Akutes Abdomen 2
1. Pathophysiologische Kaskade des akuten Abdomens
Wenn ein akutes Abdomen nicht rechtzeitig behandelt wird, kommt es zu einer charakteristischen lebensbedrohlichen Kaskade. Diese Kette pathophysiologischer Ereignisse muss in der Prüfung als Gesamtablauf verstanden und in der richtigen Reihenfolge wiedergegeben werden können.
1. Akutes Abdomen / Peritonitis
↓
2. Bakteriämie / Endotoxin-Freisetzung
↓
3. Freisetzung von Entzündungsmediatoren (Zytokine, TNF-α, IL-1, IL-6)
↓
4. Septischer Schock (Vasodilatation, Kapillarleck, Hypotonie)
↓
5. Multiorganversagen (MOF)
Die Antwort muss die gesamte Kaskade in der richtigen Reihenfolge zeigen: Peritonitis → Bakteriämie → Mediatorenfreisetzung → Septischer Schock → Multiorganversagen. Der Prüfer erwartet diese lückenlose Sequenz.
2. Sepsis und Multiorganversagen
2.1 Definition Sepsis
Sepsis ist eine lebensbedrohliche Organdysfunktion, die durch eine fehlregulierte Immunantwort des Körpers auf eine Infektion verursacht wird. Die traditionelle Definition (SIRS + Infektion) wurde durch die qSOFA-/SOFA-Kriterien abgelöst.
2.2 Multiorganversagen — welche Organe zuerst?
Das erste Organ, das bei einer Sepsis versagt, ist die Lunge. Es entwickelt sich das Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) — eine schwere Form der akuten Lungenschädigung mit Hypoxämie, die maschinelle Beatmung erforderlich machen kann.
Die Reihenfolge des Organversagens bei Sepsis:
| Reihenfolge | Organ / System | Zeichen |
|---|---|---|
| 1. | Lunge (ARDS) | Tachypnoe, Hypoxämie, bilaterale Infiltrate, Beatmungspflicht |
| 2. | Niere (akutes Nierenversagen) | Oligurie, Anurie, Kreatinin-Anstieg, metabolische Azidose |
| 3. | Herz-Kreislauf (Schock) | Hypotonie, Tachykardie, Katecholaminpflichtigkeit |
| 4. | Leber (Leberinsuffizienz) | Ikterus, erhöhte Transaminasen, Koagulopathie, metabolische Entgleisung |
| 5. | ZNS (Bewusstseinsstörung) | Verwirrtheit, Somnolenz, Koma |
| 6. | Gerinnung (DIC) | Thrombozytopenie, verlängerte PTT/ZT, Blutung, Verbrauchskoagulopathie |
Die Antwort lautet immer: Die Lunge (ARDS). Dies ist ein klassischer Prüfungsinhalt — die Lunge ist das empfindlichste Organ bei systemischer Inflammation.
2.3 Klinische Zeichen der Sepsis
- Fieber (> 38°C) oder Hypothermie (< 36°C)
- Tachykardie (> 90/min)
- Tachypnoe (> 20/min)
- Leukozytose oder Leukopenie
- Erhöhtes Laktat (> 2 mmol/l) — Zeichen der Gewebehypoxie
- Bewusstseinsstörungen (Verwirrtheit, Agitiertheit)
- Oligurie (< 0,5 ml/kg/h über 6 Stunden)
3. Schock — Definition und Typen
3.1 Definition
Schock ist ein lebensbedrohlicher Kreislaufzustand, bei dem die Sauerstoffversorgung der Gewebe nicht ausreicht, um den metabolischen Bedarf zu decken. Es resultiert eine zelluläre Hypoxie mit Multiorganversagen.
