Cholelithiasis, Cholezystitis & Ikterus
📌Definitionen & Schlüsselbegriffe
Cholelithiasis (Gallensteine)
Das Vorhandensein von Steinen (Konkremente) in der Gallenblase. Die Steine entstehen durch ein Ungleichgewicht in der Zusammensetzung der Gallenflüssigkeit. Es werden zwei Haupttypen unterschieden:
| Steintyp | Häufigkeit | Zusammensetzung | Ursachen |
|---|---|---|---|
| Cholesterinsteine | 75–80 % | Cholesterinmonohydrat | Erhöhtes Cholesterin in der Galle, verminderte Gallensäuren |
| Pigmentsteine | 20–25 % | Bilirubin, Kalzium | Chronische Hämolyse, Leberzirrhose, fortgeschrittenes Alter |
Cholezystitis (Gallenblasenentzündung)
Eine Entzündung der Gallenblase, die meist als Komplikation der Cholelithiasis auftritt. Es wird zwischen einer akuten und einer chronischen Form unterschieden.
Wichtige Fachbegriffe
Das Wort „Galle" bezieht sich auf die Gallenflüssigkeit (arabisch: الجالي = die Galle). Die Gallenblase heißt Vesica fellea. „Koli" bedeutet im Arabischen „Galle" — daher: Cholezystitis = Gallenblasenentzündung.
⚙️Pathophysiologie der Gallensteinbildung
Cholesterinsteinbildung
Die Bildung von Cholesterinsteinen beruht auf einer Störung des Löslichkeitsprodukts der Galle. Für eine normale Löslichkeit des Cholesterins in der Gallenflüssigkeit sind bestimmte Verhältnisse von Cholesterin, Phospholipiden und Gallensäuren (sog. „biliäres Dreieck") erforderlich. Wenn das Verhältnis von Cholesterin zu den Gallensäuren steigt, kommt es zur Cholesterin-Übersättigung der Galle und damit zur Steinbildung.
Die entscheidenden Faktoren sind:
- Erhöhter Cholesterinspiegel in der Gallenflüssigkeit (Hypercholesterinämie, Östrogene, Adipositas)
- Verminderte Gallensäuren (verminderte Sekretion bei Lebererkrankungen)
- Verminderte Gallenblasenmotilität (Hypomotilität) — führt zu Gallenblasenstase und ermöglicht die Steinbildung
- Überschüssiges Bilirubin bei Hämolyse → Pigmentsteine
Die Gallenblasenmotilität spielt eine entscheidende Rolle: Eine verminderte Beweglichkeit der Gallenblase führt zur Stase der Galle und begünstigt die Steinbildung. Das Hormon Cholezystokinin (CCK) ist für die Kontraktion der Gallenblase nach einer Mahlzeit verantwortlich.
Pigmentsteine
Pigmentsteine (schwarze und braune) entstehen in Zusammenhang mit:
- Chronischer Hämolyse (z. B. Sichelzellanämie, hereditäre Sphärozytose)
- Leberzirrhose
- Fortgeschrittenem Alter
Bei Hämolyse wird vermehrt unkonjugiertes Bilirubin produziert, das in der Galle ausfällt und zu Pigmentsteinen führt.
Frage: Warum entstehen bei einer Hämolyse vermehrt Pigmentsteine?
Antwort: Bei der Hämolyse wird vermehrt unkonjugiertes Bilirubin freigesetzt, das in der Leber konjugiert und über die Galle ausgeschieden wird. Bei chronischer Hämolyse kann das Bilirubin in der Galle auskristallisieren und Pigmentsteine bilden.
