Persönliches Lernmaterial: Diese Zusammenfassung dient der Prüfungsvorbereitung und ersetzt weder offizielle Vorgaben noch eine individuelle ärztliche Beratung.

Intussuszeption & Volvulus

Klinischer Leitfaden zur Diagnose und Therapie zweier schwerwiegender Darmverschlüsse im Kindesalter – mit prüfungsrelevanten Hinweisen

1. Intussuszeption (Darminvagination)

1.1 Definition

Die Intussuszeption (auch Darminvagination genannt) bezeichnet das Einstülpen (Invagination) eines oralen (proximalen) Darmabschnitts in einen weiter aboral (distal) gelegenen Darmabschnitt. In der Regel handelt es sich um eine ileokolische Invagination – das Ileum stülpt sich in das Kolon.

Schlüsselbegriff: „Oral" bedeutet proximal (in Richtung Mund), „aboral" bedeutet distal (in Richtung After). Bei der Intussuszeption stülpt sich also der proximale Darmabschnitt in den distalen.

1.2 Epidemiologie

Häufigkeitsgipfel: 6 Monate bis 3 Jahre (Säuglinge und Kleinkinder)
Häufigste Ursache eines akuten Darmverschlusses im Kindesalter
Knaben sind häufiger betroffen als Mädchen
Rezidivrate: ca. 5–10 % nach konservativer Reposition

1.3 Pathophysiologie

Das Prinzip der Intussuszeption beruht auf der Telestierung eines Darmsegments (des sogenannten Intussuszeptums), das sich in das distal gelegene Intussuszipiens vorwölbt. Es entsteht das klassische Schießscheibenphänomen im Ultraschall.

Intussuszeptum

Der eingestülpte Darmabschnitt – wandert nach oral

Intussuszipiens

Der aufnehmende Darmabschnitt – bleibt ortsfest

Mesenterium

Wird mit eingezogen → Gefäßkompression → Ischämie droht

1.4 Ursachen & Einteilung

Ideopathische Intussuszeption (häufigste Form, ca. 90 %)

Bei Säuglingen und Kleinkindern liegt meist kein pathologischer Lead Point vor. Als mögliche Auslöser werden diskutiert:

Lymphatische Hyperplasie der Peyer'schen Plaques (nach viralen Infekten)
Vorangegangene Gastroenteritis (Viruserkrankungen)
Veränderte Darmperistaltik

Sekundäre Intussuszeption (mit pathologischem Lead Point)

Bei älteren Kindern und Erwachsenen liegt häufig ein pathologischer Lead Point vor:

Meckel-Divertikel (häufigster pathologischer Lead Point)
Polypen (juvenile Polypen, Peutz-Jeghers-Syndrom)
Tumoren und Lymphome
Mukoviszidose (Fäkolith = Koprostase)
Mekoniumileus
Internale Hernien

⚠ Wichtig für die Prüfung: Eine Intussuszeption bei Kindern älter als 2–3 Jahre oder mit rezidivierendem Verlauf sollte immer den Verdacht auf einen pathologischen Lead Point lenken – weiterführende Diagnostik (CT, MRT) ist dann indiziert!

1.5 Klinische Präsentation

Typische Symptomentrias

Kolikartige, intervalväre Bauchschmerzen
- Episodisch, schreiende Kinder mit angezogenen Beinen
- Schmerzfreie Intervalle dazwischen
Erbrechen
- Zunächst refluxartig, dann gallig
- Zeigt zunehmende Obstruktion an
„Himbeerroter" oder blutiger Schleim im Stuhl
- Sog. „Johannesköpfchen" oder „Currant Jelly Stool"
- Spätes Zeichen – bei Auftreten ist die Ischämie bereits fortgeschritten!

Weitere Befunde

Tastbare walzenförmige Raumforderung im Abdomen (oft im rechten Oberbauch)
Abdominaldistension
Stuhlverhalt oder „leichter Stuhl" (kein fester Stuhl mehr)
Schreien, Unruhe, Blässe
Fieber (bei fortgeschrittener Ischämie/Nekrose)

⏰ Zeit = Prognose: Je länger die Intussuszeption besteht, desto höher das Risiko einer Darmnekrose und Perforation. Ab einer Dauer von mehr als 24–48 Stunden steigt das Risiko einer operationspflichtigen Komplikation signifikant an.

