Persönliches Lernmaterial: Diese Zusammenfassung dient der Prüfungsvorbereitung und ersetzt weder offizielle Vorgaben noch eine individuelle ärztliche Beratung.

Akutes Abdomen

Definition, Differentialdiagnostik, Diagnostik und Soforttherapie — Schwerpunkt Kenntnisprüfung Chirurgie/Innere

1. Definition des akuten Abdomens

Das akute Abdomen ist ein potenziell lebensbedrohlicher Notfall, der aufgrund seiner Intensität und Bedrohlichkeit notfallmäßig abgeklärt und entsprechend behandelt werden muss.

Schlüsseldefinition (aus dem Lehrbuch):

„Das akute Abdomen ist definiert als eine akut einsetzende bzw. zunehmende abdominale Symptomatik, die vital bedrohend sein kann und meistens eine rasche chirurgische Intervention erfordert."

Wichtige Schlüsselwörter dieser Definition:

akut einsetzend / zunehmend
vital bedrohend
chirurgische Intervention (in den meisten Fällen)

Ein akutes Abdomen ist ein funktioneller Sammelbegriff, keine eigene Diagnose — die zugrunde liegende Ursache muss immer gesucht werden.

2. Klinische Trias

Die Diagnose „akutes Abdomen" stützt sich auf drei Hauptbefunde, die alle zusammen vorhanden sein müssen:

Trias-Bestandteil	Erklärung
1. Heftige Bauchschmerzen	akut, stark, oft nicht tolerable
2. Abwehrspannung (Peritoneumreizung)	muskuläre Anspannung der Bauchdecke, bretthartes Abdomen
3. Gestörter Allgemeinzustand	Blässe, Kaltschweißigkeit, Tachykardie, Schockzeichen

Merksatz: „Schmerz + Abwehrspannung + reduzierter Allgemeinzustand = akutes Abdomen." Fehlt nur eines dieser drei Zeichen, ist die Diagnose nicht gerechtfertigt. Wer in der Prüfung nur Schmerzen nennt, ohne die anderen beiden Komponenten zu erwähnen, verliert Punkte.

Prüfungsfalle: Selbst ein erfahrener Untersucher kann eine Abwehrspannung übersehen, wenn er ungeübt ist. Die Trias ist daher ein klinisches Syndrom — auch ohne apparative Diagnostik erkennbar.

3. Die fünf Hauptursachen des akuten Abdomens

Bei den Ursachen unterscheidet man fünf große Gruppen, die jeweils zu einem akuten Abdomen führen können:

Nr.	Ursache	Beispiele
1	Entzündung	Appendizitis, Cholezystitis, Pankreatitis, Divertikulitis, Morbus Crohn
2	Perforation	Ulkusperforation, Darmperforation, Gallenblasenperforation
3	Obstruktion / Ileus	mechanischer Ileus, Briden, Tumoren, Hernien, Volvulus
4	Vaskulär (Durchblutungsstörung)	Mesenterialischämie, Aortenaneurysma, Milzinfarkt
5	Trauma / Blutung / Extrauteringravidität	Milzruptur, Leberruptur, EUG, rupturierte Ovarialzyste

Prüfungstipp: Diese fünf Kategorien sollte jeder Prüfling auswendig parat haben. In der mündlichen Prüfung wird oft gefragt: „Welche Ursachengruppen für ein akutes Abdomen kennen Sie?" — die fünf Gruppen sind die Standardantwort.

4. Topographische Zuordnung der Beschwerden

Die Schmerzlokalisation gibt wichtige Hinweise auf das betroffene Organ. Die Einteilung erfolgt in die vier Quadranten und in Quadranten-spezifische Krankheitsbilder:

4.1 Rechter Oberbauch

Cholezystitis (Gallenblasenentzündung)
Cholezystolithiasis (Gallenkolik)
Hepatitis
Leberabszess
Rechtsseitige Pleuritis / Pneumonie (extraabdominal)

4.2 Linker Oberbauch

Pankreatitis
Milzruptur / -infarkt
Gastritis / Ulkus
Linksseitige Pleuritis / Pneumonie (extraabdominal)