🩺Klinische Symptome & klinische Untersuchung
Gallenkolik
Die Gallenkolik ist das Leitsymptom der Cholelithiasis:
- Starke, krampfartige Schmerzen im rechten Oberbauch
- Schmerzausstrahlung in die rechte Schulter oder das Schulterblatt (sog. „referred pain" durch Reizung des N. phrenicus)
- Schmerzdauer: Minuten bis mehrere Stunden
- Auslöser: Fettige Mahlzeiten (besonders 1–2 Stunden nach dem Essen)
- Übelkeit und Erbrechen begleitend
Warum treten die Schmerzen typischerweise 1–2 Stunden nach dem Essen auf? Nach einer Mahlzeit — insbesondere einer fettreichen — wird Cholezystokinin (CCK) aus der Dünndarmschleimhaut freigesetzt. CCK bewirkt eine Kontraktion der Gallenblase. Wenn ein Stein im Gallenblasenhals oder im Ductus cysticus eingeklemmt ist, führt diese Kontraktion zu einer akuten Dehnung der Gallenblasenwand und damit zum typischen Kolikschmerz.
Akute Cholezystitis
Zusätzlich zur Gallenkolik treten bei der akuten Cholezystitis:
- Persistierende Schmerzen im rechten Oberbauch (über 4–6 Stunden)
- Fieber und Schüttelfrost
- Murphy-Zeichen positiv: Bei der Inspiration führt der Druckschmerz im rechten Oberbauch zum plötzlichen Atemstillstand
- Lokale Abwehrspannung im rechten Oberbauch
- Leukozytose im Blutbild
Charcot-Trias (Cholangitis)
Die Charcot-Trias ist die klassische Symptomtrias der akuten eitrigen Cholangitis:
- Fieber
- Ikterus (Gelbsucht)
- Rechtsseitiger Oberbauchschmerz
Diese Trias weist auf eine Obstruktion der Gallenwege mit aufsteigender Infektion hin und ist ein Notfall — es besteht die Gefahr einer Sepsis!
Differentialdiagnose
Folgende Erkrankungen müssen differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden:
| Erkrankung | Unterscheidungsmerkmale |
|---|---|
| Akute Pankreatitis | Starke gürtelförmige Schmerzen, Ausstrahlung in den Rücken, erhöhte Lipase/Amylase |
| Appendizitis | Schmerzen periumbilikal → rechter Unterbauch (McBurney), kein Fieber im Frühstadium |
| Ulcus ventriculi/duodeni | Nüchternschmerz, Besserung durch Nahrungsaufnahme |
| Akute Hepatitis | Diffuse Oberbauchschmerzen, stark erhöhte Transaminasen, Ikterus |
| Herzinfarkt | Brustschmerz, Dyspnoe, EKG-Veränderungen, erhöhte Troponine |
Frage: Was versteht man unter dem Murphy-Zeichen und wie wird es geprüft?
Antwort: Der Untersucher legt seine Fingerkuppen unter den rechten Rippenbogen. Der Patient wird aufgefordert, tief einzuatmen. Bei der Inspiration bewegt sich die Gallenblase nach kaudal. Wenn dabei ein Druckschmerz auftritt und der Patient reflexartig die Inspiration abbricht, ist das Murphy-Zeichen positiv — typisch für eine akute Cholezystitis.
🔬Diagnostisches Vorgehen
Diagnostischer Algorithmus
1. Laborparameter (Cholestaseparameter)
| Parameter | Bezeichnung | Bedeutung |
|---|---|---|
| AP | Alkalische Phosphatase | Erhöht bei Gallenstauung (Cholestase) |
| γ-GT (GGT) | Gamma-Glutamyltransferase | Erhöht bei Gallenstauung, sehr sensitiv |
| GOT/GPT | Transaminasen (AST/ALT) | Erhöht bei Leberschädigung, Gallenstauung |
| Bilirubin | Gesamt-Bilirubin | Erhöht bei Obstruktion der Gallenwege |
| Lipase / Amylase | Pankreasenzyme | Erhöht bei begleitender Pankreatitis |
Die Cholestaseparameter umfassen: AP, γ-GT, Bilirubin, GOT, GPT. Diese Parameter sind bei einer Obstruktion der Gallenwege typischerweise erhöht.