1.6 Diagnostik

Sonographie (Goldstandard) – Schießscheibenphänomen

Die Sonographie ist die Methode der Wahl und erreicht eine Sensitivität und Spezifität von nahezu 100 %.

Longitudinal: „Pseudokidney" oder „Doppelwandrohr"-Zeichen
Transversal: Schießscheibe (Target-Sign) – konzentrische Ringe (Darmwände des Intussuszeptums und Intussuszipiens)
Farbdoppler: Beurteilung der Durchblutung – fehlender Flow = Ischämie

⚠ Prüfungsfrage: Wie sieht das typische Ultraschallbild der Intussuszeption aus?
Antwort: Transversal: konzentrische Ringe (= Schießscheibe/Target-Sign). Longitudinal: röhrenförmiges Doppelwandphänomen.

Röntgen Abdomen (Nativ)

Wenig spezifisch, aber hilfreich zum Ausschluss einer Freiluft (Perforation)
Möglicher Befund: Luft-Flüssigkeits-Spiegel, „Scaphoidabdomen"
Zunehmende Luftarmut im betroffenen Segment

Laborparameter

Entzündungsparameter: BSG, CRP – erhöht bei Ischämie/Nekrose
Elektrolyte: Hyponatriämie, metabolische Azidose (bei schwerer Ischämie)
Leukozytose mit Linksverschiebung
Laktat – erhöht bei Darmischämie

⚠ Wichtig für die Prüfung: Der erste Schritt – noch bevor die Sonographie erfolgt – ist die intravenöse Volumensubstitution (Ringer-Laktat oder NaCl 0,9 %), da Kinder schnell dehydrieren!

1.7 Therapie

A. Konservative (nichtoperative) Therapie: Hydrostatische Reposition

Die hydrostatische Reposition ist der erste Therapieversuch bei unkomplizierter Intussuszeption ohne Perforationszeichen und mit stabilem Kreislauf.

Stabilisierung: IV-Zugang, Volumensubstitution, Analgesie (z. B. Piritramid)

Sonographisch geführte Reposition: Unter sonographischer Kontrolle wird Flüssigkeit (Kochsalzlösung) über ein Rektoskop oder einen Foley-Katheter retrograde ins Rektum eingebracht. Der hydrostatische Druck schiebt das Intussuszeptum zurück.

Erfolgskontrolle: Sonographisch – Verschwinden des Target-Signs, Übertritt von Flüssigkeit über die Bauhini-Klappe

Erfolgsrate: ca. 80–95 % bei frühzeitiger Durchführung

Zeichen der erfolgreichen Reposition: Klinik (Schmerzfreiheit), sonographisch freier Übertritt von Flüssigkeit über die Bauhini-Klappe, kein Target-Sign mehr nachweisbar.

B. Operative Therapie

Indikationen zur Operation:

Versagen der konservativen Reposition (kein sonographischer Erfolg nach 2–3 Versuchen)
Perforationszeichen (Freiluft, Peritonitis)
Instabiler Kreislauf / Schock
Fortgeschrittene Ischämie (fehlender Doppler-Flow)
Rezidiv nach bereits erfolgreicher Reposition
Pathologischer Lead Point

⚠ Chirurgischer Grundsatz – Prüfungswissen: Bei der operativen Bergung der Intussuszeption dürfen die Darmabschnitte wegen der Perforationsgefahr nicht einfach auseinandergezogen werden. Stattdessen wird die Hugh-Johnstone-Manöver (oder „Milking") angewandt – das Intussuszeptum wird vorsichtig durch sanften Druck von distal nach proximal „ausgemolken".

Operationsverfahren:

Laparotomie (Medianlaparotomie oder Rektusschnitt lateral)
Laparoskopie (in erfahrenen Zentren, besonders bei Rezidiven)
Bei Nekrose: Resektion mit primärer Anastomose oder Stoma (je nach Befund)

1.8 Besonderheiten bei Erwachsenen

Eine Intussuszeption bei Erwachsenen ist selten (weniger als 5 % aller Invaginationen), jedoch fast immer sekundär durch einen pathologischen Lead Point bedingt.

