden (Nüchternheit), da eine unveränderte Einnahme das Narkoserisiko erhöhen kann.
• Bei Schwangerschaft: Der L-Thyroxin-Bedarf steigt in der Schwangerschaft um ca. 25–50 % — eine Dosisanpassung ist erforderlich.
• Medikamenteninteraktionen: Eisenpräparate, Kalzium, Protonenpumpeninhibitoren und cholestyraminbinden L-Thyroxin im Darm und reduzieren dessen Resorption — Einnahme daher im Abstand von mindestens 4 Stunden.

8. Komplikationen der Hypothyreose

8.1 Myxödemkoma

Das Myxödemkoma (hypothyreotes Koma) ist die lebensbedrohlichste Komplikation einer schweren, unbehandelten Hypothyreose:

8.2 Weitere Komplikationen

• Hyperlipidämie (erhöhtes kardiovaskuläres Risiko)
• Periphere Ödeme (Myxödem)
• Obstipation bis zum Ileus
• Herzinsuffizienz (dilatative Kardiomyopathie bei unbehandelter Hypothyreose)
• Psychiatrische Symptome (Depression, Demenz)
• Infertilität und Zyklusstörungen

9. Niedervoltage im EKG — Differentialdiagnose

In der klinischen Praxis kann bei Patienten mit hypothyreoter Stoffwechsellage eine Niedervoltage im EKG auftreten:

• Ursache: Durch die generalisierte Stoffwechselverlangsamung, Elektrolytverschiebungen und perikardiale/subkutane Ödeme (Myxödem) wird die elektrische Leitfähigkeit des Körpers verändert, was zu einer verminderten EKG-Amplitude führt.
• Zugehörigkeit: Die Niedervoltage ist ein typisches EKG-Zeichen bei schwerer Hypothyreose und tritt besonders bei Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis auf.
• Differentialdiagnose: Niedervoltage kann auch bei Adipositas, Perikarderguss (jeder Genese), Hypothyreose, Hypothermie und chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) auftreten.

10. Wichtige Prüfungsthemen im Überblick

11. Häufige Examensfragen — Direkte Antworten

Frage 1: Was ist die Merseburger Trias beim Morbus Basedow?
Antwort: Exophthalmus (Augapfelprotrusion), Tachykardie (Herzrasen), Struma (Schilddrüsenvergrößerung).

Frage 2: Was sind TRAK und warum sind sie bei Morbus Basedow positiv?
Antwort: TSH-Rezeptor-Autoantikörper. Sie binden an den TSH-Rezeptor und stimulieren die Schilddrüse unkontrolliert — das ist die pathophysiologische Grundlage des Morbus Basedow als Autoimmunerkrankung.

Frage 3: Was muss bei Fieber und Halsschmerzen unter Thiamazol-Therapie vermutet werden?
Antwort: Agranulozytose. Sofortiges Absetzen und großes Blutbild zur Bestätigung.

Frage 4: Wann wird beim Morbus Basedow operiert?
Antwort: Bei progredientem Exophthalmus unter konservativer Therapie oder bei Versagen der thyreostatischen Therapie mit Rezidiv.

Frage 5: Was ist die häufigste Ursache einer Hypothyreose?
Antwort: Hashimoto-Thyreoiditis (Autoimmunthyreoiditis).

Frage 6: Warum ist Amiodaron gefährlich für die Schilddrüse?
Antwort: Amiodaron enthält 37 % organischen Iod und kann sowohl eine Hypothyreose (Jodüberschuss, Hemmung der peripheren T4→T3-Konversion) als auch eine Hyperthyreose (Jod-Basedow) auslösen.

Frage 7: Was ist das Myxödemkoma und wie zeigt es sich?
Antwort: Lebensbedrohliche Komplikation der schweren Hypothyreose mit Hypothermie, Bradykardie, Koma, Hypoventilation und Hyponatriämie.

Frage 8: Wie wird eine Hypothyreose therapiert und wie dosiert?
Antwort: Lebenslange L-Thyroxin-Substitution in einer Dosis von 1,5–2,0 µg/kg/Tag, morgens nüchtern.