4.3 Rechter Unterbauch

Appendizitis (klassisch)
Morbus Crohn (terminales Ileum)
Zäkumdivertikulitis
Extrauteringravidität (bei Frauen)
Ovarialzyste / Stieldrehung
Meckel-Divertikel

4.4 Linker Unterbauch

Sigmadivertikulitis
Linksseitige Ovarialpathologie
Rektosigmoidkarzinom
Ureterolithiasis (links)

4.5 Mittelbauch / epigastrisch

Ulkuskrankheit (Magen / Duodenum)
Pankreatitis
Aortendissektion / Aneurysma
Mesenterialischämie

Prüfungshinweis: In der Prüfung wird gezielt gefragt: „Welche Differentialdiagnosen haben Sie bei einem Patienten mit Schmerzen im rechten Unterbauch?" Mindestens 5–6 Diagnosen sollten Sie nennen können, geordnet nach Häufigkeit und Gefährlichkeit.

4.6 Schema: Zuordnung Krankheitsbild — Quadrant

Quadrant	Wichtigste Diagnosen
Oberbauch epigastrisch	Ulkus, Pankreatitis, Aortenaneurysma, Myokardinfarkt
Rechter Oberbauch	Cholezystitis, Cholelithiasis, Hepatitis, Pleuritis
Linker Oberbauch	Pankreatitis, Milzruptur, Ulkus, Pleuritis
Rechter Unterbauch	Appendizitis, Morbus Crohn, EUG, Ovarialzyste, Meckel-Divertikel
Linker Unterbauch	Divertikulitis, Ovarialpathologie, Kolonkarzinom

5. Extraabdominale Ursachen

Wichtig: Nicht jeder Bauchschmerz kommt aus dem Bauch. Extraabdominale Ursachen können ein akutes Abdomen imitieren:

Organsystem	Differentialdiagnose	Schmerzcharakter
Kardial	Akuter Myokardinfarkt (besonders Hinterwand), Perikarditis	Schmerz in den Oberbauch ausstrahlend, oft mit Übelkeit
Pulmonal	Pleuritis, Pneumonie, Lungenembolie	atemabhängige Schmerzen, oft einseitig
Urologisch	Nierenkolik, Ureterolithiasis, Pyelonephritis	kolikartig, in die Leiste ausstrahlend
Gynäkologisch	Extrauteringravidität, Ovarialtorsion, rupturierte Ovarialzyste	Unterbauch, oft seitenbetont
Stoffwechsel	Diabetische Ketoazidose, Porphyrie, Addison-Krise	diffuser Bauchschmerz, oft ohne Abwehrspannung
Neurologisch	Bandscheibenvorfall, Herpes zoster	segmental, gürtelförmig

Wichtige Prüfungsfrage — Myokardinfarkt als akutes Abdomen: Der Hinterwandinfarkt kann sich ausschließlich mit Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen präsentieren. Besonders bei Diabetikern und älteren Frauen ist die Schmerzsymptomatik häufig atypisch. Daher bei jedem akuten Abdomen ein 12-Kanal-EKG schreiben — es ist eine der wichtigsten Basismaßnahmen!

Prüfungstipp: Auch Schwangerschaft / Extrauteringravidität muss bei Frauen im gebärfähigen Alter immer ausgeschlossen werden — ein Schwangerschaftstest (β-HCG im Urin/Serum) gehört zur Basislabordiagnostik.

6. Schmerzcharakter und Schmerztypen

6.1 Viszeraler Schmerz

dumpf, schlecht lokalisierbar
in der Mediallinie empfunden (Mittellinie des Körpers)
ausgelöst durch Dehnung oder Spasmus viszeraler Organe (Darm, Gallenwege, Harnleiter)
oft kolikartig mit wellenförmigem Verlauf („kommt und geht")

6.2 Somatischer (parietaler) Schmerz

scharf, gut lokalisierbar
ausgelöst durch Reizung des Peritoneum parietale
konstant, durch Bewegung verstärkt
Patient liegt still (Schonhaltung)

6.3 Übertragener Schmerz (referred pain)