Häufigste Ursachen: Tumoren, Polypen, Meckel-Divertikel, Verwachsungen
Symptomatik: Weniger akut als bei Kindern, oft chronisch-rezidivierende Subileus-Symptomatik
Diagnostik: CT-Abdomen (Spiral-CT) – zeigt Target-Sign und den Lead Point
Therapie: Nahezu immer operativ (Resektion mit histopathologischer Aufarbeitung)

2. Volvulus (Darmverdrehung)

2.1 Definition

Der Volvulus ist eine Achsendrehung (Torsion) eines Darmabschnitts um seine mesenteriale Achse, die zu einer kompletten Obstruktion und bei Fortbestehen zu einer Ischämie und Nekrose führt. Im Unterschied zur Intussuszeption ist hier nicht das Einstülpen, sondern die Drehung des Darms selbst das Problem.

2.2 Lokalisation & Formen

Sigmavolvulus

Häufigste Form – besonders bei älteren, bettlägerigen Patienten mit chronischer Obstipation

Achsendrehung des Sigma um seine mesenteriale Achse
Extrem dilatiert (oft > 10–12 cm)

Zökumvolvulus

Seltener – Achsendrehung des Zökums

Oft bei mobilem Zökum (Malrotation)
Meist jüngere Patienten

Midgut-Volvulus

Neonatologischer Notfall!

Im Rahmen einer Malrotation
Präsentiert sich als kompletter Dünndarmileus

2.3 Pathophysiologie

Die Drehung des Darms führt zu:

Kompression der Mesenterialgefäße → venöse Stauung und arterieller Verschluss
Darmischämie → zunächst venös, dann arteriell
Darmwandnekrose → Perforation → Peritonitis → Sepsis

2.4 Klinische Präsentation

Typische Symptome

Starke, akute Abdominalschmerzen – kolikartig oder konstant
Abdominale Distension – oft massiv (besonders beim Sigmavolvulus)
Obstipation / Stuhlverhalt – initiale Obstruktion
Übelkeit und Erbrechen
Peritonismus bei Ischämie/Perforation

Klinische Zeichen

Abdominale Abwehrspannung
Klopfschmerz über dem dilatierten Segment
Stille Abdomen (fehlende Peristaltik)
Tachykardie, Hypotonie bei Kreislaufdepression

2.5 Diagnostik

Röntgen-Abdomen (Diagnostikum der Wahl!)

Das radiologische Erkennungsmerkmal des Sigmavolvulus ist das charakteristische:

☕ Kaffeebohnenzeichen (Coffee-Bean-Sign):
Die massive Überdehnung des Sigmas zeigt im Röntgen-Abdomen eine große, kaffeebohnenförmige Luftsichel mit zwei verdichteten Mediokontur-Linien (durch die Sigma-Falten). Dieses Zeichen ist pathognomonisch für den Sigmavolvulus!

Sigmavolvulus: Massiv dilatiertes Sigma (oft > 15 cm Durchmesser), „Kaffeebohnenzeichen", keine Luft im Rektum
Zökumvolvulus: Gasgefüllte, torquierte Darmschlinge im rechten Oberbauch, „Ace-of-Spades"-Zeichen
Midgut-Volvulus: Dilatation des Magens und proximalen Duodenums mit plötzlichem Stopp (Duodenalobstruktion)

⚠ Prüfungsfrage: Was ist das radiologische Erkennungsmerkmal des Sigmavolvulus?
Antwort: Das Kaffeebohnenzeichen (Coffee-Bean-Sign) im Röntgen-Abdomen.

CT-Abdomen

Swirl-Sign: Wirbelsäulenartige Rotation der Mesenterialgefäße
Whirl-Sign: Torsion des Darms um seine Achse
Zeigt Lokalisation, Schweregrad und Komplikationen (Nekrose, Perforation)
Bei geplantem operativem Vorgehen das Mittel der Wahl

2.6 Therapie

Sigmavolvulus

Endoskopische (koloskopische) Detorquierung: In stabiler Situation Versuch der endoskopischen Rückdrehung über ein flexibles Koloskop – bei Erfolg sofortige Deflation der Schlinge.

Bei Erfolg: Elektive Sigmaresektion (Hartmann-OP oder anteriore Rektosigmoidresektion) nach Stabilisierung – da die Rezidivrate nach alleiniger Detorquierung hoch ist.

Bei Perforation/Nekrose: Notfalllaparotomie mit Resektion und ggf. Hartmann-Stoma.

Zökumvolvulus

Wegen der höheren Nekrosegefahr fast immer operative Therapie (Resektion, ggf. Zökopexie).

Midgut-Volvulus (Neugeborene)

Notfall-OP! Ladd-Bänder spalten, ggf. Resektion nekrotischer Anteile – bei Malrotation generell Laparotomie.