2. Abdomensonografie
Die Abdomensonografie ist die Methode der ersten Wahl. Sie ermöglicht die Beurteilung von:
- Gallenblasensteine — echoreiche Strukturen mit dorsalem Schallschatten
- Gallenblasenwanddicke — verdickte Wand (>3 mm) spricht für Cholezystitis
- Ductus choledochus — normaler Durchmesser ≤ 7 mm; Erweiterung = Obstruktion
- Freie Flüssigkeit im Bauch — Hinweis auf Perforation
- Darmgas und Darmbeweglichkeit — bei V. a. Ileus
Der normale Durchmesser des Ductus choledochus beträgt ≤ 7 mm. Bei einer Obstruktion ist der Ductus choledochus erweitert (> 7 mm).
3. ERCP (Endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikografie)
Die ERCP ist sowohl diagnostisch als auch therapeutisch. Indikationen:
- Choledocholithiasis (Stein im Ductus choledochus)
- Cholangitis
- V. a. Gallenblasenkarzinom oder Klatskin-Tumor
- Strukturen des Gallengangs
Mögliche Massnahmen: Papillotomie (Eröffnung der Papilla Vateri), Steinextraktion (Dormia-Korb, Ballon), Biopsien, Stent-Einlage.
Frage: Was versteht man unter einer Papillotomie und wozu dient sie?
Antwort: Die Papillotomie (endoskopische Sphinkterotomie) ist die elektrische Durchtrennung der Papilla Vateri während einer ERCP. Sie ermöglicht die Steinextraktion aus dem Ductus choledochus und die Entlastung einer Gallenwegsobstruktion.
4. Weitere bildgebende Verfahren
- Abdomensonografie: Methode der 1. Wahl
- MRCP: Nicht-invasives Schnittbildverfahren zur Darstellung der Gallenwege
- CT-Abdomen: Bei V. a. Gallensteinileus, Perforation oder Karzinom
- Röntgen-Abdomen: Nur 10–15 % der Gallensteine sind röntgendicht
⚠️Komplikationen der Cholelithiasis & Cholezystitis
Komplikationen der akuten Cholezystitis
- Gallenblasenempyem: Eiteransammlung in der Gallenblase
- Perforation: Durchbruch der Gallenblasenwand → biliäre Peritonitis
- Cholezystitischer Abszess: Lokalisierte Eiteransammlung
Frage: Was versteht man unter einer Perforation der Gallenblase?
Antwort: Bei einer schweren akuten Cholezystitis kann es zur Perforation (Durchbruch) der Gallenblasenwand kommen. Der infizierte Gallenblaseninhalt tritt in die freie Bauchhöhle aus und führt zur biliären Peritonitis, einer lebensbedrohlichen Komplikation.
Gallensteinileus
Ein Gallensteinileus entsteht, wenn ein grosser Gallenstein (> 2,5 cm) über eine cholezystoenterische Fistel in den Darm wandert und dort eine Obstruktion verursacht. Typischer Lokalisationsort ist die Ileozäkalklappe oder das Sigmoideum.
- Klinisches Bild: Symptome eines mechanischen Ileus (Übelkeit, Erbrechen, Stuhlverhalt, geblähtes Abdomen)
- Diagnostik: Röntgen-Abdomen (Aerobilie = Luft in den Gallenwegen), CT-Abdomen
- Therapie: Chirurgische Intervention (Enterotomie und Steinentfernung)
Frage: Was ist ein Gallensteinileus?
Antwort: Ein Gallensteinileus entsteht durch einen grossen Gallenstein (> 2,5 cm), der über eine cholezystoenterische Fistel in den Darm wandert und dort eine Obstruktion verursacht. Im Röntgen spricht man von Aerobilie (Luft in den Gallenwegen).
Porzellangallenblase
Die Porzellangallenblase ist eine seltene Spätkomplikation einer chronischen Cholezystitis mit Verkalkung der Gallenblasenwand. Wegen des erhöhten Karzinomrisikos (bis 25 %) ist eine prophylaktische Cholezystektomie indiziert.
Die Porzellangallenblase ist eine Indikation zur prophylaktischen Cholezystektomie, da sie mit einem deutlich erhöhten Risiko für ein Gallenblasenkarzinom einhergeht!