Schmerz wird in einem anderen Areal empfunden als am Ort der Läsion
Beispiele:
- Cholezystitis → Schmerz rechte Schulter (Head-Zone Gallenblase)
- Pankreatitis → Schmerz linker Schulter / Rücken
- Milzruptur → Schmerz linke Schulter (Kehr-Zeichen)
- Diaphragmareizung → Schulter-Schmerz (Phrenikus)
- Appendizitis (parietal) → McBurney-Punkt, Loslassschmerz, Rovsing, Psoas-Zeichen

Prüfungsrelevante Schmerzphänomene:

Kehr-Zeichen: Schmerz in der linken Schulter bei Milzverletzung / Milzblutung
Loslassschmerz (Blumberg): Schmerz beim plötzlichen Loslassen der Bauchdecke → Appendizitis
McBurney-Punkt: Druckschmerz am Übergang äußeres/mittleres Drittel der Linie Spina iliaca anterior superior → Nabel
Rovsing-Zeichen: Schmerz im rechten Unterbauch bei Palpation des linken Unterbauchs (kontralateraler Loslassschmerz)
Psoas-Zeichen: Schmerz bei Anheben des rechten Beines gegen Widerstand → retrozökale Appendizitis

6.4 Kolik versus Peritonitis

Schmerztyp	Charakter	Beispiel
Kolik	wellenförmig, Patient unruhig, läuft umher	Gallen- oder Nierenkolik, mechanischer Ileus
Peritonitis	konstant, Patient liegt still (Schonhaltung), Abwehrspannung	Perforation, Appendizitis, Pankreatitis

Prüfungsmerksatz: „Patient mit Kolik läuft, Patient mit Peritonitis liegt."

6.5 Peritoneale Reizzeichen

Abwehrspannung (défense musculaire): unwillkürliche, reflektorische Anspannung der Bauchdeckenmuskulatur auf Palpation
Spontane Abwehrspannung: bretthartes Abdomen bereits ohne Berührung — schwerster Befund
Loslassschmerz
Klopfschmerz
Erschütterungsschmerz (z. B. beim Husten, Hüpfen)

Späte Peritonitiszeichen: Bei fortgeschrittener Peritonitis kann die Abwehrspannung nachlassen — dies ist kein Zeichen der Besserung, sondern Ausdruck der Erschöpfung der Muskulatur (paralytischer Ileus, Sepsis). Vorsicht — Fehlinterpretation!

7. Labordiagnostik

Bei jedem Patienten mit akutem Abdomen wird ein Basislaborprogramm abgenommen, das die wichtigsten Ursachen abdeckt:

Laborparameter	Fragestellung
Kleines Blutbild (BB)	Leukozytose (Entzündung), Anämie (Blutung)
Elektrolyte (Na, K, Ca, Cl)	Elektrolytstörung, Azidose
Nierenwerte (Kreatinin, Harnstoff)	Niereninsuffizienz, prärenales Nierenversagen
Leberwerte (Bilirubin, GOT, GPT, γ-GT, AP)	hepatobiliäre Ursachen
Pankreasenzyme (Amylase, Lipase)	Pankreatitis (Lipase > Amylase, spezifischer)
Laktat	Mesenterialischämie, Sepsis, Schock
Blutgasanalyse (BGA)	pH, Base Excess, Laktat, O₂/CO₂
Gerinnung (Quick/INR, PTT, TZ)	Blutungsneigung, OP-Vorbereitung
Blutzucker (BZ)	Hypo-/Hyperglykämie, diabetische Ketoazidose
CRP / Prokalzitonin	Inflammation, Sepsis
Kreatinkinase (CK)	Muskelschaden, Rhabdomyolyse — auch bei Statin-Patienten
Troponin	Myokardinfarkt (DD Oberbauchschmerz!)
β-HCG (Urin/Serum)	Schwangerschaft / Extrauteringravidität (Frauen)
Urinstatus	Harnwegsinfekt, Hämaturie (Stein), Ketone, Glukose

Prüfungsfrage „Welches Labor ordnen Sie an?": Die Antwort sollte strukturiert erfolgen — nicht einfach Parameter aufzählen, sondern nach Organsystemen geordnet (Blutbild, Elektrolyte, Niere, Leber, Pankreas, Gerinnung, BGA, Urin, ggf. Troponin, β-HCG).