⚠ Unterschied Intussuszeption vs. Volvulus – Prüfungsrelevanz:

Intussuszeption: Einstülpung eines Darms in den anderen → Schießscheibe im Ultraschall → hydrostatische Reposition als Ersttherapie
Volvulus: Drehung des Darms um seine Achse → Kaffeebohnenzeichen im Röntgen → Detorquierung/OP

3. Diagnostischer Vergleich: Intussuszeption vs. Volvulus

Kriterium	Intussuszeption	Volvulus
Mechanismus	Einstülpung (Invagination)	Drehung (Torsion) um die mesenteriale Achse
Häufigstes Alter	6 Monate – 3 Jahre	Sigmavolvulus: ältere Patienten Midgut: Neonaten
Diagnostikum der Wahl	Sonographie (Schießscheibe/Target-Sign)	Röntgen-Abdomen (Kaffeebohnen-Zeichen)
Pathophysiologisches Zeichen	Schießscheibe (Target-Sign)	Kaffeebohnen-Zeichen (pathognomonisch)
Ersttherapie	Hydrostatische Reposition	Endoskopische Detorquierung oder OP
OP-Indikation	Versagen konservativ, Perforation, Schock	Perforation, Nekrose, Rezidiv
Chirurgische Bergung	Hugh-Johnstone-Manöver	Detorquierung + Resektion

4. Therapie-Übersicht

4.1 Notfallmanagement (gemeinsam)

⏰ Bei beiden Erkrankungen gilt:

1. Schritt: IV-Zugang, Volumensubstitution (Ringer-Laktat, NaCl 0,9 %)
2. Schritt: Labor (BB, CRP, Elektrolyte, Laktat, BGA)
3. Schritt: Kreislaufstabilisierung, Analgesie, Nüchternheit
4. Schritt: Zielgerichtete Diagnostik (Sonographie / Röntgen)
5. Schritt: Definitive Therapie (konservativ vs. operativ)

4.2 Therapieentscheidung Intussuszeption

Situation	Therapie
Stabil, keine Ischämie-/Perforationszeichen	Hydrostatische Reposition (sonographisch geleitet)
Reposition erfolgreich	Beobachtung, Flüssigkeitszufuhr, orale Kost
Reposition fehlgeschlagen (2–3 Versuche)	Operative Bergung (Laparotomie/Laparoskopie)
Perforation / Peritonitis / Schock	Notfalllaparotomie, Resektion
Rezidiv / Pathologischer Lead Point	Operativ (Resektion)

4.3 Therapieentscheidung Volvulus

Situation	Therapie
Stabil, kein Perforationsverdacht (Sigmavolvulus)	Endoskopische Detorquierung
Detorquierung erfolgreich	Elektive Sigmaresektion (Hartmann / anteriore Resektion)
Instabil / Nekrose / Perforation	Notfalllaparotomie, Resektion ± Stoma
Zökumvolvulus	Nahezu immer operativ (Zökum-Resektion)
Midgut-Volvulus (Neugeborene)	Notfalllaparotomie (Ladd-OP)

5. Kenntnisprüfung – Prüfungsfragen & Tipps

5.1 Häufigste Prüfungsfragen

Frage 1: Was versteht man unter einer Intussuszeption?
Antwort: Das Einstülpen eines oralen (proximalen) Darmabschnitts in einen aboral (distal) gelegenen Darmabschnitt – in der Regel eine ileokolische Invagination.

Frage 2: Wie sieht das typische Ultraschallbild der Intussuszeption aus?
Antwort: Transversal: Konzentrische Ringe (Schießscheibe / Target-Sign). Longitudinal: Röhrenförmiges Doppelwandphänomen.

Frage 3: Was ist die Ersttherapie bei einer unkomplizierten Intussuszeption?
Antwort: Die hydrostatische Reposition unter sonographischer Kontrolle (Kochsalz- oder Kontrastmitteleinlauf).

Frage 4: Warum darf man bei der operativen Bergung einer Intussuszeption die Darmschlingen nicht einfach auseinanderziehen?
Antwort: Wegen der hohen Perforationsgefahr – es wird das Hugh-Johnstone-Manöver („Milking") angewandt.

Frage 5: Was ist das radiologische Erkennungsmerkmal des Sigmavolvulus?
Antwort: Das Kaffeebohnenzeichen (Coffee-Bean-Sign) im Röntgen-Abdomen – eine kaffeebohnenförmige Luftsichel.