Gallenblasenkarzinom
Ein Adenokarzinom der Gallenblase kann sich auf dem Boden einer chronischen Cholezystitis, insbesondere einer Porzellangallenblase, entwickeln. Risikofaktoren: Gallensteine, chronische Entzündung, Porzellangallenblase. Prognose meist schlecht.
Biliäre Pankreatitis
Ein Stein im Ductus choledochus kann die Papilla Vateri verlegen und den Pankreasgang blockieren. Dadurch staut sich Pankreassekret zurück und führt zur autodigestiven Schädigung des Pankreas.
- Klinisches Bild: Starke gürtelförmige Schmerzen im Oberbauch, Ausstrahlung in den Rücken
- Labor: Stark erhöhte Lipase und Amylase (mind. 3-fach oberhalb der Norm)
- Diagnostik: Sonografie, ggf. ERCP mit Steinextraktion
- Therapie: ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion, ggf. laparoskopische Cholezystektomie
Cholangitis
Eine Cholangitis entsteht durch eine Obstruktion der Gallenwege mit nachfolgender bakterieller Besiedlung. Typisches Bild: Charcot-Trias. In schweren Fällen tritt die Reynolds-Pentade hinzu: zusätzlich Schock und Bewusstseinstrübung.
Frage: Was ist der Unterschied zwischen Charcot-Trias und Reynolds-Pentade?
Antwort: Die Charcot-Trias (Fieber + Ikterus + rechtsseitiger Oberbauchschmerz) weist auf eine akute Cholangitis hin. Die Reynolds-Pentade umfasst zusätzlich Schock und Bewusstseinstrübung und deutet auf eine lebensbedrohliche Form hin.
💊Therapie & chirurgische Indikationen
Allgemeine Therapieprinzipien
- Nahrungskarenz (NPO) bei akuter Symptomatik
- Intravenöse Flüssigkeitszufuhr und Elektrolytersatz
- Analgesie (z. B. Metamizol, ggf. Morphin)
- Antibiotika bei V. a. bakterielle Infektion (z. B. Cholezystitis, Cholangitis)
Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung)
Die Cholezystektomie ist die operative Entfernung der Gallenblase. Indikationen:
| Indikation | Dringlichkeit |
|---|---|
| Symptomatische Cholelithiasis | Elektiv (geplant) |
| Akute Cholezystitis | Dringlich (innerhalb 72h oder Intervall) |
| Porzellangallenblase | Elektiv — prophylaktisch |
| Gallenblasenpolypen > 10 mm | Elektiv — prophylaktisch |
| Gallenblasenkarzinom | Dringlich — kurativ |
Verfahren:
- Laparoskopische Cholezystektomie: Methode der Wahl, minimal-invasiv
- Offene Cholezystektomie: bei komplizierten Fällen oder Konversion
Nach Entfernung der Gallenblase fliesst die Galle direkt von der Leber über den Ductus choledochus ins Duodenum. Die Verdauungsfunktion bleibt erhalten. Patienten können ein postcholezystektomisches Syndrom entwickeln (Diarrhoe, Dyspepsie).
ERCP mit Steinextraktion
Bei Choledocholithiasis ist die ERCP mit Steinextraktion die Therapie der Wahl:
- Duodenoskopische retrograde Darstellung der Gallenwege
- Endoskopische Papillotomie
- Steinextraktion mittels Dormia-Korb oder Ballon
- Ggf. Einlage eines Stents oder einer Nasobiliären Sonde
Therapie der akuten Cholangitis
- Leichte Form: Antibiotika + konservative Therapie + geplante ERCP
- Schwere Form: Sofortige ERCP mit Gallenwegsdrainage + Antibiotika + Intensivüberwachung
Frage: Wann ist bei einer Cholangitis eine notfallmäßige ERCP indiziert?
Antwort: Eine Notfall-ERCP mit Gallenwegsdrainage ist indiziert bei der akuten eitrigen Cholangitis, insbesondere bei Vorliegen der Reynolds-Pentade. Ziel ist die Entlastung der Gallenwege und die Verhinderung einer Sepsis.