3.2 Schocktypen im Überblick
| Schocktyp | Ursache | Leitsymptome | Beispiel |
|---|---|---|---|
| Hypovolämischer Schock | Volumenverlust (Blutung, Flüssigkeit) | Tachykardie, Hypotonie, kalte Extremitäten, Oligurie, Unruhe | Milzruptur, GI-Blutung, Verbrennung |
| Kardiogener Schock | Herzversagen (Pumpe funktioniert nicht) | Hypotonie, Lungenödem, Bradykardie, gestaute Halsvenen | Myokardinfarkt, Lungenembolie, Herzbeuteltamponade |
| Septischer Schock | Schwere Infektion mit Vasodilatation | Fieber, warme Extremitäten (früh), Hypotonie, Hyperlaktatämie | Peritonitis, Pneumonie, Urosepsis |
| Anaphylaktischer Schock | Typ-I-Allergie, Histaminfreisetzung | Urtikaria, Bronchospasmus, Larynxödem, Hypotonie, Tachykardie | Medikamentenallergie, Insektengift, Nahrungsmittel |
| Neurogener Schock | Rückenmarksverletzung, Spinalanästhesie | Bradykardie, Hypotonie, warme Extremitäten | Polytrauma, Querschnittslähmung |
Ein septischer Schock liegt vor bei:
- Sepsis mit persistierender Hypotonie trotz adäquater Volumentherapie
- Erfordert Vasopressoren zur Aufrechterhaltung des mittleren arteriellen Drucks (MAD ≥ 65 mmHg)
- Laktat > 2 mmol/l trotz Volumenrestitution
In der Prüfung: Bei jedem Patienten mit akutem Abdomen und Hypotonie an septischen Schock denken — Volumentherapie und Antibiotika sofort einleiten!
Der anaphylaktische Schock erfordert sofortige Adrenalin-Gabe (i.m., 0,3–0,5 mg, ggf. Wiederholung alle 5–15 Min.). Weitere Maßnahmen: Antihistaminika, Kortikosteroide, Volumengabe, Bronchodilatation, Sauerstoffgabe.
Der anaphylaktische Schock hat vier Stadien nach Clauss-Klassifikation, die das Ausmaß der Reaktion beschreiben.
4. Blutkulturen — Abnahme und Bedeutung
Blutkulturen sind ein zentraler Baustein der Sepsis-Diagnostik. Sie dienen dem Erregernachweis und ermöglichen eine gezielte Antibiotikatherapie.
4.1 Wann Blutkulturen abnehmen?
- Bei jedem Verdacht auf Sepsis oder Bakteriämie
- Bei Fieber unklarer Genese
- Vor Beginn der Antibiotikatherapie — antibiotic stewardship
- Bei akutem Abdomen mit Schockzeichen
4.2 Technik der Blutkulturabnahme
Blutkulturen werden aus mindestens zwei verschiedenen Punktionsstellen abgenommen — typischerweise aus der rechten und der linken Armvene.
Die Bedeutung dieser Technik:
- Sind in beiden Blutkulturflaschen Bakterien nachweisbar → echte Bakteriämie / Sepsis
- Ist nur eine Flasche positiv (rechts oder links) → Verdacht auf Kontamination bei der Abnahme — Befund muss kritisch interpretiert werden
4.3 Praktische Durchführung
- Strenge Asepsis (Desinfektion der Haut, Handschuhe)
- Mindestens 10 ml Blut pro Flasche (aerob + anaerob)
- Mindestens 2–3 Blutkulturpaare pro Episode (je nach Krankenhausprotokoll)
- Volumen: aus Arm rechts (aerob + anaerob) + Arm links (aerob + anaerob) = 2 Paare pro Entnahmezeitpunkt
- Blutkulturen werden im Brutschrank inkubiert und bei positivem Signal subkultiviert und identifiziert
5. Peritonitis — Zeichen und klinisches Bild
5.1 Klinische Zeichen der Peritonitis
- Bretthartes Abdomen (holzarartige Bauchdeckenspannung)
- Spontane Abwehrspannung — bereits ohne Palpation tastbar
- Starke Schmerzen — Patient liegt still in Schonhaltung
- Facies hippocratica (siehe unten)
- Fieber oder auch Hypothermie (bei schwerkranken Patienten)
- Übelkeit und Erbrechen
- Stille Infektion: bei schwerstkranken Patienten kann Fieber fehlen — kein Ausschlusskriterium!
5.2 Facies hippocratica
Die Facies hippocratica ist ein klassischer Todeszeichen-Komplex, der bei schwerster Peritonitis und Multiorganversagen auftritt. Der Patient sieht aus wie ein Sterbender:
- Spitze Nase (Nase wirkt geschärft und verjüngt)
- Sunken eyes (tiefliegende, eingefallene Augen)
- Greyish-bluish complexion (fahle, bläuliche Gesichtsfarbe)
- Kaltschweißige Stirn
- Ausdruck der Hoffnungslosigkeit / Resignation
Dieser Befund ist ein altes, aber gültiges klinisches Zeichen für eine fortgeschrittene, lebensbedrohliche Peritonitis und wird in der Prüfung gerne abgefragt.