CK bei Statin-Patienten: Patienten, die Statine einnehmen, können eine Statin-induzierte Myopathie mit Muskelschmerzen entwickeln. Bei akuten Abdominalschmerzen sollte daher die Kreatinkinase (CK) bestimmt werden, um eine Rhabdomyolyse mit konsekutivem Nierenversagen auszuschließen.

8. Bildgebende Diagnostik

8.1 Sonographie (Ultraschall)

Erste bildgebende Maßnahme bei akutem Abdomen
schnell verfügbar, bettseitig durchführbar, keine Strahlenbelastung
Nachweis von:
- freier Flüssigkeit (Aszites, Blutung)
- Gallenblasenerkrankungen (Cholezystitis, Steine, Wandverdickung)
- Aortenaneurysma (Screening)
- Ileus (dilatierte Darmschlingen, Pendelperistaltik)
- Pankreatitis (ödematöse Schwellung)
- Appendizitis (Target-Zeichen, Kokarde)

8.2 Röntgen-Abdomenübersicht (a.p. + Linksseitenlage)

freie Luft unter dem Zwerchfell = Perforation (Pneumoperitoneum)
Ileuszeichen: stehende Darmschlingen, Spiegelbildung, „Klaviertastenphänomen"
in Linksseitenlage (horizontale Strahlengang) zum Nachweis freier Luft besser geeignet

8.3 CT-Abdomen

Goldstandard bei vielen unklaren Fällen
hohe Sensitivität und Spezifität
Indikationen: unklares Abdomen, Tumorverdacht, Mesenterialischämie, komplizierte Divertikulitis, Pankreatitis-Komplikationen
Mit Kontrastmittel zur Gefäßdiagnostik (CT-Angiographie bei Verdacht auf Mesenterialischämie oder Aortenaneurysma)

8.4 Weitere Diagnostik

EKG: bei Oberbauchschmerzen zum Ausschluss eines Hinterwandinfarkts
Röntgen-Thorax: freie Luft subphrenisch, Pneumonie, Pleuraerguss
Magensonde (nasogastrale Sonde): nicht nur therapeutisch, sondern auch diagnostisch — bräunliches/aspiriertes Sekret gibt Hinweis auf Blutung im oberen GI-Trakt oder Ileus
Endoskopie (ÖGD, Koloskopie): bei Verdacht auf Blutung, Tumor, Ulkus, Ischämie
Angiographie: bei Mesenterialischämie, Aneurysma

Wichtige Reihenfolge der Diagnostik:

Anamnese + klinische Untersuchung (Trias!)
Basislabor (inkl. Troponin, β-HCG, Laktat)
EKG (immer bei Oberbauchschmerzen!)
Sonographie (schnell, bettseitig)
Röntgen-Abdomen (freie Luft? Ileus?)
CT-Abdomen (bei unklarer Diagnose)
Endoskopie / Angiographie (gezielt)

9. Therapeutische Sofortmaßnahmen

9.1 Erstmaßnahmen (parallel zur Diagnostik)

Sicherung der Vitalfunktionen (Atmung, Kreislauf)
Legen großlumiger peripherer Zugänge (mindestens 2)
Volumengabe (kristalloide Lösungen, z. B. Ringer-Azetat)
Monitoring: Blutdruck, Puls, SpO₂, EKG, Urinausscheidung
Sauerstoffgabe bei Bedarf
Schmerztherapie nach Klinikstandard (Cave: Schmerzbekämpfung darf Diagnostik nicht verschleiern — vor Diagnosestellung zurückhaltend)
Nahrungskarenz (nil per os)

9.2 Magensonde (nasogastrale Sonde)

wird in der Notfallsituation immer gelegt
Indikationen:
- Ileus — Entlastung des gestauten Magen-Darm-Trakts
- Erbrechen / Übelkeit
- Vor Operation
- Verdacht auf obere GI-Blutung — bräunliches Sekret = Hinweis
Reduziert Aspirationsgefahr bei bewusstseinsgetrübten Patienten

Prüfungstipp: In der Prüfung wird oft gefragt: „Was machen Sie als erstes bei einem Patienten mit akutem Abdomen?" Die Antwort sollte mehrere Maßnahmen parallel nennen: Zugänge, Volumen, Monitoring, Magensonde, Blasenkatheter, Nahrungskarenz, Schmerztherapie, Diagnostik.