🫀Relevante Anatomie der Gallenwege
Die extrahepatischen Gallenwege bestehen aus:
- Ductus hepaticus dexter et sinister — rechter und linker Lebergang
- Ductus hepaticus communis — Vereinigung beider Lebengänge
- Ductus cysticus — Gallenblasengang
- Ductus choledochus — gemeinsamer Gallengang; mündet über die Papilla Vateri in das Duodenum
Die Gallenblase liegt subserös an der viszeralen Oberfläche der Leber. Sie besteht aus Fundus, Corpus und Collum (Hals), das in den Ductus cysticus übergeht.
Sonografische Normalwerte
| Struktur | Normalwert | Pathologisch |
|---|---|---|
| Ductus choledochus | ≤ 7 mm | > 7 mm (erweitert) |
| Gallenblasenwand | ≤ 3 mm | > 3 mm (verdickt) |
| Intrahepatische Gallenwege | nicht dargestellt | dilatiert sichtbar |
📚Prüfungshinweise & Exam Pearls
Typische Prüfungsfragen mit Musterantworten
Frage: Nennen Sie die beiden Haupttypen von Gallensteinen und ihre Ursachen!
Antwort: Cholesterinsteine (75–80 %) — entstehen durch erhöhtes Cholesterin in der Galle bei vermindertem Gallensäureanteil. Pigmentsteine (20–25 %) — entstehen durch erhöhtes Bilirubin bei Hämolyse oder Leberzirrhose.
Frage: Was ist die Charcot-Trias?
Antwort: Fieber + Ikterus + rechtsseitiger Oberbauchschmerz — typische Trias der akuten eitrigen Cholangitis.
Frage: Was ist der normale Durchmesser des Ductus choledochus?
Antwort: ≤ 7 mm; bei Erweiterung spricht man von einer Obstruktion.
Frage: Was ist das Murphy-Zeichen?
Antwort: Druckschmerz über der Gallenblase bei gleichzeitiger Inspiration — bei positivem Befund bricht der Patient die Einatmung ab. Hinweisend auf akute Cholezystitis.
Frage: Was ist eine Porzellangallenblase und warum ist sie relevant?
Antwort: Eine Verkalkung der Gallenblasenwand als Folge einer chronischen Cholezystitis. Relevant wegen des erhöhten Karzinomrisikos (bis 25 %) — daher prophylaktische Cholezystektomie.
Frage: Was ist ein Gallensteinileus?
Antwort: Ein Ileus, verursacht durch einen grossen Gallenstein (> 2,5 cm), der über eine cholezystoenterische Fistel in den Darm gewandert ist und dort den Darm verlegt.
Frage: Warum treten Gallenkoliken typischerweise nach fettreichen Mahlzeiten auf?
Antwort: Fett im Duodenum stimuliert die CCK-Ausschüttung → Kontraktion der Gallenblase → Einklemmung eines Steins → Kolik.
Frage: Was ist die Reynolds-Pentade?
Antwort: Charcot-Trias (Fieber, Ikterus, Oberbauchschmerz) + Schock + Bewusstseinstrübung — Zeichen einer schwersten akuten Cholangitis mit hoher Mortalität.
Do's & Don'ts für die Prüfung
| Do's | Don'ts |
|---|---|
| Charcot-Trias und Reynolds-Pentade kennen und unterscheiden | Nicht bei jeder Gallenkolik sofort eine ERCP anordnen |
| Sonografische Normalwerte (Ductus choledochus ≤ 7 mm) kennen | Cholestaseparameter nicht isoliert, sondern im klinischen Kontext interpretieren |
| Cholezystektomie-Indikationen kennen | Eine Porzellangallenblase nicht als Zufallsbefund abtun |
| Unterschied Cholesterin- vs. Pigmentsteine kennen | Choledocholithiasis nicht mit Cholezystolithiasis verwechseln |
| CCK-Mechanismus bei Gallenkolik erklären können | Bei V. a. akute Cholangitis nicht mit der Diagnostik verzögern |