5.3 Spontane bakterielle Peritonitis (SBP)
Die spontane bakterielle Peritonitis (SBP) ist eine wichtige Komplikation bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites. Sie entsteht ohne erkennbare intraabdominelle Ursache durch bakterielle Translokation aus dem Darm.
- Diagnosekriterium: Aszites-Punktion mit > 250 neutrophile Granulozyten/µl
- Symptome: Fieber, Abdominalschmerzen, Verwirrtheit, Kreislaufdepression
- Therapie: Empirische Antibiotikatherapie (z. B. Cephalosporine der 3. Generation)
- Prophylaxe: Norfloxacin oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol bei Hochrisikopatienten
Die SBP wird besonders bei Patienten mit bekannter Leberzirrhose und Aszites relevant. In der Prüfung: Bei einem zirrhotischen Patienten mit Fieber und Bauchschmerzen immer an eine SBP denken und eine Aszitespunktion mit Granulozytenzählung veranlassen.
6. Schmerztherapie beim akuten Abdomen
6.1 Grundsätze
- Nahrungskarenz (NPO) — kein Essen und Trinken
- Intravenöse Flüssigkeitszufuhr — Volumenersatz (Ringer-Azetat, Vollelektrolytlösung)
- Schmerztherapie soll den Patienten nicht sedieren oder die klinische Untersuchung verfälschen
- Analgesie nach klinischer Untersuchung und Vor Diagnosestellung zurückhaltend dosieren
6.2 Geeignete Analgetika
| Wirkstoff | Applikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Metamizol (Novaminsulfon) | IV | Mittel der Wahl bei akutem Abdomen — gute Wirkung, keinmaskierender Effekt |
| Tramadol | IV | Zusatzanalgetikum, auch bei Koliken |
| Paracetamol | IV | Leichte Schmerzen, fiebersenkend |
6.3 Kontraindizierte Analgetika
Morphin und andere starke Opiate sind beim akuten Abdomen kontraindiziert, weil sie:
- die Peristaltik hemmen und einen Ileus verschleiern können
- den Papillenspasmus verstärken können (Gallenkoliken!)
- die klinische Beurteilung (Abwehrspannung, Schmerzcharakter) verfälschen
Metamizol ist das Mittel der Wahl. Kein Morphin vor Diagnosestellung!
7. Antibiotikatherapie beim akuten Abdomen
7.1 Grundprinzipien
- Bei Peritonitis und Sepsis ist die Antibiotikatherapie lebensrettend
- Empirische Therapie (vor Erregernachweis) muss breit wirksam sein
- Anpassung nach Antibiogramm (deeskalieren, wenn möglich)
- Beachtung der lokalen Resistenzlage
7.2 Wichtige Erreger und Resistenzformen
| Erreger / Resistenz | Bedeutung | Therapiealternative |
|---|---|---|
| MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) | Problemkeim in Krankenhäusern, keine Standard-Antibiotika wirksam | Vancomycin, Linezolid, Daptomycin |
| ESBL (Extended-Spectrum-Betalaktamasen) | Resistenz bei E. coli, Klebsiella — übliche Cephalosporine unwirksam | Carbapeneme (Meropenem), ggf. Piperacillin-Tazobactam |
| Anaerobier (Bacteroides, Clostridium) | Bei Perforation, intraabdomineller Infektion | Metronidazol, Carbapeneme, Piperacillin-Tazobactam |
| Gramnegative Darmbakterien | Enterobakterien, E. coli | Cephalosporine 3. Gen., Fluorchinolone, Carbapeneme |
Bei der Peritonitis muss die Antibiotikatherapie Anaerobier (Metronidazol) und Gramnegative Erreger (Cephalosporine) abdecken. Bei nosokomialen Infektionen an MRSA und ESBL-bildende Keime denken.