9.3 Blasenkatheter

zur Bilanzierung der Urinausscheidung
bei Schock oder Sepsis obligat
Menge des Urins = Parameter für Nierenperfusion

9.4 Operative Therapie — Explorative Laparotomie

Bei gesicherter oder dringender Operationsindikation erfolgt eine operative Exploration:

Zugang der Wahl in der Notfallsituation: mediane Laparotomie
Die mediane Laparotomie kann nach kranial und kaudal erweitert werden
Sie erlaubt eine ausreichende Exploration der gesamten Bauchhöhle
Vorteile: schneller Zugang, maximale Übersicht, alle Organe erreichbar

Wichtig für die Prüfung: Die mediane Laparotomie ist der Standardnotfallzugang bei akutem Abdomen. Sie ist:

schnell durchführbar
beliebig erweiterbar (nach kaudal und kranial)
bietet Übersicht über alle vier Quadranten

Laparoskopische Eingriffe kommen bei stabilen Patienten und klar definierten Befunden in Frage (z. B. laparoskopische Appendektomie), sind aber nicht der Standard im Notfall.

9.5 Operationsindikationen (häufig)

Ursache	Operationsindikation
Perforation	sofortige Laparotomie mit Übernähung / Resektion
Appendizitis	Appendektomie (offen oder laparoskopisch)
Cholezystitis	Cholezystektomie (früh-elektiv oder notfallmäßig)
Mechanischer Ileus	Laparotomie/Laparoskopie mit Adhäsiolyse / Resektion
Mesenterialischämie	sofortige Revaskularisation / Resektion (Zeit = Prognose!)
Extrauteringravidität	Laparoskopie / Laparotomie, je nach Zustand
Aortenaneurysma (rupturiert)	sofortige offene Operation oder endovaskulär
Milzruptur	je nach Befund: Splenektomie oder Erhalt

Merksatz „Zeit = Prognose": Besonders bei Mesenterialischämie, Aortenaneurysma-Ruptur und Extrauteringravidität zählt jede Minute. Diagnostik und Therapie müssen parallel laufen, nicht nacheinander.

10. Prüfungsfragen und typische Prüfungssituationen

10.1 Häufige Prüfungsfragen

Frage: „Was versteht man unter einem akuten Abdomen?"

Antwort: Ein lebensbedrohlicher Notfall mit der Trias heftige Bauchschmerzen + Abwehrspannung + gestörter Allgemeinzustand, der eine sofortige notfallmäßige Abklärung und meist eine chirurgische Intervention erfordert.

Frage: „Welche fünf Ursachengruppen kennen Sie?"

Antwort: Entzündung, Perforation, Obstruktion (Ileus), vaskuläre Ursachen, Trauma/Blutung (inkl. Extrauteringravidität).

Frage: „Welche Differentialdiagnosen haben Sie bei Schmerzen im rechten Unterbauch?"

Antwort: Appendizitis, Morbus Crohn, Zäkumdivertikulitis, Extrauteringravidität, Ovarialzyste / Stieldrehung, Meckel-Divertikel, Ureterolithiasis.

Frage: „Welche extraabdominellen Ursachen müssen Sie ausschließen?"

Antwort: Myokardinfarkt (v. a. Hinterwand!), Pleuritis / Pneumonie, Ureterolithiasis, gynäkologische Ursachen (EUG, Ovarialtorsion), Stoffwechselentgleisungen (DKA, Porphyrie), neurologische Ursachen (Bandscheibenvorfall, Herpes zoster).

Frage: „Welches Basislabor ordnen Sie an?"

Antwort: BB, Elektrolyte, Nierenwerte, Leberwerte, Pankreasenzyme (Lipase, Amylase), Gerinnung, BGA, Laktat, CRP, Urinstatus, Troponin (bei Oberbauchschmerzen), β-HCG (bei Frauen), CK (bei Statinpatienten).

Frage: „Welche Bildgebung veranlassen Sie zuerst?"