Frage 6: Was muss bei einer Intussuszeption sofort (vor der Sonographie) veranlasst werden?
Antwort: Die intravenöse Volumensubstitution, da Kinder schnell dehydrieren!

Frage 7: Wann sollte bei einer Intussuszeption an einen pathologischen Lead Point gedacht werden?
Antwort: Bei Kindern älter als 2–3 Jahre oder bei rezidivierender Invagination – dann weiterführende Diagnostik (CT/MRT).

Frage 8: Was ist der Unterschied zwischen Intussuszeption und Volvulus?
Antwort: Bei der Intussuszeption stülpt sich ein Darm in den anderen; beim Volvulus dreht sich der Darm um seine mesenteriale Achse.

Frage 9: Nennen Sie die Symptomentrias der Intussuszeption!
Antwort: Kolikartige Bauchschmerzen + Erbrechen + „Himbeermützenstuhl" (blutiger Schleim).

Frage 10: Was ist das Swirl-Sign / Whirl-Sign im CT bei Volvulus?
Antwort: Wirbelsäulenartige/wirbelnde Darstellung der tordierten Mesenterialgefäße und des Darms – Zeichen der Torsion.

5.2 Dozenten-Tipps & Warnungen

🔑 Prüfungstipps vom Dozenten:

Der Zeitfaktor ist entscheidend: Zeit = Prognose! Je länger die Ischämie besteht, desto schlechter die Prognose.
Bei Kindern immer zuerst Volumen geben, bevor weitere Diagnostik betrieben wird.
Das „Himbeerrote Stuhl" ist ein spätes Zeichen – bei Auftreten ist die Ischämie bereits fortgeschritten!
Der Midgut-Volvulus ist ein Neugeborenen-Notfall – hier muss sofort operiert werden!
Beim Sigmavolvulus ist die elektive Sigmaresektion nach erfolgreicher Detorquierung indiziert, da die Rezidivrate sonst hoch ist.
Bei rezidivierender Intussuszeption immer an Meckel-Divertikel oder andere Lead Points denken.

5.3 Häufige Fehlerquellen & Pitfalls

Pitfall	Erklärung
Verwechslung der Diagnose	Intussuszeption = Einstülpung (Schießscheibe); Volvulus = Drehung (Kaffeebohne)
Späte Vorstellung	Blutiger Stuhl = bereits Ischämie! Sofort weitere Diagnostik und Therapie
Überspringen der Volumengabe	Kinder dehydrieren schnell – IV-Zugang + Volumen vor allem anderen
Gewaltsames Auseinanderziehen	Bei OP → Perforationsgefahr! Immer Hugh-Johnstone-Manöver anwenden
Pathologischen Lead Point übersehen	Bei Kindern > 2–3 Jahre: weiterführende Diagnostik, ggf. CT/MRT

5.4 Fallbeispiele zum Üben

Fall 1: Ein 10 Monate alter Junge wird mit kolikartigen Bauchschmerzen, schreiend mit angezogenen Beinen, und galligem Erbrechen vorgestellt. Die Mutter berichtet von Phasen intensiven Schreiens, gefolgt von kurzer Ruhe. Sonographisch zeigt sich ein Target-Sign.

Diagnose: Intussuszeption. Nächster Schritt: IV-Zugang, Volumensubstitution, dann hydrostatische Reposition.

Fall 2: Ein 75-jähriger bettlägeriger Patient mit chronischer Obstipation präsentiert sich mit massiver Abdominaldistension, starken Schmerzen und komplettem Stuhlverhalt. Röntgen zeigt eine kaffeebohnenförmige Luftsichel.

Diagnose: Sigmavolvulus. Nächster Schritt: Volumensubstitution, endoskopische Detorquierung, dann elektive Sigmaresektion.

Fall 3: Ein 4-jähriges Mädchen mit rezidivierender Intussuszeption (bereits 3. Episode).

Klinische Relevanz: Bei rezidivierender Invagination jenseits des Kleinkindalters: immer an pathologischen Lead Point denken – weiterführende Diagnostik (MRT/CT) und operative Sanierung.

Zusammenfassung erstellt auf Basis des Vorlesungstranskripts zu Intussuszeption und Volvulus.
Alle Inhalte wurden sorgfältig aus dem Originalmaterial zusammengestellt und dienen der examenvorbereitenden Wissensvertiefung.