7.3 Häufige empirische Schemata bei Peritonitis
- Cephalosporine 3. Generation (z. B. Ceftriaxon) + Metronidazol
- Piperacillin-Tazobactam (breit, inkl. Anaerobier und Pseudomonas)
- Carbapeneme (Meropenem) bei ESBL-Risiko oder schwerer Sepsis
- Vancomycin bei MRSA-Nachweis oder -Verdacht
8. Akute Pankreatitis — Komplikationen
Die akute Pankreatitis ist eine der wichtigsten Ursachen des akuten Abdomens mit hohem Komplikationsrisiko:
8.1 Lokale Komplikationen
- Pankreasnekrose (steril oder infiziert)
- Infizierte Nekrose — lebensbedrohlich, hohe Mortalität
- Pankreasabszess — abgekapselte Eiteransammlung
- Pseudocysten — Flüssigkeitsansammlungen, die sich semanas after abkapseln
8.2 Systemische Komplikationen
- ARDS (Lungenversagen) — häufigste Todesursache
- Akutes Nierenversagen
- Schock
- Gerinnungsstörungen / DIC
- Sepsis durch bakterielle Besiedlung der Nekrose
Die infizierte Pankreasnekrose ist eine der gefährlichsten Komplikationen der akuten Pankreatitis. Sie erfordert:
- CT-gestützte Diagnostik (lufthaltige Areale = Gas = Infektion)
- Aggressive Antibiotikatherapie
- Step-up approach: perkutane Drainage → endoskopische Drainage → Vakuumtherapie → ggf. chirurgische Nekrosektomie
8.3 Therapieprinzipien
- Früh沉浸ende therapeutische Endoskopie (ERCP) bei gallengängiger Pankreatitis (Choledocholithiasis)
- Intensivmedizinische Überwachung
- Volumentherapie (aggressiv, Ringer-Laktat bevorzugt)
- Antibiotika nur bei nachgewiesener oder hochgradig wahrscheinlicher Infektion (nicht prophylaktisch)
- Analgesie (Metamizol, ggf. Periduralanästhesie bei schweren Fällen)
- Enterale Ernährung so früh wie möglich (schützt die Darmschleimhaut)
9. Vakuumtherapie (VAC-Therapie)
9.1 Definition und Indikation
Die Vakuum-assistierte Verschluss-Therapie (VAC-Therapie) ist ein modernes Verfahren zur Behandlung von komplexen Wundverhältnissen im Abdominalbereich.
Indikationen beim akuten Abdomen:
- Offenes Abdomen (Damage-Control-Laparotomie, nicht primärer Bauchdeckenverschluss)
- Infizierte Wundverhältnisse (z. B. nach Nekrosektomie bei Pankreatitis)
- Postoperative Wundheilungsstörungen
- Abdomen-Therapie bei chronischem Kompartmentsyndrom des Abdomens (Abdominal Compartment Syndrome)
9.2 Wirkmechanismus
- Unterdruck (-75 bis -125 mmHg) wird durch eine saugende Schaumstoff-/Silikongaze-Kompresse auf die Wunde übertragen
- Entfernung von Wundsekret und Exsudat
- Förderung der Granulation und Wundheilung
- Reduktion der Keimzahl durch kontinuierliche Drainage
- Schutz der Darmschleimhaut und Verhinderung von Fistelbildung
Die Vakuumtherapie wird in der Chirurgie-Intensivmedizin häufig bei offenem Abdomen und infizierter Pankreasnekrose eingesetzt. Der Prüfer kann fragen: „Was ist die Indikation für eine VAC-Therapie beim akuten Abdomen?" — Antwort: Offenes Abdomen, Infektion, Wundheilungsstörung, Abdominales Kompartmentsyndrom.
10. Prüfungsfragen und typische Prüfungssituationen
10.1 Häufige Prüfungsfragen
Frage: „Was passiert pathophysiologisch, wenn ein akutes Abdomen nicht behandelt wird?"
Antwort: Peritonitis → Bakteriämie → Mediatorenfreisetzung → Septischer Schock → Multiorganversagen.
Frage: „Welches Organ versagt bei Sepsis zuerst?"
Antwort: Die Lunge (ARDS) — gefolgt von Niere, Herz, Leber, ZNS und Gerinnung.
Frage: „Warum entnehmen Sie Blutkulturen aus beiden Armen?"
Antwort: Um Kontamination von echter Bakteriämie zu unterscheiden. Positiv in beiden = echte Infektion; positiv in nur einer = Kontamination wahrscheinlich.
Frage: „Was ist die Facies hippocratica?"