Antwort: Sonographie (schnell, bettseitig, ohne Strahlung) — bei Verdacht auf Perforation zusätzlich Röntgen-Abdomen (Linksseitenlage!) zum Nachweis freier Luft. CT als Goldstandard bei unklarer Diagnose.

Frage: „Welche Sofortmaßnahmen ergreifen Sie?"

Antwort: Vitalfunktionen sichern, großlumige Zugänge, Volumengabe, Monitoring, Magensonde, Blasenkatheter, Nahrungskarenz, Schmerztherapie, parallele Diagnostik. Bei OP-Indikation: mediane Laparotomie.

Frage: „Welcher operative Zugang ist im Notfall Standard?"

Antwort: Mediane Laparotomie — sie ist schnell, erweiterbar (nach kranial/kaudal) und erlaubt die Exploration aller vier Quadranten.

10.2 Do's and Don'ts für die Prüfung

Do:

Trias immer nennen: Schmerz + Abwehrspannung + AZ-Verschlechterung
Fünf Ursachengruppen auswendig parat haben
Topographische Differentialdiagnose strukturiert nach Quadranten vortragen
Extraabdominale Ursachen aktiv ausschließen (v. a. Myokardinfarkt!)
EKG bei Oberbauchschmerzen immer erwähnen
β-HCG bei Frauen im gebärfähigen Alter immer anfordern
Basislabor strukturiert nach Organsystemen auflisten
Magensonde als Sofortmaßnahme erwähnen
Mediane Laparotomie als Notfallzugang kennen
„Zeit = Prognose" bei Ischämie / Aneurysma betonen
Unterscheidung viszeraler vs. somatischer Schmerz kennen
Peritoneale Reizzeichen (Abwehrspannung, Loslassschmerz, Klopfschmerz) aktiv untersuchen

Don't:

Trias unvollständig nennen (alle drei Komponenten erforderlich!)
EKG vergessen bei Oberbauchschmerzen — wichtige Fehlerquelle
β-HCG vergessen bei Frauen — kann Extrauteringravidität übersehen
Schmerzcharakter „Patient mit Kolik läuft, Patient mit Peritonitis liegt" nicht kennen
Schmerztherapie vor Diagnosestellung überdosieren
Bei spätem Peritonitisstadium die nachlassende Abwehrspannung als Besserung fehldeuten
Laparoskopie als Standard im Notfall nennen — korrekt ist die mediane Laparotomie
Statin-Patienten ohne CK-Abnahme lassen

11. Zusammenfassung — Kernaussagen

Definition: akutes Abdomen = vital bedrohlicher Notfall, der notfallmäßig abgeklärt werden muss
Trias: heftige Schmerzen + Abwehrspannung + gestörter Allgemeinzustand
5 Ursachengruppen: Entzündung, Perforation, Ileus, vaskulär, Trauma/Blutung
Topographie: rechter Oberbauch (Galle), rechter Unterbauch (Appendix), linker Oberbauch (Pankreas, Milz), linker Unterbauch (Sigma)
Extraabdominal: Myokardinfarkt (Hinterwand!), Pneumonie, Ureterolithiasis, EUG, Stoffwechsel
Schmerztyp: viszeral (dumpf, schlecht lokalisiert) vs. somatisch (scharf, gut lokalisiert, Peritoneum)
Übertragener Schmerz: Cholezystitis → re Schulter, Milzruptur → li Schulter (Kehr), Pankreatitis → Rücken
Peritonealzeichen: Abwehrspannung, Loslassschmerz, Klopfschmerz, Erschütterungsschmerz
Labor: BB, Elektrolyte, Niere, Leber, Pankreasenzyme, Laktat, Gerinnung, BGA, Urin, Troponin, β-HCG, CK
Bildgebung: Sonographie (1.), Röntgen-Abdomen (freie Luft?), CT (Goldstandard)
Soforttherapie: Zugänge, Volumen, Monitoring, Magensonde, Blasenkatheter, NPO, Schmerztherapie
Notfall-OP: mediane Laparotomie (schnell, erweiterbar, Übersicht)
Merksatz: „Zeit = Prognose" bei Ischämie und Aneurysma
Merksatz: „Patient mit Kolik läuft, Patient mit Peritonitis liegt"