Antwort: Das Gesicht des Sterbenden bei schwerer Peritonitis: spitze Nase, tiefliegende Augen, fahle/bläuliche Hautfarbe, kalter Schweiß — ein klassisches Zeichen für fortgeschrittene, lebensbedrohliche Peritonitis.
Frage: „Welche Schmerztherapie geben Sie beim akuten Abdomen?"
Antwort: Metamizol (Novaminsulfon) IV — kein Morphin vor Diagnosestellung (verfälscht Befunde, hemmt Peristaltik).
Frage: „Welche Antibiotika geben Sie bei Peritonitis?"
Antwort: Empirisch: Cephalosporine 3. Gen. (Ceftriaxon) + Metronidazol oder Piperacillin-Tazobactam. Bei MRSA-Verdacht: Vancomycin. Bei ESBL: Carbapeneme.
Frage: „Was ist die spontane bakterielle Peritonitis (SBP)?"
Antwort: Sepsis durch bakterielle Translokation bei zirrhotischen Patienten mit Aszites. Diagnose: > 250 neutrophile Granulozyten/µl im Aszites.
Frage: „Was ist die VAC-Therapie?"
Antwort: Vakuum-assistierte Wundverschlusstherapie — Unterdruckbehandlung bei offenem Abdomen, infizierten Wunden und Abdominalkompartmentsyndrom.
Frage: „Was sind die Komplikationen der akuten Pankreatitis?"
Antwort: Lokal: Pankreasnekrose (steril/infiziert), Abszess, Pseudocyste. Systemisch: ARDS, akutes Nierenversagen, Schock, DIC, Sepsis. Infizierte Nekrose = Notfall.
Frage: „Was ist das Abdominale Kompartmentsyndrom?"
Antwort: Erhöhter intraabdomineller Druck (> 20 mmHg) mit Organfunktionsstörung — Therapie: offenes Abdomen, Vakuumtherapie, ggf. laparostoma.
10.2 Do's and Don'ts für die Prüfung
- Die gesamte Kaskade des unbehandelten akuten Abdomens in der richtigen Reihenfolge vortragen können
- Die Lunge als erstes Organ beim Multiorganversagen kennen
- Blutkulturen aus beiden Armen — Grund für die Technik kennen
- Facies hippocratica als Zeichen der schweren Peritonitis kennen
- Metamizol als Analgetikum der Wahl kennen — kein Morphin vor Diagnosestellung
- Die lokale Resistenzlage (MRSA, ESBL) in der Antibiotikatherapie berücksichtigen
- Die infizierte Pankreasnekrose als Notfall behandeln
- VAC-Therapie als Methode beim offenen Abdomen kennen
- Bei zirrhotischen Patienten an SBP denken
- Die Kaskade unvollständig oder in falscher Reihenfolge wiedergeben
- Ein anderes Organ als die Lunge als erstes betroffenes Organ nennen
- Blutkulturen aus nur einer Stelle abnehmen — sinnlos für die Unterscheidung Kontamination vs. echte Bakteriämie
- Morphin vor Diagnosestellung geben
- Antibiotika ohne Blutkulturen geben (vorher abnehmen!)
- Die Facies hippocratica nicht kennen — Prüfer fragt sie gerne
- SBP bei Zirrhotikern übersehen
11. Zusammenfassung — Kernaussagen
- Kaskade: Akutes Abdomen → Peritonitis → Bakteriämie → Mediatorenfreisetzung → Septischer Schock → Multiorganversagen
- Erstes Organ beim MOF: Lunge (ARDS)
- Blutkulturen: Aus beiden Armen — um Kontamination vs. echte Bakteriämie zu unterscheiden
- Facies hippocratica: Zeichen der schwersten Peritonitis — spitze Nase, tiefliegende Augen, fahle Haut
- SBP: Bei Zirrhotikern mit Aszites — Diagnose: > 250 Granulozyten/µl im Aszites
- Analgesie: Metamizol — kein Morphin vor Diagnosestellung
- Antibiotika: Empirisch breit (Cephalosporine + Metronidazol), an MRSA/ESBL denken
- Pankreatitis-Komplikationen: Infizierte Nekrose = Notfall, ARDS = häufigste Todesursache
- VAC-Therapie: Beim offenen Abdomen und Abdominalkompartmentsyndrom
- Merksatz: „Metamizol ja, Morphin nein vor Diagnosestellung"